评价提升质量品质改善服务大型公立医院内审管理新模式.docx

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评价提升质量品质改善服务大型公立医院内审管理新模式

评价提升质量，品质改善服务

——大型公立医院内审管理新模式

【摘要】质量与安全内部评审（内审）体系是中南大学湘雅医院在国内较早提出的质量管理模式，采用PDCA循环模式，将“自查、自省、自改”融入日常，从被动评审向主动内审转变，有效地弥补了院领导及职能部门监管的空隙地带，促进医院制度化、标准化、流程化。

内审体系组建了100人/批次的内审队伍，通过常态化开展内审培训，组织现场评价，进行数据监测分析等活动，运用非惩罚机制鼓励发现问题，大力奖励不良事件上报，运用PDCA、QCC等工具进行持续改进，促进医院整体工作PDCA。

内审解决临床一线问题100余个，培养了后备质量管理人才，提升了医院运行效率和整体质量，塑造了医院安全文化，保障患者就医安全。

内审体系吸引了数十家全国医院参访交流，医院成功连续三年举办了全国性内审培训班，获得国内外同行高度认可。

【关键词】主动内审常态开展非惩罚机制持续改进

【正文】

1.创建背景

医改的需要。

十九大明确提出实施健康中国战略“加快建立现代医院管理制度，提高服务能力和运行效率，筑强健康中国服务保障网”。

2018年总理的政府工作报告提出了“提高医疗卫生服务质量，下大力气解决群众看病就医难题”。

三好一满意、进一步改善医疗服务行动、三甲复评等工作要求医院“以评促进、以评促改，评鉴结合，重在内涵”。

中南大学湘雅医院作为一所百年老院，创建的医院质量与安全内部评审体系是紧跟医改步伐，协助和督促医院制度的落实，提升医院服务质量，确保患者就医安全。

质量管理创新的需要。

医院自我评估（内部评审）不仅是国际多种评审认证的重要步骤和阶段[1-2]，也是我国新一轮医院评审重要特点之一[3-4]，坚持实行外审内评相结合，才能有效构建医院监督管理的长效机制。

如何建立长效的自我纠错机制确保外部评审后质量不下滑？

是需要解决的重要问题。

医院将“自查、自省、自改”融入日常，畅通问题反馈渠道，营造持续改进文化氛围，达到精细化管理的目的。

医院精细化管理的需要。

医院精细化管理关注细节[5-6]，对各项指标进行量化管理，确保持续改进。

内审体系全面构造了培训、数据监测、现场评价、数据分析、问题反馈等环节的质量管理体系，实行全院大质控，为院领导决策层提供更直观的数据呈现，为宏观决策提供更有利的辅助分析和推荐建议。

2.管理目标

以医院质量与安全为核心，实施全员、全过程、全方位管理，促进医院整体工作PDCA，建立持续改进的管理文化。

3.实现过程

3.1规划任务，成立团队（P）

大思想家曾子说，“吾一日三省吾身”。

个人尚且如此，医院更应主动发现问题、分析问题和解决问题。

2013年，医院从被动评审向主动内审转变，创立了“医院质量与安全内部评审（内审）”体系，内审工作受到了医院领导的高度重视，连续多次列为医院重点工作之一。

医院制定了《中南大学湘雅医院“医院质量与安全”内审管理员管理制度》和《中南大学湘雅医院内审员专项劳务费发放管理办法》，出台了《医院质量与安全内部评审工作项目书》，指定专门部门（医院评价办公室）进行规范管理，成立了百余人内审员队伍，每年拨放百万余元作为专项经费。

3.2常态开展，督促整改（D）

多途径提高内审员综合素养。

作为外部评审准备的协调者，内部评审活动的实施者，科室质控活动的推动者，持续改进观念的践行者，内审员角色举足轻重。

医院通过定期组织内审员培训、采用“二八原则”（固定20%内审员）固定内审员、组织内审员经验分享、赴外院学习交流等举措，提升内审员综合素养，为医院培养管理后备人才。

同时，通过内审员的辐射作用，让更多的员工熟悉制度、执行制度。

运用追踪方法学开展现场评价：

以临床一线为评价对象，运用追踪方法学对医院所有临床、医技科室及护理单元进行现场评价，大到制度流程，小到烟头、牛皮癣，都是内审评价的内容，有效地弥补了院领导及职能部门监管的空隙地带，促进医院制度化、标准化、流程化。

现场评价分为常规和专项两类，定时（周二15：

30—16:

30）定期（每两周一次）开展。

常规现场评价内容涉及医疗、护理、院感、药学、后勤等。

专项现场评价方案由医院评价办公室与相关职能部门共同制定，如：

与医务部共同制定病历检查方案、医疗核心制度检查方案，与医院感染控制中心共同制定基础院感专项检查方案，与门诊部、急诊部共同制定门急诊组织纪律和服务态度专项检查方案等。

医院现已组织常规现场评价60余次，专项现场评价30余次，发现问题近6000项。

鼓励不良事件上报：

不仅采取非惩罚的机制鼓励发现问题，而且还采取强有力的经济措施鼓励不良事件上报，对Ⅰ—Ⅲ级不良事件上报采取300元/例的奖励，对Ⅳ级采取500元/例经济奖励。

据统计，2017年较2015年不良事件上报数提升114.9%。

同时，医院采取“评价办牵头、多部门联动”的方式，不断完善制度和流程，为医院安全生产保驾护航。

重点科室开展专项内审：

针对重点部门、重点科室，医院从促进科室质量安全角度出发，通过运营数据分析、资料查阅、现场访谈等方式对科室存在的问题进行全面分析整理，深入一线反馈给临床科室，为临床科室负责人提高科室质量安全水平提供重要参考。

