第二课 外科手术学基础.docx

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第二课外科手术学基础

第六章常用的外科基础手术

第一节表浅组织肿块手术

一．体表溃疡活检术

适应症

对体表慢性溃疡及边缘隆起外翻、质地坚硬的肉芽性溃疡宜作局部活组织检查，以确定病变性质。

手术步骤

（一）于病变边缘的正常皮肤作局部浸润麻醉（图6－1）。

图6－1溃疡活检术

（二）分别于12、3、6和9四点切取病变与正常交界处组织，大小1.0cmx1.0cm。

（三）创内压迫5～10分钟止血，如仍有渗出可用明胶海绵、止血粉等，纱布加压包扎止血。

如有活动性出血应予以结扎止血。

注意事项

（一）活检部位除上述四点外，对质硬增殖隆起处应另做包括基底部组织的楔形切除，并一同送病理检查以增加阳性率。

（二）尽量避免用血管钳钳夹或电刀切取，以保证组织块的完整。

（三）取下的组织块立即浸于10％甲醛溶液中固定并送病理检查。

二．皮脂腺囊肿切除术

适应症

局部无感染的皮脂囊肿。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉，因皮脂腺囊肿中央与皮肤粘连，故应以囊肿为中心作一梭形切口将皮肤与囊肿一起切除，以免切破囊肿。

（二）用组织钳将梭形皮肤夹住轻轻提起，仔细分离其周围组织直至囊肿完全摘除。

（三）缝合皮肤切口（图6－2）。

局部麻醉梭形切开

提起皮瓣分离切除囊肿缝合伤口

图6－2皮脂腺囊肿切除术

注意事项

（一）壁破裂：

分离囊壁周围组织时，应注意不要穿破，万一穿破内容物溢出时宜擦干净，避免污染切口，且囊壁一定要完整剥除以免复发。

（二）继发感染时应先用抗生素控制感染，否则会引起炎症扩散，切口感染。

已化脓者，应切开排脓，待创口愈合以后，再行囊肿切除术。

（三）梭形皮肤不宜切除过多，要使缝合无张力，术前应先做好标记，以免局麻后组织肿胀，切口不够规则。

三．脂肪瘤切除术

适应症

在局部无感染的情况下，身体各部位的脂肪瘤均可以考虑手术切除。

手术步骤

（一）在局部浸润麻醉下，以肿块为中心，沿皮纹切开，切口比肿块略长。

（二）用组织钳提起切口皮下组织，以食指或血管钳沿分叶状肿瘤包膜外钝性分离。

（三）用组织钳提起脂肪瘤，以剪刀边撑边剪其基底部，直到肿块完全摘除（图6－3）。

切口钝性、锐性分离切除瘤体

图6－3脂肪瘤切除术

（四）缝合皮肤切口后加压包扎。

皮下空隙较大可置皮片引流，24～48小时后拔出引流皮片。

注意事项

（一）切除不彻底，术后易复发。

有些脂肪瘤包膜不完整，为避免复发，切除范围要大于原估计的肿瘤范围，宁可多切除一些脂肪组织，也不要残留肿瘤细胞。

（二）误将肩部脂肪垫作脂肪瘤切除，前者为肩部长期重压或摩擦引起的局部脂肪纤维组织增生所致，不属肿瘤范围，一般不需手术切除。

（三）彻底止血，防止有死腔存在所致术后血肿。

血肿易引发感染，并影响切口愈合。

四．神经纤维瘤切除术

适应症

起源于神经纤维鞘膜的影响功能的单发和多发神经纤维瘤，应手术切除。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉。

