様式集46388.docx
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様式集46388
山元町上下水道事業包括的業務委託
様式集
平成２６年８月
山 元 町
この様式集は、山元町が実施する上下水道事業包括的業務委託（以下「本業務」という。
）を受託する事業者の募集及び選定を行うにあたっての各種提出書類の様式等を定めたものであり、本業務に係るプロポーザル参加希望者に交付するもので、別冊の以下の書類と一体をなすものである。
これらの書類を総称して、以下「実施要領書等」という。
（１）実施要領書
（２）要求水準書
（３）提案評価基準
（４）契約書（案）
参加希望者は、実施要領書等の内容を十分に理解した上で、必要な書類を作成、提出することとする。
目 次
【様式１】実施要領書等に関する質問書1
【様式２－１】参加表明書（単独企業用）2
【様式２－２】参加表明書（共同企業体用）3
【様式３】営業所表5
【様式４－１】水道施設の維持管理業務の実施実績6
【様式４－２】下水道終末処理場の維持管理業務の実施実績7
【様式４－３】農業集落排水処理場の維持管理業務の実施実績8
【様式５】保有する技術者の状況9
【様式６】資料配布申込書10
【様式７】現地見学会参加申込書11
【様式８】企画提案書類提出届12
【様式９－１】企画提案概要13
【様式９－２】業務実施コンセプト14
【様式９－３】業務実施体制15
【様式９－４】配置予定従業者調書16
【様式９－５】各業務の要求事項に対する考え方及び具体的な業務実施計画17
【様式９－６】危機管理・安全対策18
【様式９－７】管理方法及びコスト縮減等の工夫、効果的な手法等19
【様式９－８】町民サービス及び地元活用に関する提案20
【様式９－９】見積と積算根拠21
【様式１０】辞退届22
【様式１１】委任状23
【様式１】実施要領書等に関する質問書
実施要領書等に関する質問書
平成 年 月 日
山元町公営企業 山元町長 様
「山元町上下水道事業包括的業務委託」に関する実施要領書等について、以下のとおり質問を提出します。
会社名
質問箇所
書類名
ページ
項番
項目
質問内容
注１）質問は、簡潔かつ具体的に記入すること。
注２）質問は、本様式１枚につき１件とする。
質問が複数ある場合は、本様式を複写して用いること。
【様式２－１】参加表明書（単独企業用）
参 加 表 明 書
平成 年 月 日
山元町公営企業 山元町長 様
商号又は名称
所在地
代表者氏名 印
下記業務の企画提案書に基づく選定について関心がありますので、必要な書類を添付して参加の希望を表明します。
なお、本書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 対象業務
（１）名 称 山元町上下水道事業包括的業務委託
（２）履行期限 平成３２年３月３１日
２ 公示日 平成２６年８月１１日
３ 添付書類
（１）登記簿謄本
（２）定款
（３）会社概要
（４）財務諸表
（５）営業所表（様式３）
（６）下水道処理施設維持管理業者登録及び浄化槽保守点検業登録を確認できる書類
（７）水道施設の維持管理業務の実施実績（様式４－１）
（８）下水道終末処理場の維持管理業務の実施実績（様式４－２）
（９）農業集落排水処理場の維持管理業務の実施実績（様式４－３）
（10）保有する技術者の状況（様式５）
（11）その他添付書類
（担当者連絡先）
氏名
所属・役職
電話番号
FAX番号
電子メール
【様式２－２】参加表明書（共同企業体用）
参 加 表 明 書
平成 年 月 日
山元町公営企業 山元町長 様
共同企業体名
代表企業 商号又は名称
所在地
代表者氏名 印
下記業務の企画提案書に基づく選定について関心がありますので、必要な書類を添付して参加の希望を表明します。
なお、本書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 対象業務
（１）名 称 山元町上下水道事業包括的業務委託
（２）履行期限 平成３２年３月３１日
２ 公示日 平成２６年８月１１日
３ 添付書類
（１）登記簿謄本
（２）定款
（３）会社概要
（４）財務諸表
（５）営業所表（様式３）
（６）下水道処理施設維持管理業者登録及び浄化槽保守点検業登録を確認できる書類
（７）水道施設の維持管理業務の実施実績（様式４－１）
（８）下水道終末処理場の維持管理業務の実施実績（様式４－２）
（９）農業集落排水処理場の維持管理業務の実施実績（様式４－３）
（10）保有する技術者の状況（様式５）
（11）共同企業体協定書
（12）委任状（様式１１）
（13）その他添付書類
４ 共同企業体構成
共同企業体名
代表企業
会社名
所在地
代表者氏名
印
役割分担
構成員
会社名
所在地
代表者氏名
