甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案.docx
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甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案
甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案
附件1
甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革
住院单病种定额付费制度实施方案
一、实施步骤
（一）试点阶段。
2013年，各县（市、区）全面执行省上实施方案中确定的50种单病种定额付费制度（附表1-1）。
（二）扩大阶段。
2014年，继续扩大病种范围，增加到80-120种。
在全省各级定点医疗机构全面推行单病种定额付费制度。
二、费用结算
纳入单病种定额付费制管理的患者出院时，由定点医疗机构实行即时结算，患者只缴纳自付部分费用，定额补偿部分费用由定点医疗机构垫付。
县级新农合经办机构依照附表1-1中规定的补偿比（中西医治疗同标准），审核后每月向定点医疗机构拨付其所垫付的补偿费用。
单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由定点医疗机构承担，新农合基金不予报销；低于定额标准的，新农合基金按定额拨付，结余部分留作定点医疗机构作为单病种定额付费平衡备用金。
三、注意事项
（一）严格执行规范化管理。
各县（市、区）卫生行政部门和新农合管理经办机构要严格督促各定点医疗机构执行单病种诊疗规范，进一步加强单病种的标准化、规范化和精细化管理。
杜绝升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。
同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，经县级新农合经办机构认定属未执行按病种付费并未达到出院标准而出院者，其再次住院的费用由首诊医院承担。
（二）严格实行首诊负责制。
实行首诊医生负责制，严禁拒收、推诿重症患者；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者费用负担；严禁诱导或强迫患者“未愈出院”，或将重症患者分解住院；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害患者利益或增加新农合基金支出。
县级新农合经办机构对不严格执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定，变异率超标的定点医疗机构，采取不予拨付补偿资金，并责成限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良执业记录登记并处罚。
（三）严格实行患者知情同意制。
凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。
若在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。
定点医疗机构要将单病种定额付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格和患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。
县级新农合经办机构须将各定点医疗机构单病种付费制和门诊统筹按人头付费制执行情况及相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。
（四）严格执行内部考核机制。
建立单病种定额付费考核机制，重点加强对各级定点医疗机构变异率的控制。
经考核，县、乡级定点医疗机构单病种患者转诊（率）和年转诊病例（率）较高时，提示该定点医疗机构对单病种付费制度执行不力，不能提供有效服务或能力不足，应限制乃至取消其定点医疗机构资格。
附表1-1：
甘肃省2013年度县乡级医疗机构新农合单病种定额付费标准表
序号
疾病名称
县级医院（含县妇幼保健院站）
乡镇卫生院
限定价格（元）
定补标准（元）
自付金额（元）
限定价格（元）
定补标准（元）
自付金额（元）
1
正常分娩
1500
每例“降消”项目补助500元，新农合补助650元
450
800
每例“降消”项目补助500元，新农合补助300元
免费
2
剖宫产
2000
1400
600
不宜开展
3
卵巢良性肿瘤（手术、单侧）
3500
2450
1050
不宜开展
卵巢良性肿瘤（手术、双侧）
4400
3080
1320
不宜开展
4
子宫肌瘤（手术）
4000
2800
1200
2000
1600
400
5
单纯性阑尾炎（手术）
3000
2100
900
1300
1040
260
6
胆囊结石（手术、经腹腔镜）
4800
3360
1440
不宜开展
胆囊结石（手术）
3500
2450
1050
7
腹股沟斜疝（手术、单侧）
3000
2100
900
1300
1040
260
8
睾丸鞘膜积液（手术）
3000
2100
900
1850
1480
370
9
白内障（单眼手术）
3000
2100
900
不宜开展
10
小儿支气管肺炎（中医或西医）
1600
1120
480
800
640
160
11
婴幼儿腹泻
1200
840
360
600
480
120
12
单纯性甲状腺瘤（手术）
3500
2450
1050
不宜开展
13
乳腺纤维瘤（手术）
3000
2100
900
1600
1280
320
14
慢性阻塞性肺疾病
3600
2520
1080
700
560
140
15
慢性萎缩性胃炎
2100
1470
630
800
640
160
16
疱疹性咽炎
1600
1120
480
800
640
160
17
上呼吸道感染
1600
1120
480
700
560
140
18
病毒性心肌炎
2200
1540
660
1000
800
200
19
细菌性痢疾
1800
1260
540
750
600
150
20
耳源性眩晕
2300
1610
690
900
720
180
21
鼻窦炎
1000
700
300
700
560
140
22
粘连性肠梗阻（手术）
3800
2660
1140
不宜开展
23
精索静脉曲张（手术）
3400
2380
1020
1300
1040
260
24
前列腺增生（尿潴留，手术治疗）
5500
3850
1650
不宜开展
前列腺增生（尿潴留，非手术治疗）
2200
1540
660
1000
800
200
25
功能性子宫出血（手术）
4000
2800
1200
不宜开展
功能性子宫出血（非手术）
2000
1400
600
900
720
180
26
颅内闭合性损伤
4200
2940
1260
2520
2016
504
27
恶性肿瘤化疗
4500
3150
1350
2700
2160
540
28
椎动脉型颈椎病
2600
1820
780
1560
1248
312
29
取除骨折内固定装置
2000
1400
600
1200
960
240
30
输尿管结石（手术）
3000
2100
900
1800
1440
360
31
充血性心肌病
3200
2240
960
1920
1536
384
32
肠系膜淋巴结炎
2400
1680
720
1440
1152
288
33
高血压Ⅲ级
2600
1820
780
1560
1248
312
34
新生儿缺血缺氧性脑病
3000
2100
900
1800
1440
360
35
新生儿高胆红素血症
3800
2660
1140
2280
1824
456
36
先兆流产
2800
1960
840
1680
1344
336
37
鼻出血
1000
700
300
600
480
120
38
病毒性肝炎
3800
2660
1140
2280
1824
456
39
肛瘘（肛周脓肿、手术）
2000
1400
600
1200
960
240
40
脑出血
5600
3920
1680
3360
2688
672
41
肝硬化
4200
2940
1260
2520
2016
504
42
急性肾小球肾炎
3600
2520
1080
2160
1728
432
43
急性肾盂肾炎
2200
1540
660
1320
1056
264
44
过敏性紫癜（含并发症）
2700
1890
810
1620
1296
324
45
带状疱疹
1500
1050
450
900
720
180
46
骨折（上下肢、手术、不含材料费）
3600
2520
1080
2160
1728
432
骨折（上下肢、非手术）
3600
2520
1080
2160
1728
432
47
新生儿窒息
2900
2030
870
1740
1392
348
48
急性胃肠炎
1500
1050
450
900
720
180
49
鼻中隔偏曲（手术）
3600
2520
1080
2160
1728
432
50
异位妊娠（手术）
4000
2800
1200
不宜开展
备注：
中医药、地产中药材（含院内制剂）及其验方处方、中医适宜技术等中医药治疗单病种与西医治疗同价、同标准。
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