（二）沿肿瘤长轴切开皮肤、皮下组织，钝性分离肿瘤周围软组织直达肿瘤。

（三）肉眼观肿瘤为白色、质硬、呈纺锤形并与神经粘连。

宜用蚊式血管钳紧靠神经组织将肿瘤完整剥出。

切勿切断神经纤维。

注意事项

（一）认清上述神经纤维瘤的大体观，不要将与肿块相连接的神经误认为粘连组织而切除。

（二）术中遇到与条索样物相连接的纺锤形肿块时，应考虑到神经纤维瘤的可能，切勿盲目切断和切除与瘤体相连的条索状物。

五。

体表黑痔切除术

适应症

（一）凡黑痣突然增大，颜色加深，发生疼痛、感染、溃疡或出血者应考虑恶变的可能。

（二）对生长在体表易擦部位的黑痞，也宜手术切除。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉。

（二）按皮纹作梭形切口，切口距黑痣边缘至少0.5cm。

将黑痔所在皮肤连同皮下脂肪一同切除后送病理检验（图6－4）。

（三）潜行分离皮下后缝合皮肤。

注意事项图6－4黑痔切除

（一）可疑黑痣切除后病理报告为恶变时应按恶性黑色素瘤立即再次手术（切除范围距黑色素瘤边缘至少3cm）。

（二）若局部皮缺损，可用中厚皮片行植皮术。

六．颈淋巴结摘除术

适应症

（一）颈淋巴结肿大，经临床检查或细胞穿刺尚不能确诊需进一步作淋巴活检者。

（二）孤立的淋巴结结核，经长期抗痨治疗无效又无其他活动性结核病灶存在，全身情况良好者。

手术步骤

（一）体位与麻醉：

仰卧，肩背部垫枕，头偏向健侧，局部浸润麻醉。

（二）切口选择：

于要切除的淋巴结部位作皮纹切口，原则上应与大的神经血管走行相一致，以减少疤痕和损伤。

（三）切口不宜过小，以免手术视野不清误伤主要的血管神经。

（四）切开皮肤、皮下组织和颈阔肌后，用小拉钩拉开创口，用弯血管钳在能摸到的淋巴结周围作钝性分离，或直视下用血管钳提起淋巴结表面筋膜剪刀剪开，用剪刀沿淋巴结边缘作锐性分离（图6－5）。

颈淋巴结分布图

颈淋巴结摘除各种切口

右前斜角肌旁淋巴结摘除

图6－5颈淋巴结摘除术

（五）分离过程中应注意颈内外静脉，副神经等组织的粘连，避免损伤。

注意事项

（一）在切除位置较深的淋巴结时，切口不可太小，以免暴露不好而损伤深部血管。

万一损伤出血，应在直视下缝合或结扎，切不可盲目缝扎。

（二）误伤副神经，副神经位于胸锁乳突肌后缘上中1/3交界处斜向后下进入斜方肌，切取颈后三角淋巴结时，如不注意在出血时乱夹就可能损伤它。

副神经损伤后，患者上肢活动和抬肩困难，严重影响肢体功能。

（三）在作锁骨上淋巴结摘除过程中，如发现有乳糜样液体溢出，即提示胸导管的损伤，应予以结扎。

术中严重的损伤未予以发现，又未置引流，术后可形成局部淋巴积液及并发瘘管。

七．腱鞘囊肿切除术

适应症

好发于手背或足背，凡手法挤破失败或复发者可采用手术切除。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉。

