护理安全相关事件管理剖析.docx

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护理安全相关事件管理剖析

2015年8月护理安全相关事件管理

总体情况：

2015年8月共上报护理安全相关事件12例次，发生率为7.59‰，其中管路事件2例；意外护理安全事件5例；发生跌倒坠床2例；护理差错2例；压疮事件1例。

发生迟报、瞒报各1例，迟报、瞒报率均为8.3%，希望各科室严格执行医疗不良事件管理制度，规范不良事件管理，及时分析、上报及讨论整改。

备注：

1月发生护理差错1例，为输液错误，护士未严格规范使用患儿身份识别方法，扫码腕带与患儿手腕带未仔细查对，未认真看PDA上的执行提示等查对制度落实不到位有关。

与护士未认真执行查对程序。

2月未发生护理差错。

3月发生护理差错3例，1例为患儿已停蓝光照射，护士又给患儿实施了操作，与当班护士执行医嘱查对不仔细以及前一班护士未及时撤走蓝光照射仪有关。

1例为血浆查对护士与检验科医师查对不严格，RH血型查对错误，病房护士及时查对发现错误，避免了输血错误。

护士应加强责任心，严格执行查对制度，杜绝治疗错误发生。

另一例为剖宫产病人，责任护士未嘱其术前禁饮食。

夜班护士告知病人夜间12点以后禁饮食，未引起病人重视，病人忘记，自行吃饭，导致手术时间延后，与护士术前宣教任不到位有关。

4月份发生护理差错2例，1例为患者长期医嘱20%甘露醇250mlq12h静脉点滴，夜班漏用，原因与夜班护士责任心不强，未严格执行查对制度，操作前核对病人腕带等原因有关，1例为新上岗护士为病人加药时胰岛素剂量计算错误，原因：

护士未熟练掌握胰岛素剂量；新入护士科室岗前培训落实不到位，未进行科室特殊药品用药注意事项的培训。

1例为新护士在老师指导下为病人输液，有病人呼叫，老师去换瓶，新护士将42床注射泵为40床连接，但未开启开关，老师赶到及时发现，跟病人解释后赶紧取下，未给病人造成伤害，原因与新护士未严格落实查对制度、科室培训不到位有关。

各科室应严格落实岗前培训，针对本科室应用特殊药品、器械、设备等应认真培训。

5月份发生护理差错2例，一例为停长期医嘱，停医嘱时第二天常规液体已摆好，而护士只把当天液体停掉未撤下第二天常规液体，夜班护士查对时未及时发现，第二天当班护士执行时PDA显示PDA提示该医嘱已停，误认为此患儿当日出院，此提示是正常现象，又给该患儿输上了此袋液体。

原因与护士责任心不强，未严格执行查对制度有关。

另外一例为临时医嘱，医嘱为腔内注射，护士执行为肌肉注射，注射药品在科室用法一直为肌肉注射，当班护士未进行认真查对，发生执行错误，与查对制度执行不严有关。

各科室加强护士工作责任心教育，严格落实查对制度，做到各班认真负责，严格落实工作要求，包括夜班查对常规液体以及责任护士执行医嘱时正确使用PDA查对。

6月份共发生护理差错时间3例，1例为患儿口服药发放不及时，原因与科室各班工作职责流程不规范，护士责任心不强、患儿请假回家有关，针对科室请假回家病人，应健全各班职责、流程，检查药品、物品有无发放不到位情况，以免发生差错。

1例为输液差错，糖尿病病人更改医嘱，护士未及时更改已摆好长期医嘱，夜班查对未发现，责任执行医嘱时，PDA查对发现，给予及时纠正，与护士责任心不强，未严格执行查对制度有关。

科室应健全各班职责、流程，及时查对。

夜班、治疗班查对前应重新打印处置单，以免发生差错。

1例为血标本交接差错，健康服务中心护士与检验科医师交接不仔细，漏掉1个标本，与护士、检验科医师交接不仔细、健康服务中心收送标本不规范有关。

科室应及时改正，健康服务中心护士与病房护士交接好标本后，用橡皮筋捆绑固定，以便与检验科医师交接。

7月份未发生护理差错事件。

8月份共发生护理差错事件2例，原因与护士工作责任心不强，未严格执行患者身份识别制度、护理查对制度以及护士长管理不到位，督导检查及教育不够有关。

科室应加强护士工作责任心教育，加强督导检查，发现查对差错事件应严肃处理，并与绩效挂钩，切实整改，杜绝类似事件发生。

备注：

1月份发生管路事件1例，管路漏水，与护士加药时反复穿插液体瓶塞有关。

2月份发生管路事件2例，管路漏水1例，与护士加药时反复穿插液体瓶塞有关；1例为NS50ml+爱倍20mg输液泵输入，排液后输液袋内液体已非常少，病人提出异议，怀疑护士将药液浪费。

