中国公共卫生的成就及其面临的挑战下.docx
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中国公共卫生的成就及其面临的挑战下
中国公共卫生的成就及其面临的挑战（下）
赵根明
复旦大学公共卫生学院流行病学教研室主任
二、公共卫生的成就和挑战
（二）公共卫生的挑战
3、应急体系
第三，应急。
国家很重视，但SARS期间，我国建立了卫生应急体系，也在不断地完善，那我们应急体系当中有什么问题在里面呢？
主要的薄弱地区在农村地区，公共卫生的应急，包括传染病爆发引起的应急处置，都需要合作。
如禽流感，卫生和农业部门，学校里面发生的疾病爆发，卫生和教育部门合作机制问题，还有实验室的检测问题，快速地病原体检测问题，还有经费问题，还有储备问题，你有多少货，假如发生的话，事情来的话，你能否应付。
如我们谈到的达菲，用于流感，达菲够不够用？
假如出现流感来的话，预防的达菲药物够不够用？
这就是储备了。
这个很矛盾，我预防了，我准备得这么多，疾病不来，这又是一个问题，这是一个怎么样平衡的问题。
存在的问题是什么呢？
信息不够灵敏，突发公共卫生事件，你会注意看，有的时候叫我去，人家都说好，一般来说，人家说好的，我不太多说，我说你们现在建立了传染病的报告网络，请你告诉我上海发生的历届的传染病爆发是网络发现的，还是传统的电话报告？
他们跟我说，绝大部分还是学校里面报告，那网络起了什么作用？
花了这么多钱，给人看，计算机网络，所有的信息都在计算机里面，这个信息是给领导看的，关键问题是起了什么样的作用？
信息不灵敏，反映不够及时，处置不够合理，你在处置突发公共卫生事件，处置疾病的时候不够合理。
包括刚才谈到的体系问题、队伍问题、基础问题，这还是非常薄弱的，尤其是在我国的农村地区，尤其是在我国的中西部地区，应急反应。
4、工业化、城市化和全球化
当然还有全球化、工业化的问题，这个我就不多说了，尤其是各类污染，还有职业病，这是在前年还是大前年，后来人家追踪报道的“开胸事件”，他说他是接触了工厂的粉尘之后得到矽肺，工厂不承认，证据没有，主动要求开胸，让外科医生证明他是矽肺患者，职业病。
另外还有一个南水北调工程，这是地方病，昨天还是前天人家叫我看个材料，南水北调工程大家都知道，但曾经有专家提出，南水北调，南边的水里面有血吸虫的，到北京、天津去之后，北京和天津会不会有血吸虫？
人家说，当时北京分管的副市长、天津分管的副市长说，假如有血吸虫的话，我宁可不要南方的水来，因为水进去之后，因为钉螺有的时候是能够浮在水面，有的时候浮在水草当中，它漂过去的时候会把钉螺带过去，但它到一定的时候钉螺会死掉，也有争论。
包括三峡工程，现在还有争论，但现在三峡工程建好之后，血吸虫的影响至少是负面为主。
还有不良的生活方式，当然现在的压力很大，压力带来的精神问题等。
5、卫生资源的不公平性
还有一个挑战，不公平，主要是体现在资源的不公平，体现在人员的不公平。
大家看，这个数据不是最新的，但我想跟大家说明这个问题，70%的农村人口只占了38%的卫生资源，我国70%的农业人口只占了38%的卫生资源，所以在排名当中，一块是我国都不承认，这个谁排的，我国能排到倒数第四位，总共192个成员国，我国排在188位了，而且是把我们的一个同事骂得半死，我们的同事在世界卫生组织工作，肯定他排的，他对中国的情况最熟悉，所以他不敢回国，这个不仅仅是领导骂，谁都怕领导，这是公平性的问题，188名。
