医保工作医保工作管理规定.docx

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医保工作医保工作管理规定

医保工作医保工作管理规定

医保工作医保工作管理要求一．依据国家城镇职员基础医疗保险（简称医保）相关要求和我院市医保中心协议,结合医院医保工作实际,制订本医保工作管理要求。

二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基础知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基础知药品目录和医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:

挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必需认真查对IC卡,发觉冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并立即通知医保科。

四．出入院管理:

严格掌握住院标准,门诊能诊治病人不得收住入院;不应出院病人不得赶病人提前出院。

参保人员拒绝出院,应立即通知住院收费和停止记帐,并立即通知院医保科,不得拒收符合住院条件参保人员。

五．综合管理:

不定时组织医护人员学习医保相关政策要求;配合检验并提供相关资料;服务态度好,整年无医疗事故。

六．门诊诊疗管理:

门诊处方坚持急三慢七,最长不超出2-4周量标准;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超出要求金额。

七.住院诊疗管理:

严格按基础医疗保险相关要求实施;严格按医保用药要求、用药范围,合理用药、合理诊疗,合理收费:

整年目录外药品及检验项目不得超出医保病人总药品费及检验费用10%百分比。

八．特殊病种管理,严格按基础医疗保险门诊特殊病种相关要求实施,医生为特殊病种病人出具诊疗证实书应正确、真实,申请单必需填写规范,内容包含病史、体征、申请理由,已做何种辅助检验和诊疗情况应填写清楚。

九．科室应在要求时间内将住院病历整理好送病案室,必需确保病历资料确保药品和诊疗项目标规格、用量。

完整（包含检验汇报单）.应严格实施医嘱,次数、费用等电脑录入正确性.十．医务人员碰到医保方面问题应立即和院医保科联络:

当和参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部汇报.十一.医保中心要求具体管理指标以同年度管理指标为准.院医保科应立即将具体文件精神传达成各个科室,各科室负责传达成每个医务人员。

十二.违反以上要求者,科室及当事人应负对应责任.其中,医保目录外项目未取得患者同意所发生患者拒付费用,由经管诊疗组医师负担。

十三.本管理要求自公布之日起实施。

由院医保科负责解释。

上级部门如有新要求出台,医保科将适时给予公布,并制订对应方法。

职员就诊管理措施一．为深入完善我院职员医疗保险制度,切实做好医院职员医疗保险改革工作,保障职员合理医疗需求,依据国家、省、市相关城镇职员基础医疗保险（简称医保）文件精神,结合医院工作实际,制订本管理措施二．我院全部正式职员（含退休人员）从10月1日起全部参与泉州市城镇职员基础医疗保险。

其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,一般职员参与福建省城镇职员基础医疗保险.我院职员除了享受上级相关文件要求医保待遇外,三．医院对参保职员实施补助参考公务员实施。

四．本院职员就诊须知

（一）本院职员要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范多种骗保行为,不得冒名顶

替使用就诊卡。

若发觉本院职员有意提供就诊卡给她人使用,将追究当事人责任。

（二）门诊每次处方急性病通常不超出3日常见量,慢性病不超出7日常见量。

特殊情况通常不应超出2周常见量,不得私自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超出450元;5.12退休干部每次处方金额一般病不超出80元,特殊病种不超出200元.（三）参保职员就诊使用医保目录:

非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:

5.12退休干部使用医保目录,目录外药品及诊疗项目按自费处理。

（四）参保职员、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职员基础医疗保险转外就医表》,根据泉州市基础医疗保险转外就医管理措施实施.（五）本管理措施,由医保科负责解释。

门诊特殊病种管理措施一.依据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件（泉劳医[]210乙类依据号）要求,门诊特殊病种分为甲、乙两类。

其中甲类省政府统一制订。

实际情况由本市自行制订。

（一）甲类1．恶性肿瘤化学诊疗和放射诊疗;2．重症尿毒症透析；3．结核病规范诊疗；4．器官移植抗排异反应诊疗；5．精神分裂症诊疗;6．危重病抢救;

（二）乙类7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9．再生障碍性贫血;10.慢性心功效衰竭（Ⅱ、Ⅲ级）;11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种审批措施

（一）门诊特殊病种和诊疗项目标诊疗及确定,由二级以上（含二级）定点并由医院出具诊疗证实机构专科副主任医师以上（含副主任医师）医师做出,书,最终经当地基础医疗保险经办机构确定。

（二）凡申请门诊特殊病种和诊疗项目标参保职员（其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批:

1.（门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊疗证实书;3.辅助检验及化验汇报单等资料,具体按各病种要求实施;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张:

（三）同意后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

（四）自医保经办机构审批确定之日起,使用期定为六个月或十二个月时间,逾期自动失效,如病情需要,必需按要求重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

（一）参保职员门诊特殊病种只能在指定定点医疗机构就诊（具体要求见附件）,所发生医疗费用整年合并计算（一个人两个以上特殊病种也合并计算）,视为一次住院,个人分担百分比、起付标准、最高支付限额及结算措施,均和住院费用相关要求相同。

其中经医院同意持专用

处方单到定点药店购药费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。

医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

（二）经同意享受门诊特殊病种待遇参保职员,进行非门诊特殊病种及诊疗项目门诊诊疗,其费用统筹基金不予支付。

四．就医管理

（一）门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办实施。

（二）参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应具体统计诊治情况及开具药方。

（三）享受特殊病种待遇参保人员同时诊治一般病种应按一般门诊处理。

五,相关门诊特殊病种实施要求

（一）严格根据医保门诊特殊病种诊治范围诊治★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理措施1、恶性肿瘤病门诊化疗临床诊治范围:

（1）肿瘤化疗；

（2）化疗期间必需支持疗法及相关诊疗;（3）化疗后局部或全身反应对症处理;（4）化疗中必需检验。

2、恶性肿瘤门诊放疗临床诊疗范围:

（1）肿瘤放疗;

（2）放疗期间必需支持疗法及相关诊疗;（3）放疗中必需检验。

3、恶性肿瘤病门诊放疗放射源种类和照射方法:

（1）放射源种类:

放射性同位素;X线诊疗机和各类加速器;

（2）照射方法:

外照射;近距离照射;内用同位素诊疗。

★结核病门诊规范诊疗管理措施1,门诊结核病诊治范围项目:

（1）抗结核病药品诊疗;

（2）必需痰细菌学、影像学、肺功效、心电图、血常规、肝功效及相关生化检验;（3）常规保肝诊疗;（4）抗结核药品引发不良反应对症诊疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊诊疗管理暂行措施（包含肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术）1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围:

（1）抗排斥药品诊疗:

如免疫抑制剂、抗凝剂诊疗等；

（2）药品诊疗期间检验:

肝、肾功效,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药品浓度检测；（3）器官移植后并发症诊疗:

如感染、高血压、肝功效损害、外科并发症、再障等诊疗。

★高血压病门诊诊疗管理措施1．高血压病诊疗范围:

降压药品诊疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:

B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂；血管担心素转换酶抑制剂,血管担心素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药相关中药等。

2．对高血压病并发症:

如心肌肥厚、心率失常,肾功效减退和伴发高脂症及中风恢复期诊疗。

3.高血压病门诊检验范围:

血常规、尿常规:

血脂;血糖:

肾功效,血肌，电解质:

血尿酸;眼

底检验和心电图。

（必需时可做二十四小时动态血压监测、二十四小时动态心电监测:

B超/X线、胸片）★糖尿病Ⅰ型、2型门诊诊疗管理措施1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊诊疗用药范围:

可使用口服降糖药（磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂）:

胰岛素及相关中药等。

2．对糖尿病并发症:

如眼、肾、神经系统损害诊疗3．糖尿病门诊诊疗项目:

血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.（必需时做心电图:

胸部Ⅹ线:

血脂:

肾功效;尿蛋白排量:

视力检验、眼底镜检验）★再生障碍性贫血门诊诊疗管理措施1．再生障碍性贫血门诊诊疗用药范围:

雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关中药。

严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素使用。

2．对再生障碍性贫血并发症:

如并发感染、出血、药源性肝肾功效损害时诊治。

3．再生障碍性贫血在门诊诊疗试验室检验及辅助检査项目:

（1）血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞；

（2）肝功效、乙肝两对半、丙肝抗体；（3）肝脾B超、心电图、X线胸片；（4）骨髓象检验、骨髓活组织检验；★慢性心功效衰竭门诊诊疗管理措施1．慢性心功效衰竭门诊诊疗诊疗项目:

（1）血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；

（2）心电图、超声心动图、X线胸片、B超；（3）必需时做血气分析、动态心电图；2.门诊诊疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药（硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血担心素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管担心素11受体拮抗剂）、抗心律失常药及相关中药.3．对侵性心功效衰竭并发症诊疗:

如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等.★系统性红斑狼疮门诊诊疗管理措施1．系统性红斑狼疮门诊诊疗项目:

（1）血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；

（2）肾功效、心电图、胸片（3）血清蛋白；（4）免疫球蛋白;（5）抗核抗体试验（ANA）;（6）抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）；（7）抗Sm抗体；（8）狼疮细胞检验;（9）皮肤活检;2．系统性红斑狼疮门诊药品诊疗;非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药品引发不良反应（如胃肠道反应）对症诊疗和相关中药。