（二）以囊肿直径为准做其表面皮肤的纵形“S”切口，以免损伤手背皮神经及浅静脉。

（三）分离皮下疏松组织，显露囊肿表面。

用小拉钩牵开皮肤。

用蚊式血管钳钝性分离囊肿四周的疏松组织，用剪刀分离基底部完整切下囊肿（图6－6）。

图6－6腱鞘囊肿切除术

（四）若腱鞘囊肿与关节腔或腱鞘相通，术时应将相连的蒂部一并清除。

敞开关节囊或腱鞘留下的缺口。

注意事项

（一）囊肿复发，其原因主要是：

①分离囊肿时囊壁破损，造成分离困难，致使部分囊壁残留，导致复发，因此术时应小心分离将全部囊壁切除。

②囊肿基底部与关节腔或腱鞘相通者应将蒂部切除，敞开的缺口不要缝合，更不应将蒂部结扎，否则容易复发。

（二）血管、神经或肌腱的损伤。

腱鞘囊肿多见手腕背、足背及腕掌侧部，与周围血管神经及肌腱关系密切。

如腕背部可能损伤桡神经浅支，桡动脉掌深支及伸指、伸拇肌腱；腕掌侧可能损伤桡动脉；足背部可能损伤腓浅神经皮支，足背动脉及伸趾肌腱等。

故手术时应紧贴囊肿壁进行分离，以免损伤周围的重要组织。

八．趾嵌甲切除术

适应症

趾嵌甲伴肉芽组织增生、感染。

手术步骤

（一）神经阻滞麻醉

（二）用细橡皮管扎紧趾根部以控制出血。

自甲根部皮肤开始，用刀纵形切开患侧1/4的趾甲，深度直达甲床。

（三）同前纵形切开患侧甲旁组织，将嵌入的趾甲连同甲旁组织和增生的肉芽一并作楔形切除。

创面用凡土林纱布覆盖，包扎固定后勿忘去除止血带（图6－7）。

图6－7趾嵌甲切除术

注意事项

（一）患处的趾甲根部及甲根下的甲基（趾甲的生发部）组织必需彻底扫除，否则可致复发。

（二）修剪趾甲时两侧的甲角应稍留在外面（成方角），不要修剪太多，以防甲组织嵌入。

第二节表浅软组织感染手术

一．体表脓肿切开引流术

适应症

体表感染一旦形成脓肿，有波动感或局部穿刺见脓液均需切开引流。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉（图6－8）。

