様式集46388.docx

1、様式集46388山元町上下水道事業包括的業務委託様式集平成年月山元町様式集、山元町実施上下水道事業包括的業務委託（以下本業務。）受託事業者募集及選定行各種提出書類様式等定、本業務係参加希望者交付、別冊以下書類一体。書類総称、以下実施要領書等。（）実施要領書（）要求水準書（）提案評価基準（）契約書（案）参加希望者、実施要領書等内容十分理解上、必要書類作成、提出。目次【様式】実施要領書等関質問書 1【様式】参加表明書（単独企業用） 2【様式】参加表明書（共同企業体用） 3【様式】営業所表 5【様式】水道施設維持管理業務実施実績 6【様式】下水道終末処理場維持管理業務実施実績 7【様式】農業集落排水

2、処理場維持管理業務実施実績 8【様式】保有技術者状況 9【様式】資料配布申込書 10【様式】現地見学会参加申込書 11【様式】企画提案書類提出届 12【様式】企画提案概要 13【様式】業務実施 14【様式】業務実施体制 15【様式】配置予定従業者調書 16【様式】各業務要求事項対考方及具体的業務実施計画 17【様式】危機管理安全対策 18【様式】管理方法及縮減等工夫、効果的手法等 19【様式】町民及地元活用関提案 20【様式】見積積算根拠 21【様式】辞退届 22【様式】委任状 23 【様式】実施要領書等関質問書実施要領書等関質問書平成年月日山元町公営企業山元町長様山元町上下水道事業包括的業務

3、委託関実施要領書等、以下質問提出。会社名質問箇所書類名項番項目質問内容注）質問、簡潔具体的記入。注）質問、本様式枚件。質問複数場合、本様式複写用。【様式】参加表明書（単独企業用）参加表明書平成年月日山元町公営企業山元町長様商号又名称所在地代表者氏名印下記業務企画提案書基選定関心、必要書類添付参加希望表明。、本書及添付書類記載事項事実相違誓約。記対象業務（）名称山元町上下水道事業包括的業務委託（）履行期限平成年月日公示日 平成年月日添付書類（）登記簿謄本（）定款（）会社概要（）財務諸表（）営業所表（様式）（）下水道処理施設維持管理業者登録及浄化槽保守点検業登録確認書類（）水道施設維持管理業務実施

4、実績（様式）（）下水道終末処理場維持管理業務実施実績（様式）（）農業集落排水処理場維持管理業務実施実績（様式）（10）保有技術者状況（様式）（11）他添付書類（担当者連絡先）氏名所属役職電話番号FAX番号電子【様式】参加表明書（共同企業体用）参加表明書平成年月日山元町公営企業山元町長様共同企業体名代表企業商号又名称所在地代表者氏名印下記業務企画提案書基選定関心、必要書類添付参加希望表明。、本書及添付書類記載事項事実相違誓約。記対象業務（）名称山元町上下水道事業包括的業務委託（）履行期限平成年月日公示日 平成年月日添付書類（）登記簿謄本（）定款（）会社概要（）財務諸表（）営業所表（様式）（）下水

5、道処理施設維持管理業者登録及浄化槽保守点検業登録確認書類（）水道施設維持管理業務実施実績（様式）（）下水道終末処理場維持管理業務実施実績（様式）（）農業集落排水処理場維持管理業務実施実績（様式）（10）保有技術者状況（様式）（11）共同企業体協定書（12）委任状（様式）（13）他添付書類共同企業体構成共同企業体名代表企業会社名所在地代表者氏名印役割分担構成員会社名所在地代表者氏名印役割分担構成員会社名所在地代表者氏名印役割分担構成員会社名所在地代表者氏名印役割分担（担当者連絡先）氏名所属役職電話番号FAX番号電子注）欄足場合、本様式準適宜追加。注）役割分担欄、担当予定業務記入。注）担当者連絡先

6、代表企業担当者。【様式】営業所表営業所名称所在地電話番号及番号（主営業所）注）共同企業体場合構成員区分記入。【様式】水道施設維持管理業務実施実績過去10年間（平成17年4月以降）類似業務実施件数（元請）件（下請）件類似業務受注高（平成24,25年度合計、下請含）百万円共同企業体場合構成員区分記入。業務分類（例：浄水場等運転管理業務）業務名発注機関契約金額履行期間業務概要技術的特長注）代表的事例件程度内容記述。（件数合上記枠複写記述）注）履行実績確認契約書、仕様書等写添付。【様式】下水道終末処理場維持管理業務実施実績過去10年間（平成17年4月以降）類似業務実施件数（元請）件（下請）件類似業務受