3月份发生管路事件2例，1例为门诊病人输液输液器分离，液体流出，1例为持续导尿病人尿管自行拔出，病人为老年患者，家属看护不到位，夜间自行拔出尿管，此类病人应加强健康教育并适当做好防护约束。

另外，门诊病人也应加强健康教育。

4月份未发生管路事件。

5月份发生管路脱落4例，均为计划外拔管，一例为病人剧烈咳嗽伴呕吐，胃管脱落，与固定不良有关，一例为躁动患者将深静脉置管拔出，与躁动患者约束不到位有关；一例为颅内引流管，与固定不良有关。

一例为老年病人，神志恍惚，已给予约束，效果不佳，虽未拔出尿管，但造成了尿道损伤，与约束效果不佳、家属、护士看护不当有关，应加强管路固定，必要时应用管路固定贴，对于躁动病人应做到有效约束，尤其在ICU以及老年、意识不清病人。

6月份发生管路事件1例，为病人输液时头皮针与输液器连接处脱离，与护士输液操作前未牢固固定有关。

细节决定成败，即使是一项简单操作也要认真、仔细，否则一样会发生差错，所以应教育护士尤其年轻护士养成良好工作习惯，脚踏实地、严肃认真。

7月份发生管路事件3例，一例为急性胰腺炎病人，持续胃肠减压，自行将胃管拔出，原因与老年病人治疗依从性差、护士重视程度不够，未有效约束及家属看护不利等因素有关。

另两例为持续导尿病人，烦躁不安，造成尿管牵拉，导致尿道损伤，出现血尿，尿管未拔出。

针对留置导管的老年病人及意识不清、烦躁不安的病人，应对家属做好健康教育工作，加强看护，护士要做好有效的保护性约束，放置患者自行拔管，同时妥善固定，正确使用导管固定贴，做到有效固定。

8月份发生管路事件2例，一例为静脉营养液输注液体外渗，原因与护士责任心不强、对静脉营养液应用知识掌握不全、评估不到位及科室培训不够有关。

一例为老年病人尿管滑脱，原因与护士责任心不强、对脱管评估不到位、观察巡视不及时、健康教育不够等原因有关。

科室应加强培训教育及督导检查，严格落实交接班及健康教育制度、分级护理制度，密切观察，确保病人安全。

备注：

1月份未发生压疮。

2月份未发生压疮。

3月份发生1例压疮，为难免压疮，发生与患者营养差，病情重有关。

4月份发生1例压疮，原因与未及时应用气垫床、夜班护士对病人皮肤护理不到位、患者一侧肢体瘫痪有关。

各科室应高度重视，加强压疮管理，尤其高危患者应严格落实压疮预防措施并严格交班，预防压疮发生率。

5月份发生压疮1例，为难免压疮，与心肌梗死病人心力衰竭，并发多器官功能衰竭，血液滤过治疗，被动体位等因素有关。

6月份未发生压疮。

6月份未发生压疮。

7月份未发生压疮。

8月份发生压疮1例，为预期性压疮，与病人病情重、高度浮肿、颈髓损伤及家属给病人擦洗损伤皮肤有关。

备注：

1月共上报跌倒事件1例，与患者自身疾病因素及年老体弱以及夜间家属照顾不及时有关，未造

成伤害。

2月份未发生跌倒/坠床事件。

3月份上报跌倒2例，1例为眼部手术患者，术后下床时跌倒，应加强健康教育，指导家属做好看护。

一例为患儿在走廊内玩闹时不慎跌倒，护士已告知其家属容易跌倒，患儿活泼好动，家长监护不利，未造成伤害。

各科室应加强跌倒/坠床管理，不仅针对高危患者，中危患者防跌倒/坠床也应重视，严格健康宣教并规范记录，除责任护士加强宣教外，夜班护士每晚进行防跌倒、坠床宣教并规范记录于护理记录单上。

4月份未发生跌倒/坠床事件。

5月份发生跌倒1例，为病人在卫生间晕倒，与护士观察病情不仔细，为及时发现患者病情变化，以致患者发生意外。

6月发生跌倒事件1例，为介入手术病人术后出来介入室发生从轮椅滑落，与科室培训不到位、责任护士对介入手术病人护理掌握不够有关，科室应加强护士业务培训，尤其对新技术新业务培训，应尽快让科室全体成员都能掌握。

7月发生跌倒事件1例，为一老年冠心病病人。

当晚口服了阿普唑仑，发生原因与患者口服阿普唑仑药物及晚间行动时家属看护不利、病室内光线暗、鞋底滑、护士健康教育不到位等因素有关。

对于老年及行动不便病人，应开启床头灯，保证光线，护士应及时宣教，指导家属做好看护，保持地面干燥，夜班护士每晚都应进行防跌倒、坠床的教育及指导。

8月份发生跌倒坠床2例，一例为脑梗塞患者，原因与病人一侧肢体活动不灵、家属看护不当、护士健康教育不到位有关；一例为产妇，原因与病人产后虚弱、护士健康教育不到位、家属看护不当有关。

