sop完整版.docx
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sop完整版
输血科管理制度、程序性文件、SOP文件
文件编号：
LYGSZYYLAB-XK-ZD
LYGSZYYLAB-XK-SOP
第A/0版
编制：
许运堂
审核：
顾静
批准：
李秀连
生效日期：
2016年1月1日
连云港中医院检验科
目录
序号
主题内容
文件编码
页号
1
工作制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-001
6
2
输血科供血工作制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-002
7
3
交接班制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-003
8
4
人员培训制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-004
9
5
实习进修人员管理制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-005
10
6
仪器设备维护与保养制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-006
11
7
试剂管理制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-007
12
8
配血管理制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-008
13
9
输血管理制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-009
14
10
血液质量管理制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-010
15
11
输血科标本管理制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-011
16
12
输血科标本接收制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-012
17
13
回收血袋管理制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-013
18
14
过期、报废血液制品管理制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-014
19
15
输血反应登记制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-015
20
16
临床用血申请制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-016
21
17
临床用血审核制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-017
22
18
临床输血知情同意制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-018
23
19
医院输血质量过程管理制度及监控流程
LYGSZYYLAB-XK-ZD-019
24
20
安全输血措施及预防输血感染制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-020
26
21
临床输血的监护制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-021
28
22
临床常见的输血反应与处理程序
LYGSZYYLAB-XK-ZD-022
29
23
怀疑血型不合引起的输血不良反应处理程序
LYGSZYYLAB-XK-ZD-023
30
24
怀疑血液污染引起的输血不良反应程序
LYGSZYYLAB-XK-ZD-024
31
25
输血科质量控制工作程序
LYGSZYYLAB-XK-ZD-025
32
26
差错事故的登记、报告制度及处理程序
LYGSZYYLAB-XK-ZD-026
33
27
临床科室及医师临床用血评价及公示制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-027
34
28
临床输血不良反应处理及评估制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-028
36
29
临床输血评估及用血效果评价制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-029
40
30
临床输血申请、登记制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-030
42
31
输血标本采集流程和输血前核对制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-031
43
32
输血反应急预案
LYGSZYYLAB-XK-ZD-032
44
33
输血相容性检测室内质量控制管理程序
LYGSZYYLAB-XK-ZD-033
45
34
输血科仪器应急预案
LYGSZYYLAB-XK-ZD-034
50
35
血液预订管理
LYGSZYYLAB-XK-ZD-035
52
36
血液接收核对、入库、贮存管理
LYGSZYYLAB-XK-ZD-036
53
37
领血、发血出库管理
LYGSZYYLAB-XK-ZD-037
54
38
血液储备要求及计划、库存预警管理
LYGSZYYLAB-XK-ZD-038
55
39
大量输血申请、审批、分级管理制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-039
56
40
紧急用血预案
LYGSZYYLAB-XK-ZD-040
57
41
输血科技士职责
LYGSZYYLAB-XK-ZD-041
58
42
输血科技师职责
LYGSZYYLAB-XK-ZD-042
59
43
输血科主管技师职责
LYGSZYYLAB-XK-ZD-043
60
44
输血科主任技师、副主任技师职责
LYGSZYYLAB-XK-ZD-044
61
45
输血科主任职责
LYGSZYYLAB-XK-ZD-045
62
46
临床医生用血职责
