取水许可证换发申请书.docx
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取水许可证换发申请书
取水许可证换发申请书
编号：
（）申字〔〕第号
取水许可证换发申请人：
（签章）
山西省水利厅监制
填表说明
一、“取水权人”是指由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与（个人）联合兴办的，填写单位名称。
推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。
二、“单位类型”按登记注册分“国有”、“集体”、“私营”、“股份合作”、“联营”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“私营企业”、“港澳台投资企业”、“外商投资企业”、“其它企业”。
三、“行业类别”按国民经济行业分类（GB/T4754－2002）国家标准门类填写，如采矿业、制造业。
四、“取水方式”填“蓄水”、“引水”、“提水”。
“蓄水”是指以水库、塘坝为水源的；“引水”是指从河道中自流引水的；“提水”是指利用扬水站从河道直接取水的。
五、“计量方式”填计量设施的名称，如“超声波流量计”、“水表”、“电表”。
六、“城镇生活取水”是指集中式供水企业取水。
七、“公共服务”是指医院、学校、国家机关单位等为公众服务的单位或部门用水。
八、“灌溉定额”是指灌溉毛定额。
九、“发电分类”中“火电”的“其它”是指用海水等冷却的火电厂；“发电分类”中的“其它”是指核电、风电、太阳能、生物质直燃等。
十、“水源名称”直接填河流名称。
十一、“工程设计任务”是指是否有承担洪水或电力调峰任务。
十二、本表填写份数为：
3份，俩份留审批发放取水许可证的水行政主管部门和县级备案，另外一份留取水许可证换发申请人保存。
以下栏目由取水许可证换发申请人填写
取水许可证换发申请人名称
法定代表人
职务
单位类型
行业类别
申请换发日期
年月日
申请换发理由
到期申请换发
通讯地址
邮政编码
联系人
工作部门
职务（职称）
联系电话
电子信箱
换发许可证年申请取水总量
万m3
地
表
水
地表水
取水量
万m3
水源类型
江河
湖泊
水库
其他
年申请取水量（万m3）
取水地点
取水
方式
蓄水
引水
提水
计量方式
最大取水流量（m3/s）或日最大取水量（m3/d）
地
下
水
地下水
取水量
万m3
水源类型
普通
岩溶水
地热水
矿泉水
其他（矿坑排水）
年申请取水量（万m3）
取水地点
取水方式
单井（）
井群（ ）
自流（ ）
单井（√）
井群（ ）
自流（ ）
单井（ ）
井群（ ）
自流（ ）
单井（ ）
井群（ ）
自流（ ）
单井（ ）
井群（ ）
自流（ ）
计量方式
最大取水流量（m3/s）或日最大取水量（m3/d）
m3/s
m3/s
申请取水期限
自年月日至年月日
取水标的
城镇生活取水
居民用水
供水人口
人
年取水量
万m3
公共用水
年取水量
万m3
消费等其它
万m3
一般工业
年取水量
万m3
农村生活取水
供水人口
人
年取水量
万m3
工业取水
主要产品
设计年产量
用水定额
年取水量
万m3
农业取水
设计灌溉面积
有效灌溉面积
主要作物品种
灌溉定额（P=50%）
m3/亩
灌溉定额（P=75%）
m3/亩
年取水量（P=50%）
万m3
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水
发电分类
（以√标示）
水电：
一般水电（ ），抽水蓄能发电（ ）
火电：
空冷（ ），闭式循环水冷（ ），直流水冷（ ）；
其它：
机组台数与
装机容量
年发电量
Kwh
设计年利用小时
h
年取水量
万m3
水电分类的最小机组发电流量
万m3/s
火电分类的最高小时用水量
米m3/h
其他取水
年取水量
万m3
用途：
取水量年内分配（万m3）
1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
设计日最大取水量：
万m3出现月份：
月
水井工程
水井编号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
日开采量
（m3/d）
出水流量
（m3/s）
备注
补充
说明
提水工程
工程名称
设计扬程（m）
水泵型号
单台设备取水能力（m3/s）
台数
设备总取水能力（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注
补充说明
引水工程
取水建筑物名称
取水建筑物
主要特征值（m）
设计引水流量（m3/s）
年取水总量（万m3）
备 注
补充说明
蓄水工程
（一）（水电站专用）
工程名称
水源名称
集雨
面积
（km2）
库容特征
水库调节方式
最小下泄流量（m3/s）
发电引水口至尾水口河道长度（m）
总库容（万m3）
正常蓄水位
（m）
兴利库容
（万m3）
防洪限制水位
（m）
防洪
库容
（万m3）
死水位
（m）
死库容
（万m3）
工程设计任务
蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明
蓄水工程
（二）（非水电站）
工程名称
水源名称
控制流域面积
（km2）
库容特征
设计供水情况
备注
总库容（万m3）
正常蓄水位
（m）
兴利库容
（万m3）
防洪限制水位
（m）
防洪
库容
（万m3）
死水位
（m）
死库容
（万m3）
年供水总量
（万m3）
供水保证率
（%）
最小下泄流量（m3/s）
补充说明
水资源论证情况
（已进行过论证的项目填写）
论证报告书名称
论证报告书编制单位
单位资质编号
论证报告书审查单位
审查时间
论证报告书主要结论
论证报告书主要审查意见
节水措施
非常规水源使用情况（万m3）
污水处理回用量
再生水
矿坑水
微咸水
海水
其他
主要节水技术、节水设施
污废水
处理措施
处理设施
处理规模
处理工艺
退水量
t/d
退水地点
乡村排水沟
退水水要求（包括
主要污染物名称和总量）
取水许可证换发申请人：
（签章） 年 月 日
注：
退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。
以下栏目由由审核、审批部门填写
原取水许可证发放情况（取水单位填写）
取水权人名称
取水许可证编号
取水地点
取水用途
取水方式
水源类型
批准水量
万立方米/年
取水有效期
发证日期
退水地点及要求
违章行为处理记录
取水许可变更记录
取水许可证换发情况（水行政主管部门填写）
取水权人名称
取水许可证编号
法定代表人
水源类型
取水用途
取水地点
取水方式
批准取水量
万立方米/年
退水地点
退水方式
退水量
万立方米/年
退水水质要求
/
取水有效期限
换发日期
取水许可变更记录
换发原因及依据：
取水许可证即将到期，依照《取水许可和水资源费征收管理条例》（国务院令第460号）、《取水许可管理办法》（水利部34号令）和我省有关规定，以及取水户关于延续取水许可证的申请。
取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地市级水资源管理部门复审意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
审批机关审批意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
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