印
役割分担
構成員
会社名
所在地
代表者氏名
印
役割分担
構成員
会社名
所在地
代表者氏名
印
役割分担
（担当者連絡先）
氏名
所属・役職
電話番号
FAX番号
電子メール
注１）欄が足りない場合は、本様式に準じて適宜追加すること。
注２）「役割分担」欄には、担当予定業務を記入すること。
注３）担当者連絡先は代表企業の担当者とすること。
【様式３】営業所表
営 業 所
名 称
所 在 地
電話番号及びＦＡＸ番号
（主たる営業所）
注１）共同企業体の場合は構成員ごとに区分し記入すること。
【様式４－１】水道施設の維持管理業務の実施実績
過去10年間（平成17年4月以降）の類似業務実施件数
（元請） 件 （下請） 件
類似業務の受注高（平成24,25年度の合計、下請も含む）
百万円
※共同企業体の場合は構成員ごとに区分し記入すること。
業務分類
（例：
浄水場等運転管理業務）
業務名
発注機関
契約金額
履行期間
業務の概要
技術的特長
注１）代表的な事例４件程度の内容を記述すること。
（件数に合わせて上記枠を複写し記述）
注２）履行した実績を確認できる契約書、仕様書等の写しを添付すること。
【様式４－２】下水道終末処理場の維持管理業務の実施実績
過去10年間（平成17年4月以降）の類似業務実施件数
（元請） 件 （下請） 件
類似業務の受注高（平成24,25年度の合計、下請も含む）
百万円
※共同企業体の場合は構成員ごとに区分し記入すること。
業務分類
（例：
下水道施設運転管理業務）
業務名
発注機関
契約金額
履行期間
業務の概要
技術的特長
注１）代表的な事例４件程度の内容を記述すること。
（件数に合わせて上記枠を複写し記述）
注２）履行した実績を確認できる契約書、仕様書等の写しを添付すること。
【様式４－３】農業集落排水処理場の維持管理業務の実施実績
過去10年間（平成17年4月以降）の類似業務実施件数
（元請） 件（下請） 件
類似業務の受注高（平成24,25年度の合計、下請も含む）
百万円
※共同企業体の場合は構成員ごとに区分し記入すること。
業務分類
（例：
農集排施設等運転管理業務）
業務名
発注機関
契約金額
履行期間
業務の概要
技術的特長
注１）代表的な事例４件程度の内容を記述すること。
（件数に合わせて上記枠を複写し記述）
注２）履行した実績を確認できる契約書、仕様書等の写しを添付すること。
【様式５】保有する技術者の状況
専門分野別の技術者の状況
専門分野
技術者数（人）
内有資格者数（人）
土 木
建 築
機 械
電 気
水 質
その他
合 計
※１人の技術者が２以上の専門分野に従事する場合は主たる専門分野のみに
記入し重複記入しないこと。
※共同企業体の場合は構成員ごとに区分し記入すること。
主な資格と有資格者数
資 格 名
有資格者数（人）
注１）上下水道施設の維持管理に有益と考える主な資格を記入すること。
注２）共同企業体の場合は構成員ごとに区分し記入すること。
【様式６】資料配布申込書
資料配布申込書
平成 年 月 日
山元町公営企業 山元町長 様
「山元町上下水道事業包括的業務委託」に関する資料配布について、以下のとおり申し込みます。
また、入手した資料（データ）は、本業務のみ使用し、貴町の承諾を得ることなく、第三者にこれを使用させたり、又は内容を提示しないことを誓約します。
会 社 名
所 在 地
担当者
氏名
所属・役職
電話番号
FAX番号
電子メールアドレス
注１）欄が足りない場合は、本様式に準じて適宜追加すること。
【様式７】現地見学会参加申込書
現地見学会参加申込書
平成 年 月 日
山元町公営企業 山元町長 様
「山元町上下水道事業包括的業務委託」に関する現地見学会への参加について、以下のとおり申し込みます。
会 社 名
所 在 地
担 当 者
氏名
所属・役職
電話番号
FAX番号
電子メールアドレス
参 加 者
氏 名
所 属
注１）現地見学会の参加者は１社につき５名までとする。
注２）現地（各施設）への移動手段は、参加者各自で手配すること。
【様式８】企画提案書類提出届
企画提案書類提出届
平成 年 月 日
山元町公営企業 山元町長 様
商号又は名称
所在地
代表者氏名 印
山元町上下水道事業包括的業務委託実施要領書「４．７ 企画提案書類の提出」に基づき、別添のとおり企画提案書類一式を提出します。
（担当者連絡先）
氏名
所属・役職
電話番号
FAX番号
電子メール
注１）共同企業体の場合、商号又は名称は代表企業名とし、その上段に共同企業体名を記入す
ること。
【様式９－１】企画提案概要
１ 企画提案概要
本事業に関する提案について、事業者として最も重要と考える事項、創意工夫を発揮できる事項を中心に、簡潔に記述してください。
【様式９－２】業務実施コンセプト
２ 業務実施コンセプト