开展数据监测：

内审监测工作通过对医院各项指标进行量化，提升医院精细化管理水平。

不仅对医院常规运营指标（如：

门诊人次、出院人次、平均住院日等）开展数据监测，还要求内审员对科室质量管理情况进行监测，如：

临床科室内审员监测医疗核心制度执行情况，医技科室根据科室情况设定3-5项质量指标。

每月内审员将科室质量数据进行分析，并上报至评价办，评价办对全院数据进行分析总结，将结果上报至院领导。

同时，定期对数据监测结果进行通报。

多渠道反馈：

对于内审发现的问题，医院通过多渠道、多形式进行反馈。

现场评价后即刻口头向科室管理者进行反馈；每月将内审发现的问题在医讯上进行公示；以季度为周期定期向科室发放整改函，并在院务会、管理例会、医疗例会、内审员工作例会等会议上进行讲评。

问题及时整改。

对于偶发问题，要求当事人、当事科室进行整改，对于反复出现的问题，在医院层面重新梳理流程，进行流程再造。

如：

在内审活动中，发现多个临床科室洗手设施和用品未及时补充，经调查发现是科室觉得洗手用品消耗多，经费大，了解情况后，经院务会讨论决定医院为科室承担一半的手卫生支出，手卫生设施和用品配备情况取得了改善；另，在内审活动中发现抢救车采用的是封条，存在安全隐患，经讨论，将全院的抢救车的封锁方式均改成一次性锁。

同时，我们还采取内审与质量管理工具的相结合的方式解决临床一线问题，持续改进医院质量与安全。

3.3数据汇总，分析总结（C）

每月、每季度、每年度对医院重点运行数据进行汇总、分析、撰写报告，将结果上报至院领导，为院领导决策层提供更直观的数据呈现，为宏观决策提供更有利的辅助分析和推荐建议。

3.4总结经验，持续提升（A）

对内审工作开展情况进行总结，对做得好的流程进行标准化，并总结不足，对做得不足的方面进行持续改进，制作下一年度内审工作方案。

近年来，通过改进内审工作信息化、完善检查方案和数据监测指标等举措，健全了内审体系，提高了工作效率，促进了医院质量与安全持续改进。

4.取得成效

4.1助力医院运行效率提升

经过四年的内审工作，医院运行指标出现了明显改善，折射出医院综合服务能力的提升。

4.2提升医院安全文化氛围

不仅采取非惩罚的机制鼓励发现问题，而且还采取强有力的经济措施鼓励不良事件上报，不良事件上报数显著提升，据统计，2017年较2015年不良事件上报数提升114.9%。

同时，医院安全文化有效提升，据统计，员工安全文化意识、不良事件支持率、调查对象中上报过不良事件的人数比例均大幅上升。

4.3查漏补缺，确保患者就医安全

针对内审发现的问题，运用PDCA、QCC等工具进行持续改进，，解决临床一线问题155个，促进医院整体工作PDCA。

此外，湘雅医院是中国医院品质管理联盟的首批培训基地、湖南省联络基地；荣获第四届全国医院品管圈大赛先进集体，并连续三年蝉联一等奖，还承办了“首届中国医院品管圈高峰论坛”。

4.4改善核心制度执行情况

医疗核心制度的严格执行，是患者就医质量和就医安全的重要保障[7-8]。

自2017年1月以来，每月对医疗核心制度相关的记录本进行2次核查，每季度组织全院核心制度执行情况专项检查，据统计，医疗核心制度执行中发现问题数成下降趋势，说明医院核心制度执行情况越来越好。

4.5培养后备质量管理人才

内审员通过内审平台提升了自身的综合素养，能较好协助科主任对科室进行质量与安全管理，并作为评审评价专家参与指导对口帮扶医院管理工作，12名内审员晋升为中层干部，成为医院质量管理的中流砥柱。

4.6品质管理模式的积极探索

医院不仅对内审工作进行了实践探索，还对内审工作进行了总结，还概括了内审工作定义和体系内容。

内审项目获得中南大学湘雅医院医院管理研究所课题1项，发表内审相关论文2篇。

同时，内审工作可为“围评价期”理论[9-11]提供一定的实践依据。

4.7获得认可

在院内进行问卷调查表明90.8%的人员（科主任、护士长及内审员）认为医院内审工作有效促进医院内涵建设，92.5%的人员重视内审工作，91.9%人员认为内审工作对科室持续改进具有促进作用。

内审工作受到了国家和湖南省卫生计生委领导及医院同行的认可，多次受邀在全国性大会上介绍经验，并吸引全国数十家医院（深圳盐田区人民医院、广东顺德龙江医院等）派专人前来学习，同时我院优秀内审员作为指导专家参与桂林市人民医院、湘雅萍矿合作医院等的“三甲”迎评复审工作。

连续三年举办全国性继续医学教育项目“医院内审管理与品管圈实践培训班”，来自湖南、广西、内蒙古等多个省（区、市）医院的质量管理者参加了培训班，普遍反应对今后的管理工作有重要的指导意义。

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