第十一章 上呼吸道疾病病人的护理.docx

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第十一章上呼吸道疾病病人的护理

第十一章上呼吸道疾病病人的护理

第一节鼻部疾病病人的护理

复习旧知识：

鼻的应用解剖生理（补充知识）

鼻由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。

一、外鼻

二、鼻腔

（一）鼻前庭

（二）固有鼻腔

1.内壁：

即鼻中隔

利特尔区:

鼻中隔前下部，由动脉密切吻合形成毛细血管网，是鼻易出血区，青少年多见。

2．外壁：

附着有上、中、下三个鼻甲，构成上、中、下三个鼻道

三、鼻窦，共四对。

按其解剖部位及窦口所在位置，将鼻窦分为前、后两组:

额窦

前组鼻窦上颌窦中鼻道

鼻窦前组筛窦

后组鼻窦后组筛窦上鼻道嗅裂

蝶窦蝶筛隐窝或嗅沟

四、鼻及鼻窦的生理：

鼻腔主要有呼吸、嗅觉、共鸣及反射机能。

一、慢性鼻炎

慢性鼻炎是常见的持续4周以上或炎症反复发作的鼻粘膜及粘膜下的慢性炎症，常无明确的致病微生物感染。

依其病理和功能紊乱程度，可分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，后者多由前者发展而来，常有过渡型存在。

【病因】  

1．全身因素

（1）贫血、结核、糖尿病、风湿病以及慢性心肝肾疾病等

（2）营养不良，维生素A、C缺乏，烟酒过度等

（3）内分泌失调，如甲状腺功能低下、月经前期和妊娠期

2．局部因素

（1）急性鼻炎的反复发作或治疗不彻底，演变为慢性鼻炎。

（2）鼻腔或鼻窦慢性炎症，可使鼻粘膜长期受到脓性分泌物的刺激。

（3）鼻中隔偏曲：

鼻腔狭窄妨碍鼻腔通气引流，以致易反复发生炎症。

（4）长期滴用血管收缩剂，使粘膜舒缩功能障碍，血管扩张，粘膜肿胀。

3．职业及环境因素  

（1）长期接触各种粉尘，如煤、岩石、水泥、面粉、石灰等。

（2）各种化学物质及刺激性气体（如二氧化硫、甲醛及酒精等）

（3）环境温度和湿度的急剧变化也可导致本病。

 【护理评估】  

【护理诊断】  

1.舒适的改变：

鼻塞

2.感知的改变：

嗅觉减退

3.潜在并发症：

鼻窦炎、中耳炎

【护理措施】  

一、慢性单纯性鼻炎：

治疗原则为恢复鼻腔通气功能，排除分泌物，根除病因。

消除致病因素是关键，加强身体锻炼，提高机体免疫力。

1．减充血剂：

1%麻黄素或呋喃西林麻黄素液滴鼻，每日3次。

长期使用血管收缩剂可引起药物性鼻炎，应予注意。

2．封闭疗法：

0.25-0.5%普鲁卡因作鼻丘封闭或下鼻甲粘膜下封闭，每次1-1.5ml，隔日1次，或每周2次，5次为一疗程。

3．改善局部血循环：

针刺迎香和鼻通穴。

超短波或红外线理疗。

4．硬化剂粘膜下注射：

对鼻塞较重者。

用50%葡萄糖，80%甘油，5%鱼肝油酸钠或5%石炭酸甘油等。

双下鼻甲每侧1～1.5ml，1次/周，2～3次即可。

5．中药：

鼻炎康、千柏鼻炎片、霍胆丸等口服。

二、慢性肥厚性鼻炎：

治疗原则消炎消肿，通气引流和尽量维护鼻粘膜的生理功能，同时要注意对病因的处理。

1.血管收缩剂滴鼻液限于轻型病例。

2.下鼻甲粘膜下硬化剂注射  适用于早期肥厚性鼻炎。

3.下鼻甲激光或微波术、冷冻、电凝手术。

4.手术治疗  对于药物及其他治疗无效者，应行手术治疗。

（1）下鼻甲粘膜下组织切除术；

（2）下鼻甲部分切除术：

下鼻甲部分切除术是在局麻下以下鼻甲剪或吸切器切除鼻甲肥大的部分。

切除部分一般不要超过下鼻甲的1/3，如切除过多有可能发生继发性萎缩性鼻炎。

5.对全身慢性疾病或邻近病灶如鼻中隔偏曲或鼻窦炎等，亦给予适当治疗。

【思考题】

1.慢性鼻炎主要分为哪两种？

病变部位？

2.两种慢性鼻炎鉴别要点？

3.慢性鼻炎治疗原则？

4.慢性鼻炎的局部治疗？

二、鼻窦炎病人的护理

急性化脓性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。

主要是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。

【病因】

 1．全身因素  过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏引起全身抵抗力降低及生活与工作环境不卫生等。

