企业实行全面预算管理论文.docx
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企业实行全面预算管理论文
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1实行全面预算管理的内容和必要性全面预算管理是以企业战略目标为指导，以市场需求的预测分析为依据，以提高经济效益、优化资源配置为目的，对企业的运营实施全过程的、全员参与的整体规划，以实现企业的经营发展目标和战略目标。
全面预算管理主要包括以下四个环节。
首先是预算的编制。
企业全面预算管理的预算编制是以战略为目标，以预算目标为依据，对企业预算的整体目标实施细化、分解以及具体量化，传达到每个部门和个人，以预算目标为行动的出发点和基础，这是预算管理的基础。
其次是预算的执行。
预算的执行需要调动企业的人力、物力、财力，依据预算编制的方案，充分发挥主观能动性从而实现预算目标，预算执行是预算管理的核心环节。
再次是预算调控，企业的预算调控是按照企业预算管理的目标，对预算执行过程中出现的错误和偏差情况进行及时地协调、调整和纠正，以保证预算管理目标的有效实现。
最后是预算考评。
预算考评是全面预算管理的重要内容，是对预算执行情况与预算目标之间的差异进行比较和评价，并进行必要的奖惩和纠错补偏，从而为企业制定下一个周期的预算管理目标奠定科学的基础。
全面预算管理是现代企业管理中重要的组成部分，是实现企业战略目标的重要手段。
引入全面预算管理，能够推动企业短期目标和长期战略的结合，促进企业的持续发展。
全面预算管理是企业日常经营管理的重要工具，能够加强企业的内部控制，促进企业管理流程的优化，提高对企业其他业务流程诸如营销管理、计划管理、库存管理和采购生产管理的支持作用。
全面预算管理能够明确企业的经营目标，明确预算执行中的部门和个人的权责利，明确考核依据，提升企业的整体绩效水平。
2企业实行全面预算管理存在的问题21全面预算组织体系不健全企业在实施全面预算管理过程中，缺乏专门的预算管理组织机构体系，将预算的编制和实施交由财务部门牵头执行，但是企业的全面预算管理的编制所需要的数据和财务信息量巨大，单凭个别部门无法有效获取足够的、全面的系统信息，难以有效地从企业整体战略角度对企业的预算数据进行把握，从而无法有效地确定企业未来的预算管理目标，造成企业预算编制缺乏科学性和全面性，造成企业的预算编制和预算执行难以有效实施，影响企业全面预算管理的严肃性和权威性。
企业的全面预算管理组织体系的不完善，是制约企业全面预算管理有效性的重要原因。
22全面预算管理缺乏有效执行力全面预算管理缺乏有效执行力，是造成企业预算管理目标难以实现的重要原因。
首先，企业预算范围不全面。
企业受到经营业务扩大的影响，预算管理所涉及的项目较多，企业的预算执行过程中遇到的实际情况较多，需要做出及时变更与调整，由于企业预算管理考虑的问题不全面，造成企业预算编制存在片面性，影响预算执行效率。
其次，预算执行脱离实际。
全面预算管理在实施的过程中，未能和企业的经营战略和经营实际相结合，造成企业预算指标的编制和预算编制的执行存在随意性，企业的一些指标诸如费用指标在编制的过程中，出于自身部门利益的考虑，无法客观有效地确定，造成企业费用预算失控。
最后，企业在预算执行过程中缺乏灵活性，不能及时主动地进行指标的调整，这严重制约了企业预算功能效率的发挥，造成预算功能处于失调状态。
另外，企业实施全面预算管理存在的通病就是重编制轻实施，重视预算管理的事前监督，忽视预算管理的事中监督和事后监督。
缺乏有效的预算管理监督措施，造成企业预算管理执行过程中出现的问题难以及时纠正和解决，影响企业的全面预算管理，不利于企业预算控制目标的实现。
23缺乏健全的预算考核机制全面预算管理的关键是完善的考核和激励机制。
企业缺乏科学的预算考核评价机制。
大多采用传统的预算考核办法，将预算指标与实际指标进行对比，以此作为考核计分进行奖惩的办法，这种关注增减的考核办法不利于企业预算管理水平的改善，不能够客观公正地反映企业的预算执行绩效，无法对企业预算编制、执行、分析、调整等过程进行有效的检查监督，缺乏有效的预算考核机制是影响企业预算管理的重要因素。
另外，企业在进行预算考核的过程中，缺乏有效的激励机制，无法科学地评估各部门人员的预算执行情况，造成预算管理和预算执行缺乏积极性,影响预算结果的有效利用,不利于下一个周期全面预算管理的改进,造成恶性循环。
3企业强化全面预算管理的改进措施31树立以战略为导向的全面预算管理观念全面预算管理在企业的顺利实施，需要以战略为导向的全面预算管理的观念在企业中得到认可和普及。
企业应该加强企业内部的预算管理意识和战略管理意识，明确企业的战略发展目标，提出预算管理对企业战略目标实现的重要意义。
开展以人为本的全面、全过程、全员的预算管理理念，将企业的全面预算管理理念根植于企业的文化土壤，促进企业的预算管理部门和各个业务部门的团结协作，推动企业预算目标的顺利推进，实现企业长远战略目标和持续发展。
32完善企业全面预算组织体系建设企业实行全面预算管理，应该重视加强企业的全面预算组织体系建设。
首先，应该提高全面预算管理在企业中的权威性和重要性，设置预算管理委员会，由企业的负责人担任主席，并安排分管副总或部门经理主持企业全面预算管理的日常事务，通过全面预算管理的组织体系，推动企业全面预算编制、预算执行、预算控制和预算考核评价。
其次，应该加强企业的预算管理目标并进行分解，及时地将预算管理的各项指标进行细化、落实和执行，推动各个部门签订预算管理责任书，提高预算管理委员会在预算编制和预算执行中的地位。
赋予全面预算管理以极高的权威性，重视预算编制的约束力和控制力，提高企业各部门对预算的执行力，充分落实企业预算目标，推动企业战略目标顺利进行。
33提升全面预算管理的执行力和控制力企业在实行全面预算管理的过程中，为了保证预算管理目标的顺利实现，应加强全面预算管理的预算执行环节。
首先，应该建立科学的全面预算管理制度，通过完善的制度保障，提高企业预算管理目标、预算管理指标、预算审核和评估的科学性。
企业应制定科学的成本管理体系，在进行预算编制的过程中，应充分结合企业的发展目标以及管理方式等，实施企业的预算管理工作。
其次，加强对全面预算管理的基础工作。
企业预算管理的基本工作包括预算管理原始数据的搜集和整理，预算管理培训、预算管理指标的确定等。
预算管理基础工作是开展预算管理的重要内容，只有全面落实预算管理的基础工作环节，才能充分提高企业的预算管理水平和经营管理水平。
最后，企业应该优化和改进企业全面预算管理的方法。
企业在开展预算编制时，应该先结合企业的战略目标和各部门的分目标进行预算计划的编制，并对预算编制的结果上报预算管理委员会进行审核和沟通，通过预算编制委员会和企业各个部门之间的自上而下和自下而上的预算编制方法，提高预算编制的科学性。