后来经过SARS之后，大家都认可了，的确是这样，所以导致我不看其他的数据，从婴儿死亡率，从传染病死亡率来看，虽然我谈到很低，但从婴儿的死亡率，从传染病死亡率来看，城市和农村哪一个高？
农村高。
城市和农村，农村高。
从东、中、西部来看哪个高？
西部。
也是不公平的，农村来说不公平，地区之间不公平，城乡之间不公平，直接反映这个数据是能说话的，要有数据说话的。
6、公共卫生中的伦理学
最后一个问题，伦理方面的问题。
现在医学研究，尤其是临床研究当中的伦理较少考虑，但公共卫生当中的伦理有问题，的确也很麻烦，所以在去年的“两会”当中，我国的CDC主任就谈到能否将疾病预防控制中心管理的艾滋病病人能不能公开他的信息？
这是伦理方面的问题，很麻烦，因为我国的艾滋病性病是匿名报告，但匿名报告出现的问题是，他可以用张三、李四报，出现的问题是我找不到这个人，这个人继续在社会当中，作为一个传染源传播；第二个，也不利于对病人的管理，但又有问题，现在中国面临的问题歧视，我刚才PPT上有，歧视问题。
我在杭州说卫生公共服务调查当中，因为都是调查，落户调查，调查他的医疗服务，调查他的公共卫生，调查他的家庭信息，调查他的医疗保险，我说能否给我加一个问题，我说能否问家里面有没有人得精神疾病，今后我提出来的问题，因为只有我是代表公共卫生调查，其他临床的，他说这个问题肯定不行，不要放，我说为什么不要放？
当地的也不支持我，他说，赵教授这个问题不能放了，放的话这个问题就完成不了的，我说为什么？
他说一看精神病就不行了，精神病就是歧视，精神病就等于神经病，老百姓就是这样认为的，神经就是这个人有问题，这个人家里面有问题。
但是，我想说的是，不管怎么说，我们做任何事情，从国外来说，比如说我问你一个问卷，你是不是抽烟，你住在什么地方，你是不是饮酒，我又没有要你签字，但又很麻烦，所以我刚才说黄金大米，黄金大米，从我个人角度来说没有什么问题，除了知道不知道之外，就差了一个，后来好多人反映说媒体也没有办法，好像这个事情是拉下中国人面子了，你说任何新的药物、任何新的产品都要有人走第一步，不然这个新的药物、新的产品怎么推广，我们一直讲中国人创新不够，那我们这个工作都不做的话，我们的创新从哪里来，新，总是要有人做的，当然前期应该做过实验，但总之要有人开始用，然后我也看到疗效，然后再进一步推广到其他领域，所以我是支持
CDC的，不管现在下台的观点，就差一个让消费者知道，国外已经证明是有效的，无非我是在黄种人身上证明是否有效。
但要知情同意，总而言之要有益无害，要公平公正，这是宣言当中的知情同意的几个原则。
7、我国面临的各种公共卫生事件的挑战
我给大家总结一下，自1985年以来，我国面临着方方面面的公共卫生危机。
1985年艾滋病传入中国；1988年，有的同学还没出生，上海甲肝爆发，30万人，上海发生甲肝，是什么引起的？
大家听说吗？
吃启东的毛蚶，我们同事吃，他一直要我吃，他说用开水泡一泡，然后带一点血的毛蚶是最鲜的，因为开水泡一泡，没把甲肝病毒杀死，上海人以前都这样吃的，开水里面一过，马上就吃毛蚶，然后把盖开了之后，就像我们吃的。
然后，1994年、1995年河南的血浆引起的艾滋病，然后2003年的SARS，2005年的猪链。
2007年，这个主要是在上海发生的群发性的下肢瘫痪，主要是在复旦大学的附属儿科医院发生的鞘注仅仅是一个用来治疗肿瘤的非常经济有效的药物，在当时治疗白血病患儿当中发生了大量的白血病患儿，下肢瘫痪，有的甚至是全身瘫痪，几十例，不知道什么原因，然后在东方，在浦东的儿童医学中心也有，在云南、昆明也有，很紧张，原因一直找不到，但就是用了这一个批次的药找不到原因，检查来、检查去，成份也是一样的，后来原因是什么？