LYGSZYYLAB-XK-ZD-046
63
47
临床护士输血时职责
LYGSZYYLAB-XK-ZD-047
64
48
医院临床输血管理委员会职责
LYGSZYYLAB-XK-ZD-048
65
49
输血管理委员会信息反馈制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-049
66
50
输血科查对制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-050
67
51
清洁消毒制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-051
70
52
输血科医疗废物处理制度
LYGSZYYLAB-XK-ZD-052
71
53
输血前检测实验程序
LYGSZYYLAB-XK-ZD-053
72
标准操作规程
文件编码
页号
1
改良低离子聚凝胺法交叉配血实验操作规程
LYGSZYYLAB-XK-SOP-001
74
2
冰箱维护程序
LYGSZYYLAB-XK-SOP-002
76
3
ABO血型鉴定操作规程
LYGSZYYLAB-XK-SOP-003
77
4
Rh（D）血型鉴定操作规程
LYGSZYYLAB-XK-SOP-004
83
5
ABO-Rh正反定型血卡标准操作规程
LYGSZYYLAB-XK-SOP-005
87
6
复检卡操作规程
LYGSZYYLAB-XK-SOP-006
91
7
抗人球蛋白检测卡操作规程
LYGSZYYLAB-XK-SOP-007
95
8
抗体筛选和鉴定试验
LYGSZYYLAB-XK-SOP-008
99
9
临床自体输血标准操作规程
LYGSZYYLAB-XK-SOP-009
101
10
恒温循环解冻箱操作规范
LYGSZYYLAB-XK-SOP-010
106
相关表格
文件编码
页号
1
不良反应回报单
LYGSZYYLAB-XK-BD001
108
2
冰箱温度登记表
LYGSZYYLAB-XK-BD002
109
3
输血科区域清洁消毒记录
LYGSZYYLAB-XK-BD003
110
4
输血不良反应原因及处理情况表
LYGSZYYLAB-XK-BD004
111
5
血液运输记录单
LYGSZYYLAB-XK-BD005
112
6
贮血冰箱及相关设备消毒记录
LYGSZYYLAB-XK-BD006
113
7
血袋回收记录表
LYGSZYYLAB-XK-BD007
114
修订页
序号
文件编号
页码
需更改的内容
更改内容
批准人
批准日期
1
2
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21
工作制度
一、输血单由医生填写，经上级医生或科主任审签后，送交输血科；
二、储血冰箱每月消毒一次。
每日检查冰箱温度，同时观察血液质量。
应严格按照不同的保养液要求的期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理。
储存血液报废时，应报分管院长批准。
三、配血及发血时必须严格执行查对制度。
发出的血液、血浆、血液成分等，临床科室应及时输用，输血科不再回收；
四、各科室应由医护人员取血。
取血时，临床科室医护人员和输血科工作人员应严格执行“双查双对”制度。
输血时遇有疑问或异常情况，应立即停止输血，待查清无误后再作处理。
五、值班人员，负责值班时间内的交叉配血、供血和安全工作。
供血工作制度
一、输血科应按照规定范围供血，特殊情况下经主管部门领导批准，方可对规定范围外的医疗供血单位供应。
紧急情况下先应供应，同时按规定程序履行报批手续；
二、向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情，提供患者所须的血液及成分血；
三、严格执行《中华人民共和国献血法》和卫生部关于印发《临床输血技术规范》，做到临床规范用血；
四、遵循科学合理用血的原则，积极开展成分输血、自身输血，提高临床用血疗效，严防血源性传染病的发生与传播；
五、交叉配血和发血，必须严格执行规章制度和操作规程，必须做到双查双签，无禁忌方可发出。
交接班制度
一、白、夜班下班前十五分钟，清点血制品库存，库存数目必须与输血科管理系统上数目相符，如发现数目不相符，及时查找原因、并记录在交班本上；
二、白、夜班下班前认真记录当天工作记录与交班本上，要求记录完整，字迹清晰；
三、每个班次下班时，必须完成已经在进行的操作。
人员培训制度
一、科室人员培训
1．全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。
2．科室每月举行一次业务讲座，全年不少于12次。
3．有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。
4．新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单。
5．科室引进万元以上仪器时，应重点培养1～2名工作人员作为项目或仪器负责人。
二、全院医务人员培训
1．由输血管理委员会组织，每年至少对全院医务人员培训两次。
2．培训内容整个输血过程的一部份。
3．培训对象：
全体医务工作者。
实习进修人员管理制度
一、在科主任领导下，由科主任指定人员具体协调负责。
二、必须严格遵守国家法律、医院和科室的各项规章制度，维护社会公德，加强医德医风修养。
三、服从带教老师指导，认真完成各项工作任务。
未经老师同意，不得私自签发检验报告单，如遇问题，须及时反映情况。
四、爱护单位财产，保持工作环境的清洁、安静；大型高档设备未经许可，不得擅自使用。
五、应认真学习，刻苦钻研，定期参加业务学习讲座和政治学习，带教老师应认真履行带教职责。
六、请假半天，须经该科室组长同意；一天以上须先写请假报告，经科主任同意后方可离开；三天以上者请假报告须送医务处登记备案。
七、认真填写自我实习鉴定，实习结束后由科室主管负责写评语。
仪器设备维护与保养制度
一、为规范仪器的操作和使用，加强仪器的维护与保养，在科主任的统一领导下，科室对每台仪器设立专人负责制。
二、负责人须充分了解仪器的性能和运行情况，制定出完备的仪器操作程序、维护保养程序及注意事项。
三、负责人须有切实有效的、定期的仪器维护保养措施，确保仪器的正常运转。
四、负责人应认真做好每日、每周、每月、季保养及年保养，并在登记本上作详细记录。
五、负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态，确保仪器正常运转。
六、如果出现仪器运行异常而不能自己处理时,负责人应该及时交班并向科主任汇报，尽快与工程师取得联系。