局部麻醉切开脓肿探查脓腔，分离间隔

对口切开引流放置引流纱条

图6－8脓肿切开引流

（二）用尖头刀，刀锋向上，刀尖刺人脓肿中心部向上迅速挑开，排尽脓液。

（三）根据脓肿大小选用小纱条，小凡士林纱布，橡皮片或中药药线置入脓腔引流，外加消毒纱布包扎。

注意事项

要达到充分引流，切口不宜太小。

二．痈的切开引流

适应症

（一）病变范围较大，感染不易用药控制。

（二）全身中毒症状明显。

（三）局部引流不畅。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉。

（二）皮肤切口：

“十”字形皮肤切口，切口两端须达正常皮肤，深度须达痈的底部。

如病变范围较大，可采用双“十”字或多条纵形切口，以保证充分引流。

除非皮肤已坏死，否则应尽量多保留皮瓣，以免术后植皮或疤痕收缩，影响功能（图6－9）。

十字或双十字切口清除坏死组织，切开深达底部

图6－9痈的切开引流

（三）清除皮下坏死组织，有齿镊夹皮，用刀片或电刀作皮下潜行分离，使其与下面的坏死组织分开，清除皮下全部腐烂和坏死组织。

如深筋膜已坏死，也应切除。

创面以双氧水清洗后，用碘仿纱条或凡士林纱条填塞止血，包扎。

（四）痈的病变范围较广，全身中毒症状明显，宜考虑痈的整块切除。

从正常皮肤边缘起，围绕痈的周围作切口深达病变底部的痈整块切除。

彻底止血后用台金氏液纱布填塞创口，待创口健康肉芽组织生长后，再植皮。

注意事项

（一）创口边缘和底部必须切至健康组织，否则仍有炎症扩散的可能。

（二）止血要彻底，较大的出血点用细丝线结扎，线头稍留长些，待换药时拉脱，以减少异物反应，促进创口愈合。

（三）术后2天取出填塞纱布，根据创面情况选用台金氏液或0.1％利凡奴液湿敷创面。

炎症消退后改用凡士林纱布换药。

（四）待健康肉芽组织生长后，将皮瓣拉拢以缩小创面，加速愈合。

（五）术前应检查尿糖或血糖，如患糖尿病应同时给予治疗。

第三节常见手部感染切开引流术

手是人类特有的劳动器官，手的解剖关系及组织结构较复杂，其功能精巧灵活。

手部感染如果处理不当或不及时，就会影响手的功能，甚至造成残废，严重者可危及生命。

因此，必须及早正确处理，使其能尽快地、最大限度地恢复功能。

手部感染因部位不同，切口亦有所不同；每个患者的切口位置，又因病情而有差别。

手部感染切开时，应注意以下几点：

①手指切口应作在两侧（小指、拇指最好在桡侧，其他手指最好在尺侧），不应在手指掌面，以免日后疤痕影响触觉。

指头的鱼口状切口，易致日后手指末端畸形，不宜应用。

②手指切口最好不超过指关节，以免日后瘢痕挛缩而影响指关节活动。

如果脓肿范围超过两个指节，则可在关节上、下指骨旁各作一个小切口，以利引流。

③手掌的切口一般应偏在手掌两旁，腕部滑液囊切口也应作在腕部的两侧，不应在正中，以免影响手掌和腕部的功能。

④手部切口的引流物，应选用柔软的片状物，使引流通畅。

⑤切口应选在离脓腔最近处，但应注意避开有重要血管、神经、肌腱、腱鞘等组织通过的部位（图6-10）。

图6－10手术感染常用切口

一．甲下积脓拔甲术

适应症

（一）甲沟炎已蔓延至甲下形成脓肿。

（二）由于外伤所引起的甲下血肿继发感染或指（趾）甲与甲床分离。

（三）嵌甲症。

（四）指（趾）甲霉菌病药物治疗无效者。

手术步骤

（一）神经阻滞麻醉。

（二）指（趾）根神经阻滞麻醉后用11号尖头刀插入甲根部与甲上皮之间使其两者分离。

（三）分开直血管钳，下叶紧贴甲下稍用力向根部方向插入，并左右分离甲与甲床的联系。

（四）用直血管钳夹紧要切除的指（趾）甲部分作部分切除或夹住指（趾）甲中部按水平方向抽拔，拔除整个指（趾）甲，特别检查指（趾）甲根部二角是否完整（图6－11）。

图6－11拔甲术

（五）凡士林纱布覆盖甲床，纱布加压包扎。

注意事项

（一）指（趾）根神经阻滞麻醉药中绝对不能加入肾上腺素，以免发生指（趾）动脉痉挛造成指（趾）坏死。

（二）为减少出血，可使用指（趾）根橡皮圈紧扎法。

在拔甲后切勿遗忘解除橡皮止血带，此法偶尔亦可导致指（趾）动脉痉挛，故不宜作常规使用。

（三）术后隔数天再换药，换药前先用双氧水浸泡，使内敷料与创面自行分离。

（四）甲下异物（木刺、竹刺等）都应立即取出，用剪刀将指甲作“V”形剪除一小块，用蚊式血管钳夹住异物拔出创口，污屑应同时清除，必要时应注射TAT。

（五）外伤后指（趾）甲根部翻出时宜用剪刀横形切除，注意勿遗留指（趾）甲残角。

二、甲沟炎切开引流术

适应症

甲沟炎非手术治疗无效肿胀明显或形成脓肿者应及时切开减压或引流。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉。

（二）沿病变侧甲沟缘上作一纵形切口，稍呈向外弧形切开皮肤，向近端不宜超过甲根平面。

然后用刀尖分开病变侧部分指甲上皮，翻起一角，使脓液排出，嵌入一小块橡皮片或油纱布，以引流（图6－12）。

图6－12甲沟炎切开引流术

（三）全甲沟炎，用上法将两侧甲沟切开并翻起指甲上皮，排除脓液，嵌入橡皮片或油纱布。

注意事项

（一）操作时不要损伤甲床组织与甲床上皮，以免造成术后指甲永久畸形。

（二）如脓液侵占全部甲下，应拔除整个指甲。

三、脓性指头炎切开引流术

适应症

脓性指头炎一旦出现跳痛，指头张力显著增高即应切开减压或引流。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉。