是这一个批次的MTX混了硫酸根，因为生产这批次药之前，药厂不可能一条生产线生产一种药，这条生产线生产着另外一种药物，另外一种药物含有硫酸根，但没有清洗干净，这条生产线换了新的生产的药之后，没有清洗干净之后就生产了
MTX，然后引起的。
后来我不太清楚了，我参加过几次座谈，包括国家食品药品监督局一把手局长来了几次，我听说是后面，硫酸根是肯定的，后面谁检查出来这类药品有硫酸根呢？
不是我们国家，是欧盟检查出来的，这有点不太面子，人家检查出来我们的问题。
后来赔了不少钱，这个药厂也基本上半倒闭，这个药物，而且后续的问题是什么？
要用这个药物没有了，停掉了，这个药物是普通老百姓最用得起的药物，又便宜、又医保、又能有效。
后来三鹿奶粉事件、汶川大地震，这是公共卫生问题，这是我们经历过的，对不对。
8、长期困扰的公共卫生问题
但我们还有很多、很多的公共卫生问题，比如说流动人口。
流动人口，上海有多少万？
大概有700到800万的流动人口，流动人口是上海传染病的高位、高发人群，农村的公共卫生，平衡的问题、弱势人群的问题、职业的问题、烟草的问题，烟草院士，我们同时有很多人签字，当然我们的签字是非常弱小的，取消烟草院士，好多人都反对的，这是两个要谈到的。
烟草的问题、毒品问题、艾滋病问题、精神病问题、慢性病问题、环境污染和生态破坏，所以公共卫生范围很广，这都是我们后续引起的一系列的公共卫生问题。
三、公共卫生的职能和任务
跟大家简单地说一下职能，公共卫生，SARS以来，我用了三句话。
第一句，党和政府高度重视，今年的温总理的报告当中就谈到了，今年要将人均的公共卫生经费增加10块钱，增加10块钱是什么概念？
全国什么概念？
从25块增加到35块。
另外，SARS之后，望全国人民广泛关注，尤其在SARS期间，好多人变成了流行病学专家，都会讲SARS怎么回事，虽然不知道SARS病死率和死亡率，所以这是一个高度关注。
然后，投入增加，投入增加非常明显。
我们刚才跟大家说公共卫生，公共卫生主要是预防疾病，保障和促进公众的健康，所以它可以分解成四个任务，预防和控制疾病的流行；改善健康环境条件；提供基本医疗服务；提高公众的健康素养，这是我们刚才在介绍公共卫生的时候，我给大家的定义当中包含的内容。
所以，它有四个支撑的结构，体系与机构，有技术，要有法规，当然要有经费以及人，公共卫生平时做什么呢？
当然宗旨是预防控制疾病，平时做监测，比如说，如卫生局网站，上海是传染病的发病的监测，我刚才谈到了上海市18岁以上的人群的高血压患病率30%是通过监测和调查来的，所以，我们要制定和完善公共卫生对策，要实施，如计划，为什么传染病发病率这么低？
你也很少听说现在儿童当中的传染病，所以
SARS之后，儿童医院专门建了一栋很好的楼，收治儿童传染病，但现在有多少床位在利用？
很少，很少。
归功于疫苗，当然也归功于条件改善，打了疫苗之后基本上不会发病，像国外打疫苗，我打疫苗给你保险，你打了我的疫苗，你得的疾病之后，我给你保险。
然后是评价，高校里面，我评价做得多了，如我评价过上海市150多万支流感疫苗打了之后，前年，2009年打了之后效果如何，我也在评价2010年上海儿童强化麻疹疫苗之后效果如何，我就是做评价的。
我评价过很多国际性很大的项目，他们几亿美元的项目我都评论的，但我一般不太愿意给政府交流评价，虽然它出的钱更多，但我不太愿意，我拿了人家的钱，给人家说话，我觉得不太好，评价要具有公正性。
这个我就不多说了，因为时间关系。