在预算编制的过程中，企业应充分考虑年度财务整体状况和外部环境，科学地编制企业预算，做到预算编制的实用性,促进预算编制能够得以顺利地执行。
34强化企业预算考核机制健全、科学的预算考核评价机制是提高企业全面预算管理质量的重要工具。
因此，企业应当完善预算考核模式，提高预算执行过程中各个部门的预算责任意识。
在进行预算考核指标的确定时，应当充分考虑企业预算执行的不可控因素，科学分析预算执行结果的原因。
另外，在企业绩效考核管理过程中，将预算考核纳入到企业的绩效考核当中，作为企业绩效考核指标中的关键绩效指标，通过对预算执行结果的考核和评价，提高企业预算管理和预算执行的效率。
通过落实预算实施的考核工作，能够促进企业预算管理各项指标的完成，促进企业员工的业绩和价值的反映，形成有效的激励和约束机制；还可促进企业员工的工作积极性和效率的提升，以及企业全面预算管理目标的有效实现。
全面预算管理是企业战略管理的重要推动工具，能充分优化企业资源配置，提高企业经营管理效率。
企业改善全面预算管理的实施效果，应该主动提高全面预算管理在企业中的认识，进一步完善企业全面预算管理的组织体系，改善预算管理的执行力，强化企业预算管理的考核评价机制，从而推动预算目标的顺利实现，使得企业现代企业管理制度得以健全，管理水平得到提升，实现企业持续稳健发展。
作者刘桂霞单位锦州职工培训基地
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篇一：
重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发生于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。
在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcare–associatedpneumonia,HCAP）更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和（或）湿性啰音。
④WBC>10
99×10/L或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:
①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25d、机械通气>4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊断标准：
主要诊断标准①需要机械通气;②入院48h内肺部病变扩大≥50%;③少尿（每日177μmol/L（2mg/dl）。
次要标准:
①呼吸频率>30次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准：
①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：
①呼吸频
率>30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。
2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围:
在90d内因急性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。
因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。
重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。
也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。
重症CAP的最常见的致病病原体有：
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。
肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。
胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。
大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。
不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。
有时难以与ARDS区别。
胸腔积液相对较多。
此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。
COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。
PCP常常是诊断AIDS的依据。
PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异常包括：
淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。
但30%的胸片可无明显异常。
PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
1.病原学：
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。
采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。
成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。
血液置于无菌培养瓶中送检。
24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。
另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要尽快送检，不得超过2小时。
延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。
镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。
痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。
在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：
合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。
革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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