（二）手指头侧面纵形切开皮肤和皮下组织，用蚊式钳插入脓腔，扩大引流口后放皮片引流，不宜用刀直接切割过深，否则易损伤血管、神经或肌腱。

（三）脓腔较大者，插入蚊式血管钳直达对侧，于对侧作切口，放置橡皮片作对口引流（图6－13）。

（四）鱼嘴状切口较少采用，切口距指尖下缘0.5cm，适在指骨前方，切断纤维隔清除脓液，坏死组织或脱落的死指骨。

嵌入橡皮片或台金氏纱条引流。

注意事项

（一）脓性指头炎不能等待波动感出现才手术，切开后可能脓液很少或没有脓液，但可以降低指头密闭腔的压力，减少痛苦及并发症（指骨坏死及慢性骨髓炎）。

图6－13

（二）绝对禁忌从掌面正中纵形切开引流，以免术后掌面触觉迟钝和疤痕疼痛。

（三）切口近端应距末节指横纹0.5cm，以免伤及指屈肌腱鞘，并使感染扩散。

（四）如伴有骨髓炎不宜搔刮，应敞开引流，有死骨碎屑者可以取除。

（五）严格掌握鱼嘴状切口指征：

①严重的脓性指头炎。

②已有骨髓炎死骨形成，引流不畅者。

③贯穿引流未能痊愈而引流欠满意者。

（六）注意哑铃状脓肿。

遇到皮内脓肿剪去表皮引流时，务必仔细检查脓肿底部，如有小孔通向深部，挤之有脓流出，必需另作侧切口引流脓腔。

对脓性指头炎引流后疼痛仍无减轻者，尤要警惕哑铃状脓肿的存在。

（七）术后使用颈一腕三角巾对患部制动，以利脓肿消退，减轻疼痛，但未受累手指应早期活动。

四．指蹼脓肿切开引流术

适应症

指蹼间隙是位于指蹼内的三角形区域，内充满疏松脂肪组织，是手掌、手背和手指互通之处，细菌感染后容易相互影响形成典型的哑铃型脓肿，需及早切开引流。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉。

（二）将病变指蹼两侧手指分开，切口可选择在指蹼的掌面或背面，距指蹼游离缘至少0.5cm，于脓肿明显处切开，切口方向与掌骨平行。

（三）用血管钳伸入脓腔排脓后，探查脓肿有否小孔，以排除哑铃型脓肿。

若有，血管钳伸入小孔扩大以利脓液排出（图6－14）。

（四）冲洗，留置纱条或皮片引流。

图6－14

注意事项

尽量不切开指蹼游离缘，以免以后疤痕挛缩，影响手指外展。

五．化脓性腱鞘炎切开引流术

适应症

（一）急性化脓性腱鞘炎三大症状：

①患指是屈曲位，被动伸指运动有剧痛。

②患指呈均匀性肿胀。

③沿患指掌面整个腱鞘有明显肿胀，两旁压痛不明显。

（二）短期内经积极非手术治疗无效，应早期切开减压或引流以防肌腱受压而坏死。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉。

（二）患指侧面正中纵切口，切开皮肤，皮下组织。

在指神经血管的背侧直视下纵切腱鞘引流。

（图6－15）腱鞘内插入细塑料导管，用适量抗生素冲洗后拨出导管。

皮下置橡皮片引流。

图6－15

（三）如腱鞘近端压痛明显，可另作一长2cm横切口，切口位于掌指关节皮肤屈曲皱折近侧约1～1.5cm处，显露腱鞘后于侧方作纵切口排脓，同法插入细塑料管冲洗后拔除，皮下置皮片引流。