第一个任务是预防应对各种各样的公共卫生问题；第二个，改善卫生条件，健康的环境，如我们谈到的治理，空气的治理，当然复旦大学前一段时间，我看专门有报道，复旦大学的环境卫生学科，它就谈到的是环境污染，我前两天在公司讲课，就谈到为什么对人群的疾病健康，他会谈到这个到身体之后怎么办，然后他从各种各样的文献，支持、引起XX疾病，这是公共卫生的问题，环境跟疾病的关系。
提供基本医疗，现在社区当中，现在好多都在考核社区的公共卫生，社区考核当中，80%，你去看，不管你所在的地方医院或社区卫生服务中心，60%的药物是做公共卫生的，不是看病的，包括现在的家庭医生，家庭医生主要是公共卫生，如测量血压，给他提供基本医疗服务，给他配药，指导他健康的生活方式，都是公共卫生。
第四个，健康素养。
我想讲几句话，刚才我讲我国的健康素养只有6.8%，什么是健康素养？
健康素养不是健康知识，健康素养是指人的一种能力，它使一个人能够获得和理解基本的健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确的判断和决定，以维持并促进自己的健康。
这是你们中学当中会看到的，什么是健康？
健康不仅仅是没有疾病，而是指身体、心理与社会适应的完好状态，身体、心理，还有社会适应能力，有的小孩一直闷在家里面，网瘾，不出去跟人打交道，这肯定不是一个健康的人。
关心自己家人和他人健康，用更多的科学知识、更深刻的理解预防为主，更好地把握健康行为，更注意创造和维护健康的环境，更合理地对健康投资、更主动地参与社区的公共卫生活动，这是健康素养。
所以，除了要有健康行为之外，还要理解、获取这些知识，所以，这是健康素养。
这是科学的支撑体系，体系和结构，科学的技术、伦理和法律，资源和分配。
这里面注意几个方面，要建立国家为主导的大公共卫生团队，包括
CDC、卫生监督所、妇幼保健院，还有卫生机构、科研院所，要加强公共卫生机构的建设，尤其要重视医院公共卫生功能的建设，最近有要求每一个医院都要设立公共卫生科，做什么？
医院里面，现在做的什么？
院内感染的控制、医院的废弃物的处理，还希望做医院病人当中的健康管理，康复指导等，都希望在医院公共卫生科来完成。
模式方面我就不说了。
但公共卫生的特点是什么？
你可以注意看，根据我们前面介绍的概念，公共卫生是国家所有，所以，公共卫生不仅仅是疾病预防控制中心，监督所、妇幼保健院、高校公共卫生学院以及预防学科学院等，从SARS来看，对政治的敏感性。
对于科学的依赖性，公共卫生对于科学的，如SARS期间口罩究竟有没有用？
每个人都说。
所以，那时候都是科学家，因为戴口罩肯定有用，然后口罩洗了有没有用，口罩几层有用，都没有依据。
对于公共参与的需求性，以人群为对象的，所以公众的参与很重要。
公共卫生除了生命价值之外，公共卫生也有其经济价值，预防了多少疾病，就节省了多少资源；预防了多少糖尿病，就省了多少的资源在里面。
公共卫生的社会价值，能影响到社会稳定的。
四、国家医改中的公共卫生问题
最后，花一点点时间跟大家说国家医改当中的公共卫生问题。
国家医改，大家可能听说过，我们称作为“四梁八柱”，就像造房子那样，四个梁，八根柱子。
四个梁是什么？
四大体系，公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系，那医疗服务体系最难的正在试点做，公立医院改革，希望去掉以药养医，你去看病大部分花的钱是医药费上，现在好多地方，因为我基本上全国各地都去了，药费控制，然后把钱转到什么地方？
检查费。
