药品零售企业变更申请材料样本.docx

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药品零售企业变更申请材料样本

XXX药店

《药品经营许可证》变更

申

请

资

料

联系人：

李XX

联系电话：

137XXXXXXXX

申请日期：

****年**月**日

[注:

申请材料应完整、清晰，有签字或盖章，并使用A4纸打

印一式三份，按照申请材料审查单顺序依次摆放。

]

参考式样1

关于XXXX药店

变更《药品经营许可证》的申请

钦州市食品药品监督管理局:

本店位于钦州市**县（区）**镇**街**号自宅（**出租铺面），由于******的需要，现决定变更****，（附对变更事项的说明）。

取得变更许可后，本人一定守法经营，配合食品药品监督管理部门做好监督管理工作,确保人民群众用药安全有效。

特此申请,恳请批准！

申请人（签字）:

联系电话:

****年**月***日

参考式样2

受理编号：

药品经营企业（零售、零售连锁）

事项变更申请表

企业名称：

******药店

申请人：

***

填报日期：

****年**月**日

受理部门：

受理日期：

年月日

药品经营企业（零售、零售连锁）事项变更申请表

项目原核准登记事项申请变更登记事项

企业名称

企业地址、面积

仓库地址、面积

法定代表人

企业负责人

质量负责人

质量机构负责人□

处方审核员□

经济性质

经营方式

经营范围

隶属单位

谨此确认以上所填内容不含虚假成分。

法定代表人签字：

年月日

注：

1、填完原登记事项的栏目，申请变更登记事项未变更的不填。

2、企业地址填写市（县）、街道名称、门牌号。

药品经营企业（零售、零售连锁）事项变更

提交文件、证件目录

序号文件、证件名称有关说明页数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。

申请人签字：

年月日

联系电话：

注：

在“有关说明”栏应注明提交的文件、证件地原件还是复印件

变更事项相关证明材料

参考式样3

新地址周边环境及卫生情况说明

******

药店，位于

*****

市

（

县

）******

镇

*******

路

（

街）******

号（

或*******

出租铺面

），营业面积约为

****平方

米；该地址原为

****，周边是（超市、装修公司、

****），30

米范围内没有污染源。

特此说明！

******

****

药店（公章）

负责人签字：

年**月**日

参考式样4

个人简历

姓名

出生年月

联系方式

教育状况（最高学历）

工

作

简

历

黄××性别男身份证号123456789012345678

×年×月民族汉户籍所在地广西南宁市

联系地址南宁市××路××号

住宅电话

（0771）1234567

手

机

12345678901

专

学

历

毕业时间学制

毕业学校

业

××大学

××

大专

×年×月

3年

工作时间段

工作单位

所在部门

职

务

1987年9月

××医院

制剂室

化验员

-1997年7月

1997年8月

××医院

制剂室

主任

-2001年12

月

2002年1

月

××医药有限公司

质量管理部

部长

-2004年10

月

2004年11月

××医药有限公司

总经理室

总经理

至今

本人声明，以上所填内容不含虚假成分，并愿承担相关法律责任。

本人签字：

年月日

《药品经营许可证》正副本原件

《药品经营质量管理规范认证证书》原件

XXXX药店

申请材料真实性的自我保证声明

本企业申请变更，特申报下列材料：

1.变更事项申请报告；

2.《药品经营许可证》变更事项申请表；

3.*********（变更事项相关材料，根据实际情况填写）

4.《药品经营许可证》正副本原件，《药品经营质量管理规范认证证书》

原件和复印件。

上述申报材料的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人签字：

企业负责人签字：

质量负责人签字：

（公章）

年月日

附件：

法定代表人（负责人）授权委托书式样

授权委托书

（行政许可事项）

委托人：

工作单位：

职务：

联系电话：

被委托人：

身份证号码：

工作单位：

职务：

联系电话：

手机：

兹委托__________在___________食品药品监督管理局________________办理

_________________________________________________事宜。

授权范围：

□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收________________________________批件的权利。

□5、其他权利___________________________。

委托期限自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日。

（单位公章）

委托人：

被委托人：

年月日年月日

注：

1.已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

2.附被委托人身份证复印件