试剂管理制度
一、由科室组长负责定期申报所需耗材，报科主任审批后再送设备科，并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。
二、组长接收试剂时必须认真核对数量及包装完好。
三、所有试剂的申请，进货一律由医院统一招标，科室统一管理。
四、库存试剂定期检查，不使用过期变质的试剂。
五、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。
七、试剂外借一律须经实验室组长同意并履行手续（借条）方可执行。
八、实验室组长应保管好试剂出库单,以备查询。
配血管理制度
一、输血科内应保持安静、整洁；工作时间不闲谈，非本室工作人员谢绝入内；配血前认真检查输血申请单上的日期、血型（包括Rh（D）血型）、申请数量、类别及对血液的要求，并根据储血情况、疾病等酌情交叉配血；
二、依据储血日期的先后，根据病情选择合适的血液；
三、做好血型鉴定（包括Rh（D）血型）、配血试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度；
四、对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血反应者必须进行抗体筛选鉴定，给予相容血液；
五、做好各项登记工作，交叉无凝集等书写字迹一定要清楚、整齐、无误；配血者要求双签名。
六、清理已溶血的标本并将当天已发出血液的献血者和输血者标本，放在规定的储存合及试管架上，置4℃±2℃冰箱保存7天。
输血管理制度
一、临床医生严格掌握输血适应症，对于手术用血应事先做好计划。
并对输血量及所需各种成分血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握；
二、输血前必须对患者进行乙肝五项、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、爱滋病抗体和谷丙转氨酶检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）；
三、患者需要输血时，医生应向家属讲清输血的利弊及输血风险，与患者共同签定《输血同意书》后，方可输血；
四、《输血申请单》由经治医师填写，严格执行审批制度，经上级医师审签后同血样一起提前送至输血科；
五、为做到有计划地供血，除急诊外，凡需输血者均应提前申请，各种血液成分<600ml应提前1天，全血及红细胞悬液1000-2000ml提前2天，2000ml以上者提前3天；
六、工勤人员和家属一律不许代替医护人员取血和代替医师签字、填写血型、用血量以及改填《输血申请单》；
七、取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、储血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全；
八、输血时，必须由医护人员密切观察有无不良反应，遇有疑问或异常情况时，应立即停止输血，并通知输血科查找原因，待查清原因后再作处理；
九、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置室温时间过长而造成的浪费，应由用血科室负责；
十、输血后，如有输血反应，马上停止输血并经治医生应及时填写《输血反应卡》，交输血科，血袋、输血器具于2小时内一并送回输血科，以便进行查找原因及输血疗效观察和登记；
十一、为了保证输血安全，防止意外发生，血液从输血科取走后，一律不能再返回输血科。
血液质量管理制度
一、对血液中心取来的血液，必须进行核查，外包装应完好无损，标签填写完整，清楚，准确。
二、每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用；严重脂肪型的血浆不能发出使用。
三、病区已启封血袋及输剩的血液不能使用。
四、过期的血液不能使用。
五、每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报医务科。
六、每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。
七、如遇特殊情况确需启封血液时，必须在超净工作台上进行，启封后的血液必须立即输用，超净工作台需定期清洁消毒。
输血科标本管理制度
一、配血标本送到输血科，接受标本时，检查《输血申请单》上相关信息，如血量、标本条码号、姓名、血型、病房、床号齐全，如有遗漏应拒收；
二、初检和复检标本送到实验室后，要检查留样试管、标签、编号、血型是否齐全，注意标本份数、来源和日期等；
三、安规定要求留取血标本草酸钾抗凝血（2ml），并观察是否有溶血、乳糜血，如有上述现象应重新留取标本并做好记录；
四、受血者、供血者配血标本，实验后要放冰箱4-6℃保留一定时间（一般为一周），以便病人用血后发生问题时，查找原因。
血清标本应放在-20℃以下温度保存半年以上，以备患者输血后发生输血反应和输血传染病的追查；
五、实验室废弃的血标本，必须由医院统一回收并送到指定地点焚烧炉焚烧，以免污染环境；
六、阳性结果注意保密，阳性标本应严格管理，消毒后处理，所用实验器材，用后焚烧或消毒。
输血科标本接收制度
一、贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科（血库），双方仔细核对患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、病案号及试管与输血申请单的号码是否一致等，并签名确认。
不得由非医护人员送血标本。
二输血科（血库）工作人员在检验前必须确认试管上的标签与输血申请单上的资料一致，如有疑问应重新采集血标本，不得电话询问后就擅自修改错误的标签及输血申请单。
三做交叉配血标本须草酸钾抗凝管，（大约需2ml血液）.。
输血前实验室检测血标本须不抗凝（大约需5ml血液），且要做到八不收：
（1）血标本无标签或填写不清不收；
（2）血标本与申请单所填项目不符不收；
（3）血标本量少于2ml不收；
（4）血标本被稀释不收（如从输液管获取血标本，应以生理盐水冲注，并将首先抽取的5ml血液弃去，以防血标本被稀释）；
（5）血标本溶血不收（溶血性疾病可例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的红细胞中加入适量EDTA盐水溶液。
由于EDTA能够螯合补体激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血；或者在试验前后作溶血程度的比较）。