这两例病例均发生在夜间，夜班护士应特别注意做好防跌倒的健康教育工作，合理安排陪人，教育病人及陪人做到切实注意，防跌倒坠床。

备注：

1月共上报2例，为输液反应。

2月共上报5例，2例为病人走失，其中一例与病人精神异常、无家属照看、护士巡视不

到位有关。

1例为门诊病人，与急诊护士观察病人不细致、执行诊疗规范不严格有关。

1

例为床头橱划伤病人手，与床头橱厨门边缘锋利，病区未及时发现处理有关。

2例烫伤事

件，与病人感觉迟钝，家属护理不当、护士未及时发现有关。

3月份上报2例，1例为病人情绪烦躁，翻身时将注射泵拽落，病人未造成伤害。

1例为护士为病人进行氧气吸入时操作不熟练，漏上橡皮塞造成氧气湿化瓶爆炸，未对病人造成伤害，与新设备培训不到位。

4月份上报3例，1例为自服安定孕妇自行离院，原因与夜班护士对特使病人关注不够、分级护理制度落实不严有关；1例氧气湿化瓶爆炸，与新护士工作经验不足、操作流程不熟有关，护理部通知全院各科室停止应用一次性氧气湿化瓶，杜绝该类事件发生。

1例为老年病人静脉输液结束后肤贴粘住按压针眼棉球时间过长致肤贴部位部分破损，与肤贴应用时间过长、老年病人皮肤松弛有关。

5月份发生意外事件4例次，一例为电梯困住人员，原因为电梯故障，已积极联系设备科；一例为输液反应，病人输注疏血通时发生，各科室应用该药品时要高度重视，认真询问过敏史，做到缓慢静滴，30滴/分，同时加强观察巡视，发现异常及时处理。

一例为卫生间内墙上挂钩固定不牢，导致病人液体掉落地上，与科室安全意识不强，为及时巡视、维修有关。

各科室护士长加强病房管理，对科室设备、设施定期巡视检查。

一例为精神症状患者外出走丢，与科室安全意识不强，未严格执行交接班制度，特殊病人未严格交班，同时夜班护士分级护理制度未严格执行，巡视不到位有关。

各科室护士长加强管理，严格落实核心制度、不良事件上报制度，加强应急处理管理，发生不良事件后及时、积极处理应对。

6月份共发生意外事件3例，1例为输血反应，与病人发生过敏反应有关，应加强输血病人观察、护理，严格落实输血安全制度，尤其在开始输血前、开始输血后15分钟以内严密观察病人，输血过程中至少每小时一次观察一次。

1例为患儿测体温时发生体温表破碎，与家长、护士护理不到位有关。

科室应加强自理能力差病人健康教育工作，嘱咐家属注意看护，以免发生不良事件。

1例为应用头孢菌素后发生双硫醒样反应，与护士出院指导不到位有关，对于双硫醒样反应，有时会发生严重不良后果，科室应高度重视，尤其对有饮酒习惯病人，健康教育一定到位，并及时、规范记录。

7月份共发生意外事件5例，1例为输血反应，与病人年老体弱有关；对于年老体弱、严重贫血及心力衰竭病人尤其加强监护，做好健康教育，发现问题及时处理。

1例为肿瘤老年病人，应用热水袋时发生局部皮肤烫伤，与老年病人感觉迟钝，护士未按规定正确指导有关；1例急诊门诊高血压病人，应用硝酸甘油静脉点滴，在病人进行辅助检查时护士及时陪同并监护血压，导致病人血压降低，病人出现休克，与护士未严格落实危重病人质量管理制度，严密观察病情，监护血压变化，及时调整液体滴速有关，科室应认真分析，对危重、急诊、特殊病人及应用特殊药物时应密切观察病情、正确及时监护及记录，确保病人安全。

1例为静脉应用甲硝唑病人发生过敏反应，与过敏有关，病人应用甲硝唑后的不良反应一般为胃肠道反应，很少出现过敏反应，所以科室应关注应用甲硝唑病人，密切观察及做好健康指导，及时发现、处理病人的过敏反应，确保病人安全。

1例为儿科病人因静脉输液治疗不及时，引发的病人不满，护士长应根据病人总数，合理排班，并做好病人疏导工作，确保病人满意。

8月份发生意外事件5例，一例为婴儿洗澡时发生婴儿溺水，一例为病人在口服氯化钾时划伤手指，一例为病人陪人发生晕倒、两例为产房生产产妇阴道遗留纱布。

原因与科室管理不规范、制度不健全、相关护理制度落实不到位、护士责任心不强、科室工作流程不合理、护士长病房管理不到位有关。

各科室护士长要加强管理，实现管理规范化、精细化、专业化，健全制度、规范流程、加强培训、切实增强护士责任心及业务能力及应急能力，确保护理安全。

尤其是婴儿溺水事件及妇科纱布遗留事件，已形成医疗纠纷，给医院造成了不良影响，各科室应加强管理切实杜绝类似事件发生。

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