医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1.docx
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医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1
附表1：
十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：
150分
序
考核
分
考核要点
考核方法
扣分及理由
得
号
项目
值
分
核心
5
1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法
1、抽查至少
2名医师对医疗核心制度的掌握情况，
2项。
1
制度
每人至少考核
律法规及医疗质量和医疗安全核心制度
知晓
分
核心制度
1项不了解或基本不掌握，每人每项扣
1分。
掌握情况；
情况
2
3
4
首诊
负责
制度
三级
医师
查房
制度
术前
病例
讨论
制度
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊
10前完成必要的处置；
分3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
5、严格落实专病专治制度，非本科室病种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，必要时收治专科住院。
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
10
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准
分
备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
10
2、乙类及以上手术按规定进行讨论；
分
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人
5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后果程度，另行处理。
2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登
记，每例扣1分。
3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。
4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。
5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），查看查房制度落实情况：
1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分；
2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分；
3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2
分；
4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现
1次扣1.5分。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例
扣10分；
2、抽查乙类及以上手术病历3份，1份术前未讨论扣10分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合
并症处理预案；无医师签名；有缺项、漏项），每次扣0.5分。
4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1分。
1
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和
1、科室成立有危重患者抢救组，如无扣
5分；
护士长组织，重大抢救应由科主任或院
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在
危重
领导组织，并能开展工作；
抢救后6小时内完成，缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后
6小时内
患者
10
2、有科内抢救制度；有危重病例管理和
5
完成，每例次扣3分；抢救医嘱与记录保持一致，不一致的每例次扣
抢救
分
报告制度；
2分；
制度
3、抢救设备齐全，流程合理；
3、危重抢救登记及时、全面，每缺一次扣
1分，登记不全每例次扣
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依
0.5分
据；各种记录及时，详细。
抽查科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：
疑难
1、各科有疑难病例讨论制度；
1、无制度扣
5分；无疑难病例讨论本，扣
3分；有疑难病例，无讨论
10
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
记录，每例扣
2分；
病例
6
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要
2、根据疑难病例情况，一般为三级医生（特殊情况二级医生）参加，
讨论
分
求；
参加人员不全每例扣1分；
制度
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹
1分
潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名），每例扣
死亡
1、无制度扣5分；无《死亡病例讨论本》扣
3分；
10
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣
2分；
病例
7
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足
讨论
分
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员
制度
签名、无记录医师签名、记录不全），每次扣
1分。
手术
1、各级医生按照手术分级管理制度进行
8
分级
10
1、抽取病历，了解手术医生的资质，专业，
1例不符合规范扣
5分；
手术申请、审批、操作；
管理
分
2、其它不符合规定每项扣
2分。
2、超范围手术要申报审批。
制度
查对
10
1、工作环节严格执行查对制度；
1、现场检查执行情况，执行不规范扣
2分；
9
2、有定期检查考核登记；
2、其它缺项每项扣2分。
制度
分
3、有持续改进和整改措施。
3、无持续改进和整改措施扣
5分；
2
病历
1、科室有病历质控小组与质控制度；
1、科室无质控小组扣
10分；无质控制度扣
5分；
2、质控小组每月抽查每位管床医师运行病历
2份，出院病历
2份，进
书写
2、严格执行《十堰市中西医结合医院病
行评价、分析，并记录于《质控记录本》。
虚假记录每次扣
5分，每
基本
历质量考核评分标准》相关要求，病历
15
缺一次扣2分；记录不全每次扣1分；
10规范
分
书写规范；
3、科室病历甲级率小于
90%扣3分；
与管
4、科室发现一份丙级病历扣
10分；
理制
3、病历的归档管理符合要求；病历归档
5、出院病历自出院起
72小时内未交至病案室归档，按每天每份扣科
度
及时
室1分。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符
合规定扣1分；
交接
10
1、科室有交接班登记本，
并规范执行交
2、危重病例交接班不符合规定扣
1分；
11班制
接班制度；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣
1分；
分
度
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
4、无交接班本的，每病房扣
3分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣
0.5分。
6、缺交接班记录的，每缺一次扣
1分
1、输血申请、审批符合规范
临床
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、
1、输血申请、审批不符合规定扣
1分；
12
输血
10
取血、输血各程序符合规范；
2、查输血病历，1份缺输血知情同意书扣
10分；
管理
分
3、严格执行查对制度；
3、查对制度不合格扣
2分；
制度
4、履行告知义务，签署输血同意书。
4、各种资料登记不全扣
1分。
5、各种登记、记录齐全。
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程
1、抽查会诊病历，检查会诊申请单、会诊记录，不合格每例次扣
1分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求每例次扣
1分；
序准确，到位及时；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每次扣
2分。
会诊
10
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时
13
4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会
制度
分
到位；
诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
每次扣1分。
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
5、无会诊资格人员会诊（急会诊除外）每例次扣2
分。
3
新技
术准
10
14入管
分
理制
度
业务
学习
10
15及培
分
训制
度