2．局部因素

（1）鼻腔疾病：

如急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。

上述疾病均因阻塞鼻道或窦口，阻碍了鼻窦的引流和通气。

（2）邻近器官的感染病灶：

如扁桃体炎、腺样体炎等。

（3）直接感染：

如鼻窦外伤骨折、异物穿入鼻窦、游泳、跳水不当。

（4）鼻腔填塞物留置时间过久。

（5）鼻窦气压骤变，引起非阻塞性航空性鼻窦炎。

【致病菌】  多见化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。

【护理评估】

 1．全身症状  因常继发于上感或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。

2．局部症状

（1）鼻塞：

多为患侧持续性鼻塞，亦可双侧持续性鼻塞。

（2）多脓涕：

大量脓性或粘脓性鼻涕，难以擤尽，可带有少许血液。

 脓涕可后流至咽部和喉部，刺激局部粘膜引起发痒、

恶心、咳嗽和咳痰。

 （3）头痛或局部疼痛：

为常见症状。

 但各窦引起的疼痛各有特点：

1）急性上颌窦炎：

眶上额部痛，可能伴有同侧颌面部痛或上列磨牙痛。

晨起轻，午后重。

2）急性筛窦炎：

一般头痛较轻，内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部。

前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似

后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似。

3）急性额窦炎：

前额部痛具有周期性，即晨起即感头痛，且逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又重复发作。

4）急性蝶窦炎：

颅底或眼球深处钝痛，枕部痛，可放射至头顶和耳后。

早晨轻，午后重。

【检查】  

1．红肿和压痛  上颌窦炎表现为颌面、下睑红肿和压痛；

额窦炎为额部红肿及眶内上角压痛和额窦前壁叩痛；

筛窦炎在鼻根和内眦处红肿和压痛。

2．充血、肿胀尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。

3．脓性鼻涕鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。

4．鼻窦影像学检查 

5．上颌窦穿刺冲洗  须在患者无发热和在抗生素控制下施行。

【治疗】治疗原则1.根除病因；2.解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；

3.控制感染和预防并发症。

1．全身治疗  需使用有效足量的抗生素。

疗程要足够长，至少2周。

如头孢唑啉、头孢克洛，阿齐霉素，阿莫西林。

牙源性上颌窦炎要加用抗厌氧菌感染，同时治疗牙病。

2．局部治疗  改善鼻窦引流，鼻内用血管收缩剂和糖皮质激素。

3.促进纤毛活动吉诺通胶囊300mg，tid

4.中成药鼻渊舒口服液具有清热解毒，通窍排脓的作用。

5．体位引流  目的是促进鼻窦内脓液的引流。

6．物理治疗  局部热敷、短波透热或红外线照射等。

7．上颌窦穿刺冲洗  此方法既有助于诊断，也可用于治疗。

但应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。

【预防】  增强体质，改善生活和工作环境。

谨防感冒和其他急性传染病。

积极治疗贫血和糖尿病。

及时合理地治疗急性鼻炎以及鼻腔、鼻窦、咽部和牙的各种慢性炎性疾病，保持鼻窦的通气和引流。

【护理评估】

1.健康史：

上感

2.身体状况及辅助检查

3.心理-社会状况：

烦躁、焦虑

【护理诊断】

1.疼痛：

鼻痛

2.体温过高：

感染

3.感知改变：

嗅觉减退

4.焦虑、担心

【护理措施】

1.使用滴鼻药

2.休息

3.口腔护理

4.鼻窦穿刺护理

5.健康指导

【思考题】

1.急性化脓性鼻窦炎的主要局部症状

2.牙源性上颌窦炎的特点

3.各鼻窦急性炎症头痛的原因及特点

慢性化脓性鼻窦炎多因急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，可单侧发病或单窦发病，但双侧发病或多窦发病极常见。