3．多脏器功效损害多种诊疗★重症尿毒症门诊透析诊疗管理措施

1．急性重症尿毒症透析指征:

临床诊疗急性肾功效衰竭,出现少尿、无尿超出24-48小时,不管有没有尿毒症状,只要含有下列条件之一者既可进行透析诊疗。

（1）血尿毒氮28.56mmol/L,或血尿毒天天上升9mmol/L;

（2）血肌酐530.4mmol/L；（3）血清钾6mmol/L或心电图有高钾血症表现者；（4）代谢性酸中毒（HC03（s10mimol/L）;（5）尿毒症症状:

如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等;（6）有液体潴留或早期充血性心衰表现；在下列情况下可进行紧急透析:

二氧化碳结协力=215mmol/L;清血肌酐=884mmol钾=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:

血尿素氮54mmol/L:

/L:

急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征:

含有下列

（1）

（2）（3）中两项以上,其中

（1）项中需有三项以上：

临床症状:

a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。

C.恶心、呕吐；d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留（浮肿、心包积水等）

（2）化验室检验:

血肌酐700mmol/L:

肌酐清除率10ml/L:

（3）活动能力:

日常工作有困难。

3．重症尿毒症门诊透析诊疗纳入基础医疗保险统筹基金支付范围确实定程序：

凡重症尿毒症患者需进行透析诊疗诊疗应由专科副主任以上医师（含副主任医师）作出,医院出具诊疗证实书,并经省基础医疗保险经办机构确定。

4．重症尿毒症门诊透析纳入基础医疗保险统筹基金支付范围临床诊治项目：

血液浄化:

包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过（包含系列连续性肾脏替换诊疗）;重症尿毒症并发症诊疗:

如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。

该并发症诊疗须由专科副主任以上医师（含副主任医师）做出;进行透析所必需化验:

如肝、肾功效、血、尿常规及电解质等检验。

二．严格实施用药要求（急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超出2-4周量。

）三．特殊病种诊疗症必需书写规范、清楚、正确、完整,使用特殊病种专用处方,其它收费项目应在申请医师署名注明特殊病种字样。

四．享受特殊病种等遇参保人员同时诊治一般病种应使用一般门诊处方。

五．违反要求,到时医保中心扣款、考评扣,造成医院经济损失,按医院要求实施。

医保就医指南就诊程序一、挂号:

1.参保人就医时凭IC卡在基础医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往对应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家眷或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家眷代行动不便慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费:

参保人员持医生开出检验单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设置电子触摸屏、滚动电子显示器能够查询收费标准三、结算:

（一）门诊医疗费用（除特殊病种费用外）:

假如个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;假如个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

（二）住院医疗费用:

凡符合住院标准参保人员,持医生开出住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基础医疗保险住院记录表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分1.个人负担部分由参保人员直接和医院结算,假如个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,假如个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2．属于统筹基金支付部分由医院和医疗保险经办机构结算。

统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围费用（即:

统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下部分）扣除个人负担部,具体要求以下：

①十二个月内统筹基金起付标准:

第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后住院不再设置起付标准。

②十二个月内统筹基金最高支付限额:

参保人员缴费年限（含视同缴费年限）满二年以上,统筹基金每十二个月最高支付限额为0元;缴费年限不满十二个月，统筹基金最高支付限额为10000元.③十二个月内进入统筹基金支付范围费用,个人也要负担一部分,具体百分比以下:

四.门诊特殊病种:

（一）特殊病种项目;

（1）恶性肿瘤化学诊疗及放射诊疗;

（2）重症尿毒症透析;（3）结核病规范诊疗;（4）器官移植抗排异反应诊疗;（5）精神分裂症诊疗;（6）危重病抢救（7）高血压病Ⅱ、Ⅲ期（8）糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型（9）再生障碍性贫血（10）慢性心功效衰竭（心功效Ⅲ、Ⅳ级）（11）系统性红斑狼疮

（一）特殊病种申办过程:

由专科医生出具门诊特殊病种和诊疗项目诊疗证实并填写申请单，报医保中心审批。

（二）门诊特殊病种就医:

持医保中心签发专用诊疗证和本人IC卡就诊。

（四）特殊病种费用结算:

属于要求范围内门诊特殊病种和诊疗项目标医疗费用,视同住院医疗费用,十二个月内起付标准次数和住院起付标准次数合并计算。

门诊特殊病种和诊疗项目标医疗费用十二个月内达成统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下,关键从统筹基金支付,其起付标准、最高支在职退休13%7.80%10%6%5%3%医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准三级医院

付限额及个人分担比便参考住院标准实施。