（四）如病变严重，可在Ⅰ、Ⅱ节手指侧方的正中（指间横纹端）切开皮肤及皮下组织，必要时向指蹼背侧延长，向掌侧牵开神经血管，侧面切开腱鞘，近端引流冲洗。

注意事项

（一）腱鞘切口不可在腱鞘正中，以免以后发生粘连。

（二）引流片不能放在腱鞘内。

（三）切口切忌作在掌面正中，以免术后肌腱粘连，皮肤疤痕挛缩，严重影响手指功能。

（四）不要在末节手指上作切口，因除基部外，均无腱鞘存在。

（五）食指切口宜作于桡侧面，以便伴有鱼际间隙化脓时延长切口，中指、无名指及小指切口宜作于尺侧，必要时延长切口引流掌中间隙或尺侧滑囊脓液。

（六）术时应避免损伤指神经、血管与肌腱。

（七）腱鞘炎治疗不当可并发皮下感染、关节炎、骨髓炎、鱼际间隙感染、掌中间隙感染或指蹼感染等。

八、化脓性滑囊炎切开引流术

适应症

（一）拇指腱鞘炎可蔓及桡侧滑囊，手的桡侧部肿胀滑囊部位压痛明显。

（二）如指腱鞘炎可蔓及尺侧滑囊，引起全手浮肿尤以尺侧和手背为甚，在4、5掌骨间有明显压痛点。

（三）发病l～2天后一旦脓肿形成即应切开引流。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉。

（二）拇指腱鞘炎切口在近节拇指尺侧面，可向鱼际延长至桡侧滑囊作彻底引流。

此切口可沿大鱼际隆突的尺侧缘呈弧形，切口近端不要超过鱼际的近半侧以免损伤支配鱼际肌的正中神经返支。

（三）切开皮肤皮下组织和深筋膜。

向桡侧牵开鱼际肌，注意避开拇指的神经血管。

在直视下纵切滑液囊排脓，冲洗，留置橡皮片于滑囊外引流。

（四）尺侧滑囊炎可在小鱼际尺侧面作纵切口，显露小鱼际肌，将小指展肌和小指短屈肌向掌面牵开，由掌骨近端开始，切断部分小指对掌肌及其深面筋膜，即可显露出尺侧滑囊（图6－16）。