【病因】  病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎者相似。

此外，特应性体质与本病关系甚为密切。

本病亦可慢性起病（如牙源性上颌窦炎）。

【护理评估】

 1．全身症状  轻重不等，有时则无。

较常见为精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。

2．局部症状

（1）多脓涕：

为主要症状。

粘脓性或脓性。

前组鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔擤出；

后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部。

牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。

（2）鼻塞：

为主要症状。

是因鼻粘膜肿胀、鼻甲粘膜息肉样变、息肉形成或鼻内分泌物较多所致。

（3）头痛：

不一定具有此症状。

一般表现为钝痛和闷痛。

乃因细菌毒素吸收所致的脓毒性头痛，或因窦口阻塞、窦内空气被吸收而引起的真空性头痛。

（4）嗅觉减退或消失：

乃因鼻粘膜肿胀、肥厚或嗅器变性所致，多属暂时性，少数为永久性。

（5）视觉障碍：

是本病引起的眶并发症。

主要表现为视力减退或失明。

【检查】

 1．详细了解病史  多脓涕、鼻塞、既往有急性鼻窦炎发作史、鼻源性头痛为本病之重要病史和症状。

2．鼻腔检查  前鼻镜检查可能见到如下病变：

①鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚

②息肉中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、粘膜水肿或有息肉。

③脓涕前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道。

后组鼻窦炎者脓液位于嗅裂，或

下流积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。

3．影像学检查  CT

4．上颌窦穿刺冲洗

【治疗】

1．鼻腔局部用血管收缩剂和糖皮质激素，改善鼻腔通气和引流。

2．上颌窦穿刺冲洗  每周1～2次。

必要者可经穿刺针导入硅胶管置于窦

内，以便每日冲洗和灌入抗炎溶液。

3．鼻窦置换法  置换法用负压吸引法使药液进入鼻窦。

应用于额窦炎、筛

窦炎和蝶窦炎，最宜用于慢性化脓性全鼻窦炎者。

4．鼻腔手术  如中鼻甲、下鼻甲部分切除术和鼻中隔偏曲矫正术等。

5．鼻窦手术  鼻窦手术应在正规的保守治疗无效后方可采用。

鼻窦手术大致可分为两种方式：

（1）传统的鼻窦手术：

如上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术等。

（2）鼻内镜鼻窦手术：

鼻内镜鼻窦手术（ESS）是七十年代中期在传统的鼻窦手术方式的基础上建立的新的鼻窦炎外科治疗方式。

鼻内镜鼻窦手术的建立主要是基于以下两点：

 1．重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能。

2．恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能

【护理评估】

1.健康史：

上感

2.身体状况及辅助检查

3.心理-社会状况：

烦躁、焦虑

【护理诊断】

1.疼痛：

耳痛

2.体温过高：

感染

3.感知改变：

耳聋

4.焦虑：

担心

【护理措施】

1.指导病人正确擤鼻方法

2.鼻部术前护理

1）心理护理

2）剪鼻毛、漱口、禁食

3）辅检正常

3.鼻部术后护理

1）体位和饮食：

全麻术后6小时、局麻2小时进凉流质。

2）观察鼻腔出血情况

3）避免用力打喷嚏

4）填塞纱条的护理：

石蜡油滴鼻

5）口腔护理

6）观察并发症：

头痛、呕吐、分泌物、体温

4.健康指导

【思考题】

1.慢性鼻窦炎的主要原因？

2.前、后组鼻窦炎的脓液各自引流部位？

3.急慢性鼻炎和鼻窦炎常用哪种滴鼻剂？

4.上颌窦穿刺冲洗术有何作用？

5.慢性化脓性鼻窦炎常用哪种无创治疗法？

【课后记】

三、鼻出血病人的护理

鼻出血是鼻科最常见的临床表现之一。

有以下几个特点：

1.多由鼻腔、鼻窦疾病引起，少数由全身疾病引起；

2.多为单侧出血，少数为双侧；

3.多数为间歇性少量出血，少数呈持续性大量出血；

4.多数为鼻腔易出血区的出血，少数为后鼻孔的吴氏鼻-鼻咽静脉丛。

【病因】  大致可分为局部和全身病因两类。

1．局部病因

（1）外伤或医源性损伤：

（2）炎症：

各种鼻腔和鼻窦的非特异性或特异性感染均可因粘膜病变。

  （3）鼻中隔病变：

鼻中隔偏曲，鼻中隔糜烂、溃疡或穿孔是常见原因。

  （4）肿瘤：

鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂出血经鼻流出。

 2．全身病因  凡可引起动脉压