医疗保障体系，主要国家拿钱的，或是大病医保，或是合作医疗，或是新型农村合作医疗，或是城镇职工保险等，我国现在医保做得很好，你要交600多块钱，享受得病了之后的优惠，因为你只要交100多块钱就可以了，还有500多块钱政府给你交，就是我们说的全民参保。
药品供应体系，又有问题在里面了。
药品供应，现在好多地方，村卫生室只有100多种基本药物，然后乡村卫生院只有几百种基本药物，所以现在医改之后面临的问题是什么？
村卫生室、乡村卫生院病人很少，因为配不到他所需要的药物，所以，今年国家要增加基本药物，但这是“四个梁”。
“八个柱子”是什么，这里面要有管理机制，要有运行机制，要有筹资机制，要有个价格机制，要有个监管机制，要有个人才保障机制，要有个信息系统，要有个法律制度，所以，这是八大支撑
。
当然我们的最终目标是什么？
最终目标是要建立健全基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。
这是国家医改2009年到现在，2009年、2010年、2011年、2012年、2013年，马上五年过去了，有进展比较好的，有进展比较慢的，有的刚刚才起步，显然这个是最难的，政府不补，你叫它取消以药养医，医务人员工资怎么办？
做得比较好的，这一个，因为医保当中主要是农村医保当中，绝大部分由政府买单，但好多老百姓不愿意掏20块钱，叫他掏20块钱他也不愿意掏，因为他觉得我很健康，我并不医保，我投了医保，我的20块钱为什么给其他人用呢？
他是这么想的，我肯定不会看病的，为什么我要出钱给你用？
所以我不投保，做得比较好的公共卫生服务体系，也是政府给钱的，所以我给大家说一下公共卫生服务体系。
这个是我刚才谈到的，这是一个四梁，帮助人支撑，所以形成一个四位一体的基本医疗卫生服务制度。
你要做脑CT，你要做核磁共振，你要拿进口药，你不要到这里面去拿，这是最基本的。
但这四套体系是相辅相成的，配套建设的，是协调发展。
公共卫生服务体系，主要几个方面：
第一个，建立健全公共卫生服务网络，包括乡村卫生院；第二，确立公共卫生服务范围；第三，完善公共卫生服务体系；第四，加强健康促进和健康教育；深入开展爱国卫生运动；加强卫生服务监督。
这是整个的公共卫生服务体系当中的，有的机构有的是机制，有的是体系。
那在重点当中，当然已经过去了，公共卫生的重点的话，基本公共卫生服务均等化，那再谈什么是均等化？
一开始，所以，有的时候领导不知道均等化了，西部地区，我看到西部地区有的分管公共卫生的副省长，他是怎么做的呢？
文件也不读，均等化就等于平均，然后的话，把国家的钱按每人多少钱发下去，这是均等化吗？
均等化是，你该享受服务的都应该享受到，不论地区、不论民族、不论性别，如你是6岁以下儿童，应该享受儿童服务的，你去享受，你不要70以上也享受，那不是均等化，65岁以上的老年人享受每年的健康体系，你就享受，60岁以下的不要享受，不是说除多少人，理论有的，那孕产妇去生小孩，你也去生吗？
所以，这是一个。
现在公共卫生均等化的方面包括基本公共卫生服务，现在的话，这个都是免费开展的，国家来说11项、41类，也有重大的公共卫生项目，如白内障、改水改厕、宫颈癌、乳腺癌的筛查、免费的住院分娩，以及孕妇的补充叶酸，预防什么疾病？
大家都知道，先天性疾病、补脑等。
但这是有条件的地区，不是有条件的贫困地区，白内障，不是每一个白内障都可以是免费治疗的，贫困地区每年都有指标的，比如国家每年说一千万人，那分配到各个不同的地方，政府给钱，上海人不到，上海都是自己解决的。
保障经费。
具体做哪些工作呢？
如全人群可以建立健康档案。