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、科室有《业务学习记录本》，有培训计划，每月至少有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；
2、积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣5分。
4、论证资料不全扣3分；
1、无《业务学习记录本》扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业
务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣1分；未开
展季度业务考核每缺一次扣2分，开展考核无记录每缺一次扣1分。
2、对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。
说明：
1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为
150分。
3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。
4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：
每1分合10元，扣到责任科室。
当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。
4
十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准（2014）总分：
150分
序
考核项目
分
考核要点
考核方法
扣分及原因
得
号
值
分
1
会诊急救
10
参加临床插管抢救
5分钟内到位，急会诊在
10分钟
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，
制度
分
内到位，平会诊在
24小时内到位。
一例未按时完成扣5分。
严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制
20
2手术安全度》，做到安全核查，正确记录并签字；发现差错及
分
时登记，杜绝医疗事故的发生。
20
麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好
3岗位责任
麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。
如病
分
情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报
告，同时告知术者。
实地查看或查手术病历5份，无记录或执
行不到位每例次扣5分；余按医院《医疗
安全管理及持续改进考核标准》考核
麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生
突变不及时向上级医师或科主任报告扣5
分，不及时告知术者扣5分。
4
值班制度
20
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工
现场抽查，脱岗一人一次扣
2分，未履行
分
作，并做好相关记录。
职责一人一次扣
2分。
术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访
抽查住院手术病历
5份，麻醉单无记录一
5
访视随访
20
全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有
份扣2分；访问手术后患者
2人，一人不
分
麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇
到位或不满意扣
5分；镇痛泵管理不到位
痛泵的使用管理到位。
扣3分。
疑难危重
10
对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及
查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到
6
扣4分,记录不及时每例扣
2分，记录不
病例讨论
分
时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
规范每例扣2分。
7
麻醉记录
10
麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改
，
抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到
分
正副页一致。
扣2分。
5
序
考核项目
分
考核要点
号
值
8
麻醉谈话
10
择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻
分
醉同意书记录完整，有病人或
/和病人近亲属签字。
9
药品管理
10
麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。
分
10
仪器使用、
10
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。
保养工作
分
科室有《业务学习记录本》，有培训计划，每月至少
业务学习10有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知
11
及培训分识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。
考核方法
扣分及原因
得
分
查住院手术病历麻醉同意书
5份，缺一例
不得分；记录不完整，一处扣
2分。
麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品
不齐全或过期扣2分。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣
1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。
无《业务学习记录本》扣3分；无学习培
训计划扣2分；未开展业务学习每缺一次
扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣
1分；未开展季度业务考核每缺一次扣2
分，开展考核无记录每缺一次扣1分。
对于医院组织的业务培训科室参员率低
于60%，每次扣2分。
说明：
1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为
150分。
3.原则上每月进行一次全面检查。
4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：
每1分合10元，扣到责任科室。
当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。
6
附表2：
十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准
7
十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准
满分100分
患者姓名
科室
病历住院号
得分
评级
书写
项目
查
要
求
扣
分
标
准
扣分分值
扣
分
及
理
项目
项目
检
由
分值
得分
一、病案首页
5分
得分：
病案
5
首页空白
5
各项目填写完整、正确、规范
首页
某项未填写、填写不规范、错误
0.5/
项
二、出院（死亡）记录10分
得分：
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）
10（乙）
1.于患者出院（死亡）24
小时内完成，记录内容包括：
后24小时内完成
入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死
缺某一部分内容或记录有缺陷
1/
项
亡）诊断、出院情况、出院医嘱。
死亡记录内容同上述
要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡
出院记录缺医师签名
2
出
时间具体到分
死亡记录无死亡原因、死亡时间
1/
项
院
（死
10
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷
1-2
亡）
记
录
3.住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
3
4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记
缺死亡病例讨论记录
10（乙）
录，要求在患者死亡一周内完成。
内容包括讨论日期、
主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，
死亡病例讨论记录不规范
1/
处
记录者签名等
三、入院记录
25分
得分：
入院记
*缺入院记录或入院记录未在患者入院后
24小时
单项否决
*由经治医师在患者入院后
24小时内完成，实习、试用
内完成
（丙）
录（或再
25
期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、
修改
次入院
并签名。
记录）
未及时签名或者是未冠签者
2
一般
1
一般项目填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
0.5/
项
项目
8
书写
项目
主
诉
现
病
史
既
往
史
个
人
史
家
族
史
陈述者
签名
项目
查
要
求
检
分值
1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
3
2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）
1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符
2.发病情况应记录起病时间、
升级会员 