（6）用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收；
（7）非医院指定送血标本人员所送标本不收；
（8）用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PVP）等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将红细胞洗涤）。
脂肪乳可干扰配血实验结果，在输用脂肪乳之前应抽取血标本备用。
四
（1）献血者的血标本必须从与血袋相连的塑料管中获得。
（2）受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，或血标本能代表患者当前的免疫学状态。
（3）血液发出后，受血者和献血者的血标本保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科，做好登记工作后放入2～6℃冰箱至少保存一天．
回收血袋管理制度
一、输血科在发放血液制品时，按照发放的去向分两大类：
手术室、各病区。
二、输血科对发放的血液制品严格按照血袋上的条形码编号，逐个记录在出库登记本上，并记录病区及签字；
三、病区、手术室在给病人输血完毕后，在2-6℃冰箱保留血袋二十四小时，送至输血科。
四、输血科对病区、手术室送回的，逐个记录在回收登记本上。
五、每天下午输血科按照血液制品发出和回收的时间，逐个核对。
六、按以上数字集中在一起，由专人回收处理，在专用登记本上签字。
过期、报废血液制品管理制度
一、临床上退回输血科的血液制品、过期及需要报损的血液制品，用剪刀把血袋毁型，血液制品倒入2000mg/L有效氯溶液，血袋也置于2000mg/L有效氯溶液浸泡60min，在回收血袋登记本上记录血袋条形码，并注明病区或报损情况及签字。
二、退回输血科的血液制品、过期及需要报损的血液制品均由输血科负责人操作。
过期报损的血液制品需在专用登记本上记录情况，说明原因。
三、当月月底填写《报费申请表》，交分管院长签字后送财务处报损。
输血反应登记制度
一、凡接到临床科室反映有输血反应时，输血科医师应及时深入临床科室，妥善处理并报告输血科负责人；
二、记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编号、输入量、反应症状、处理方法、结果等；
三、及时收回因输血反应未输完的血液，重复交叉配血和正反定型，必要时进行抗体检测以及其他相关检测；
四、将检测结果及时反馈给临床科室以便临床医师对症治疗；
五、输血科医师应经常深入临床科室，了解输血情况，及时发现输血反应，并宣传输血反应防治知识，提高临床诊断输血反应能力；
六、严重的输血反应，在处理后（必要时应及时）一周内由科领导上报医务科。
临床用血申请制度
一、申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血，电话预约申请的做好登记、口头备血无效。
二、申请用血患者必须抽取受血者抗凝血液3mL，连同《输血申请单》送输血科备用。
如果用血量超过800mL或4个单位以上，受血者血液标本须酌量增加。
三、受血者配血试验的血标本必须是输血前1-3天的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验。
四、血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。
五、申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血；一次用血量超过10U时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送输血科（急诊除外），并提前一日与血站联系备血。
六、备用血以1-3天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。
七、新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前一天与输血科预约，以便血站及早预约、分离、洗涤、分装；新鲜血、全血备血必须经科主任签名，报医务科核准签字后送输血科与血站联系；临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记帐，避免浪费。
八、临床领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还。
九、以上未尽事宜，以临床《输血技术规范》为准。
临床用血审核制度
一、临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。
二、临床输血前经治医师应向病人讲清有关输血的必要性和可能发生的后果，签署《输血同意，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应向医务科报告。
三、病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交储血室备血，双方进行逐项核对、签字验收。
如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。
四、医院紧急抢救用血由经治医生电话通知输血科用血血型、用血量，输血科接通知后及时联系血源。
经治医生迅速将《交叉配血单》填写好后送达输血科，如无血型应先由护士抽交叉血样送输血科。
临床输血知情同意制度
一、输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。
告知：
1．患者病况需要输血治疗；
2．输血可能发生不良反应；
3．存在经血液传播疾病的可能性。
二、为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友互助献血。
三、凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并签订《输血同意书》后方能实施输血。
四、《输血治疗同意书》必须与病历同时存档。
医院输血质量过程管理制度及监控流程
一、医院输血质量过程管理制度
1．血液必须保存在指定的输血科冰箱内，温度应保持在2-6℃，保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染。
血液自输血科取出后应在30
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