每一个人的健康档案，所以现在都在比，我前一段时间看去年的国家的医改报告，说全国建立健康档案的百分之九十几，建立电子健康档案的百分之七十几，我不相信这个数据，至少说我所在的小区，我的档案好像没人帮我建立。
从事公共卫生的专家，我们经常开会，全国各地，谈到健康档案，结果我们十几个专家没有一个建的，我们几个专家没有代表性吗？
不在这百分之九十以内？
这是全人群。
重点人群，儿童、孕产妇、老年人。
另外针对大的，对高血压、糖尿病的管理、重症精神病人，为什么前一段时间的全国卫生服务调查当中，我建议加一个重症精神病人呢？
现在基本公共卫生服务当中，糖尿病、高血压，尤其高血压做得比较好，糖尿病做得比较差，做得最差的是重症精神病人，根本没管起来，有的时候，哎呀，我们这边管的，我说管在什么？
他昨天拿了把刀上来，被公安局关起来，我说这不是管，这是被抓起来，你要管，你要公共卫生人员管，让他服药，让他动员民政、动员社会来关心他，关心他的家庭，假如病情稳定的话应给他找一个合适的工作，这是公共卫生希望做到的，但公共卫生不是负责找工作，但至少你要对这些人管起来。
这是从经费来说，今年要长到35元，但我也评估过这些钱怎么用？
就全国来说，上海到了60，这些钱在中西部地区，大概有三分之二是中央转移支付给的，三分之一到四分之一是地方给的，但这个钱，国家有明确的规定，这个钱只能用在乡村两级医务人员、公共卫生人员开展公共卫生服务，但我仔细翻了他们的账，当时15元钱的时候，我给你报一下，15块钱，8块钱乡镇卫生院，2块钱村医，5块钱考察、吃饭、接待，为什么？
上海卫生局来了，你这个钱怎么用的，钱怎么用的，这个钱用得不好，我扣你钱了，为了给领导一个好印象，这个钱要吃饭，吃了一顿饭，然后吃完饭打麻将，然后继续喝酒，喝酒之后就卡拉OK，最后结束。
看到这个钱，我向卫生部领导反映过的，我说领导你们要关注一下下面钱怎么用，人家的数据也好，首先声明，一致认为公共卫生在这四大体系当中做得最好，但我发现很多问题在里面，数据作假，这个钱怎么用的，每年我要考核你的，你管理了多少，我发现管理类都超过100%，什么意思？
最多管理，100个人管理100个人，它会报给我120的，那这个数字就有问题了，所以这是有很多问题在里面。
不管怎么说，但公共卫生还是取得了很大的成就，至少政府重视，至少我从事公共卫生，我是从80年代末做公共卫生的，做了这么多年，我感觉形势是非常好的，至少申请的，从高校来说，科研渠道增多了，经费的渠道增多了，现在不管怎么说，我们也做得比较好，跟国外也有联系，国内拿公共卫生经费，当然其他也是这样，看领导的脸色，看关系，我从国外拿不到，我从国内拿；我从国内拿不到，我从国外拿，这里面首先要做好自己的工作。
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最后，我跟大家说一下，是一位非常有名的公共卫生学家Richard说的这句话，“公共卫生在很大程度上是成功的牺牲品（预防么），由于没有任何证据表明疾病的预防、控制的收益，是没法证明的，这个疾病被你控制住了，领导说，你不控制也得发生这个疾病，没法控制，因此正常状态下公共卫生被媒体和政府忽视，他们认为不会出什么事情，公共卫生就是这样一直被忽视着，但当发生重大灾害时，如SARS，如甲流、如禽流感，他们意识到应加强公共卫生，但当疾病从记忆中消退时，公共卫生又重新从其脑海中消失。
好了，我就讲到这里，谢谢大家！
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