業務実施にあたっての基本方針、特に配慮する事項、独自提案など基本的な考え方を記述してください。
【様式９－３】業務実施体制
３ 業務実施体制
業務を実施するために必要な組織体制、人員配置計画（平日、休日、夜間、緊急時の各体制）、業務引き継ぎの体制、類似実績に基づく本件への取組みについて、考え方と具体的な体制について記述してください。
【様式９－４】配置予定従業者調書
４ 配置予定資格保有者（従業者）の経歴、資格
氏 名
年齢
保有資格（資格名称、取得日）
主な経歴（業務内容、期間）
注１）氏名の前に、業務責任者は◎、副責任者は○を記入すること。
注２）欄が足りない場合は、本様式に準じて適宜追加すること。
５ 再委託又は技術協力等の予定
再委託の予定
委託先：
委託内容：
技術協力等の予定
協力先：
協力を求める内容：
注１）配置予定従業者が、要求水準書に定めた資格を有することを証明する書類の写しを添付
すること。
６ 従事者の教育対策等
従業者の教育訓練及び異動について、考え方と具体的な対応方法を記述してください。
注１）欄が足りない場合は、本様式に準じて適宜追加すること
【様式９－５】各業務の要求事項に対する考え方及び具体的な業務実施計画
７ 各業務の要求事項に対する考え方及び具体的な業務実施計画
（１）施設等の維持管理業務の具体的な実施計画を記述してください。
１）運転管理業務
２）保全管理業務
３）その他各種業務
また、要求事項に対して、事前対策（予防保全）と事後対応の観点から、要求水準未達に対す対策や対応について考え方を記述するとともに、水道施設、特定環境保全公共下水道施設、農業集落排水施設を一体的に管理することによる利点やそれらを活かした提案、欠点や課題を克服する提案を記述してください。
（２）上下水道事業料金関係業務の具体的な実施計画を記述してください。
１）営業関係業務
２）事務管理業務
特に、町民への水道サービスの観点から、民間企業が持っている業務効率化策等のノウハウを活用し、窓口、検針、料金滞納整理の取り組みなどの考え方を記述してください。
【様式９－６】危機管理・安全対策
８ 危機管理・安全対策
異常時・緊急時の対応について、想定される事象と基本的な考え方を記述してください。
また、緊急連絡体制及び人員配置計画、組織的なバックアップ体制などについて、具体的に記述してください。
【様式９－７】管理方法及びコスト縮減等の工夫、効果的な手法等
９ 管理方法及びコスト縮減等の工夫、効果的な手法等
管理方法及びコスト縮減等に対する自主的な取り組みや工夫提案とその効果について、具体的に記述してください。
【様式９－８】町民サービス及び地元活用に関する提案
１０ 町民サービス及び地元活用に関する提案
窓口業務など町民とのコミュニケーションや地域の人材、企業など各種地元資源の活用の取り組みやその効果について、具体的に記述してください。
【様式９－９】見積と積算根拠
見積価格総括表
区 分
水道
公共下水道
農業集落排水
上下料金等
計
直接業務費
（内直接経費対象額）
（内技術経費対象額）
間接業務費
直接経費
技術経費（水道）
技術経費（下水道）
間接経費
間接経費計
業務原価（１年）
諸経費対象額（５年）
諸経費（率計上）
諸経費（積み上げ）
諸経費計
１年当たり業務価格
５年当たり業務価格
消費税相当額
業務価格
注１）直接業務費及び諸経費の内訳は水道、公共下水道、農業集落排水、料金等の区分ごとに閲覧資料を参考に別途作成し、その考え方及び積算根拠を添付してください。
総括、内訳及び明細はEXCEL形式のファイルを添付してください。
他費目も考え方及び積算根拠を添付してください。
【様式１０】辞退届
辞 退 届
平成 年 月 日
山元町公営企業 山元町長 様
商号又は名称
所在地
代表者氏名 印
当社は、平成２６年８月１１日付で公告された「山元町上下水道事業包括的業務委託」に係る企画提案書の募集に参加表明しましたが、都合により参加を辞退します。
（担当者連絡先）
氏名
所属・役職
電話番号
FAX番号
電子メール
注１）共同企業体の場合、商号又は名称は代表企業名とし、その上段に共同企業体名を記入す
ること。
【様式１１】委任状
委 任 状
平成 年 月 日
山元町公営企業 山元町長 様
商号又は名称
所在地
代表者氏名 印
私は、下記の者を代理人と定め、「山元町上下水道事業包括的業務委託」の募集手続きに係る下記の権限を委任します。
記
１ 受 任 者
所在地
名称等
所属・役職
氏名 印
２ 委任事項
（１）参加表明書及び参加資格確認書類の提出について
（２）企画提案書類の提出について
（３）辞退届の提出について
注１）必要のない委任事項は削除し、他に委任事項がある場合は追加すること。
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