牵开鱼际肌沿小鱼际纵形切口

图6－16滑囊炎切开引流

（五）切开滑囊引流冲洗，如伴发掌中间隙感染，可用血管钳伸人滑囊背侧作引流。

注意事项

（一）滑液囊炎症可相互蔓延，均可发展到掌中间隙和前臂屈肌后间隙，必需重视，及早处理。

（二）严重手部感染换药后保持手部在功能位。

（三）急性炎症消退后及早功能锻炼，创口愈合后加强理疗，防止肌腱粘连。

九、掌中间隙感染切开引流术

适应症

（一）深层掌中间隙感染三大症状：

①中指、无名指、小指呈半屈曲位，被动伸指诉剧痛。

②掌心凹陷消失，局部肿痛明显。

③手背凹陷性浮肿。

（二）掌浅间隙感染症状相似，只是手背浮肿和手指屈曲程度较轻，掌心表浅肿痛较为明显。

（三）发病l～2天后，一旦脓肿形成应及早切开引流。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉。

（二）沿手掌远端横纹中段作横切口，在掌位膜上作一小口，伸入血管钳横形撑开排脓后冲洗置纱条或皮片引流。

（三）深部间隙引流同上，因它在屈指肌腱深面，故血管钳应沿肌腱方向向深面探入掌心，撑开引流口引流。

（四）掌中间隙感染伴指蹼脓肿，可在指蹼掌面作纵形切口，切口近端接近手掌远端横纹，用血管钳在屈指肌腱之间向掌心深部探入，撑开引流（图6－17）。

探查撑开引流掌面纵形切开

图6－17掌中间隙感染切开引流

注意事项

（一）掌中间隙感染可向上穿破掌腱膜形成皮下感染。

沿掌腱膜扩展到指蹼间隙，个别病例可沿尺动脉蔓延至前臂故应及时处理。

（二）在切开掌腱膜时不应切得太深太广，宜用血管钳慢慢向脓腔钝性分离，以免血管神经及肌腱的损伤。

十、鱼际间隙感染切开引流术

适应症

（一）鱼肌间隙感染三大症状：

①大鱼际肿痛明显，相比之下手掌凹陷不消失。

②拇指末节关节呈半屈位，食指屈曲被动伸指检查诱发剧痛。

③拇指蹼显著肿胀及虎口距离增宽。

（二）发病1～2天后脓肿形成即应及早切开引流。

手术步骤

（一）局部浸润麻醉。

（二）于拇指蹼背侧作与指蹼游离缘相平行的横切口。

（三）切开皮肤、皮下组织，用血管钳沿拇收肌缘向掌心方向插入，扩大后置皮片或纱条引流（图6－18）。

图6－18鱼际间隙感染切开引流

注意事项

用血管钳插人掌心扩大引流口时，不可超过第三掌骨，以免进人掌中间隙而使感染扩散。

第四节其他手术

一、腋臭切除术

适应症

凡腋臭严重者，可考虑行将有腋毛的皮肤连同汗腺一起清除的腋臭切除术。

手术步骤

（一）仰卧位，局部浸润麻醉。

（二）前臂上举置于头顶部。

剃尽腋毛后沿毛根外围作梭形切口标记。

用手指捏起切口两侧皮肤估计切除皮肤后创缘缝合有无张力，必要时宜把切口缩小些，虽残留少许，但因大部分被切除，临床症状也会有显著改善。

（三）沿切口标记线切开皮肤及浅层皮下组织。

用组织钳提起切开皮肤的一角，并向另一端方向拉紧，用利刃沿皮下浅层脂肪作锐性切割，同时用纱布压迫创面，使两端切口会合，完成皮肤和汗腺切除后，移去纱布彻底止血。

（一）沿切口两边皮下作适当潜行分离以减少切口对合的张力（图6－19）。

图6－19腋臭切除术

（二）两侧手术可一次完成。

也可分次进行。

注意事项

（一）手术时进刀不可过深，只切除全厚层皮肤即可。

不要切除腋窝脂肪，否则会加重局部创伤，引起感染而致手术失败。

（二）皮肤不宜切除过多，缝合时一定要无张力。

（三）预防感染：

严格的无菌操作、彻底的止血及轻柔的手术操作尤为重要。

手术不宜在炎热的夏季进行。

（四）上述原因造成的切口处疤痕增生孪缩，均可使术后举臂困难。

治疗上首先让患者作举臂锻炼，如仍无改善再行疤痕组织切除及中厚皮片移植术。

二、耻骨上膀胱造瘘术

适应症

（一）前列腺良性肥大或前列腺癌引起尿路梗阻，经非手术治疗无效，病员一般情况差或共他原因不能行前列腺摘除手术者。

（二）经膀胱行前列腺切除术，膀胱切开取石术，膀胱、尿道破裂修补术后；应作耻骨上膀胱造瘘术。

术前准备

（一）常规备皮。

（二）通常用局部浸润麻醉或腰麻。

手术步骤

（一）病员取仰卧位，头略低。

常规消毒皮肤，铺无菌巾和手术单。

（二）腹壁切口：

作耻骨上正中切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织，分开腹直肌和锥状肌即可见到腹膜反折。

用盐水纱布将膀胱上的腹膜反折由膀胱前壁向上推，再分离膀胱前区的筋膜与脂肪组织，即可显露出有纵行血管的膀胱前壁。

（三）切开膀胱：

用两把鼠齿钳（或作两牵引缝线）提起膀胱前壁，并在两钳（或两线）间将膀胱壁切开一小口。

吸净膀胱内液体。

用手指探查膀胱内部，根据需要再适当扩大膀胱切口。

（四）放置造瘘管：

造瘘管可用覃形导尿管，或远端带侧孔的软橡皮管，放入膀胱内约3—4厘米，用肠线在切口处围绕造瘘管作两圈荷包缝合，注意勿缝粘膜层；收紧荷包缝合使切口处膀胱壁内翻，以固定造瘘管。

将生理盐水由造瘘管注入膀胱，如能顺利吸出，则表示造瘘管放置深浅适当。

（五）膀胱前区放橡管引流，逐层缝合腹壁切口。

造瘘管及橡皮管自腹壁切口分别引出（图6－20）。

显露膀胱切开膀胱探查膀胱

置入引流管，缝合膀胱放置引流条，缝合皮肤，固定引流管

图6－20耻骨上膀胱造瘘术

术后治疗

（一）将造瘘管接引流袋持续开放．7－10日后可夹闭造瘘管，4—6小时开放一次。

（二）膀胱前区所置的引流如无尿液外渗，于术后2日左右拔除

（三）每日用无菌生理盐水冲洗膀胱、如膀胱内有感染或渗血时，应增加冲洗次数，或用抗菌药液冲洗膀胱。

（四）保持造瘘口处皮肤清洁。

待不需继续保留造瘘管时，可钳夹造瘘管，由尿道排尿。

待排尿通畅时，即可拔除造瘘管，造瘘口经蝶形胶布拉紧，加压及换药后即逐渐愈合。

三、嵌顿包茎复位术

适应症

包皮口紧小，若将包皮勉强上翻后，包皮紧勒在冠状沟处，形成一紧缩的皮环，影响包皮龟头的血液循环，形成嵌顿包茎，应及早手法复位；若手法不能复位时，则需行包皮背侧切开复