7、注高（平成24,25年度合計、下請含）百万円共同企業体場合構成員区分記入。業務分類（例：下水道施設運転管理業務）業務名発注機関契約金額履行期間業務概要技術的特長注）代表的事例件程度内容記述。（件数合上記枠複写記述）注）履行実績確認契約書、仕様書等写添付。【様式】農業集落排水処理場維持管理業務実施実績過去10年間（平成17年4月以降）類似業務実施件数（元請）件 （下請）件類似業務受注高（平成24,25年度合計、下請含）百万円共同企業体場合構成員区分記入。業務分類（例：農集排施設等運転管理業務）業務名発注機関契約金額履行期間業務概要技術的特長注）代表的事例件程度内容記述。（件数合上記枠複写記述）注

8、）履行実績確認契約書、仕様書等写添付。【様式】保有技術者状況専門分野別技術者状況専門分野技術者数（人）内有資格者数（人）土木建築機械電気水質他合計人技術者以上専門分野従事場合主専門分野記入重複記入。共同企業体場合構成員区分記入。主資格有資格者数資格名有資格者数（人）注）上下水道施設維持管理有益考主資格記入。注）共同企業体場合構成員区分記入。【様式】資料配布申込書資料配布申込書平成年月日山元町公営企業山元町長様山元町上下水道事業包括的業務委託関資料配布、以下申込。、入手資料（）、本業務使用、貴町承諾得、第三者使用、又内容提示誓約。会社名所在地担当者氏名所属役職電話番号FAX番号電子注）欄足場合、

9、本様式準適宜追加。【様式】現地見学会参加申込書現地見学会参加申込書平成年月日山元町公営企業山元町長様山元町上下水道事業包括的業務委託関現地見学会参加、以下申込。会社名所在地担当者氏名所属役職電話番号FAX番号電子参加者氏名所属注）現地見学会参加者社名。注）現地（各施設）移動手段、参加者各自手配。【様式】企画提案書類提出届企画提案書類提出届平成年月日山元町公営企業山元町長様商号又名称所在地代表者氏名印山元町上下水道事業包括的業務委託 実施要領書企画提案書類提出基、別添企画提案書類一式提出。（担当者連絡先）氏名所属役職電話番号FAX番号電子注）共同企業体場合、商号又名称代表企業名、上段共同企業体名

10、記入。【様式】企画提案概要企画提案概要本事業関提案、事業者最重要考事項、創意工夫発揮事項中心、簡潔記述。【様式】業務実施業務実施業務実施基本方針、特配慮事項、独自提案基本的考方記述。【様式】業務実施体制業務実施体制業務実施必要組織体制、人員配置計画（平日、休日、夜間、緊急時各体制）、業務引継体制、類似実績基本件取組、考方具体的体制記述。【様式】配置予定従業者調書配置予定資格保有者（従業者）経歴、資格氏名年齢保有資格（資格名称、取得日）主経歴（業務内容、期間）注）氏名前、業務責任者、副責任者記入。注）欄足場合、本様式準適宜追加。再委託又技術協力等予定再委託予定委託先：委託内容：技術協力等予定協力

11、先：協力求内容：注）配置予定従業者、要求水準書定資格有証明書類写添付。従事者教育対策等従業者教育訓練及異動、考方具体的対応方法記述。注）欄足場合、本様式準適宜追加【様式】各業務要求事項対考方及具体的業務実施計画各業務要求事項対考方及具体的業務実施計画（）施設等維持管理業務具体的実施計画記述。）運転管理業務）保全管理業務）他各種業務、要求事項対、事前対策（予防保全）事後対応観点、要求水準未達対対策対応考方記述、水道施設、特定環境保全公共下水道施設、農業集落排水施設一体的管理利点活提案、欠点課題克服提案記述。（）上下水道事業料金関係業務具体的実施計画記述。）営業関係業務）事務管理業務特、町民水道観

12、点、民間企業持業務効率化策等活用、窓口、検針、料金滞納整理取組考方記述。【様式】危機管理安全対策危機管理安全対策異常時緊急時対応、想定事象基本的考方記述。、緊急連絡体制及人員配置計画、組織的体制、具体的記述。【様式】管理方法及縮減等工夫、効果的手法等管理方法及縮減等工夫、効果的手法等管理方法及縮減等対自主的取組工夫提案効果、具体的記述。【様式】町民及地元活用関提案町民及地元活用関提案窓口業務町民地域人材、企業各種地元資源活用取組効果、具体的記述。【様式】見積積算根拠見積価格総括表区分水道公共下水道農業集落排水上下料金等計直接業務費（内直接経費対象額）（内技術経費対象額）間接業務費直接経費技術経

13、費(水道)技術経費(下水道)間接経費間接経費計業務原価（年）諸経費対象額（年）諸経費（率計上）諸経費（積上）諸経費計年当業務価格年当業務価格消費税相当額業務価格注）直接業務費及諸経費内訳水道、公共下水道、農業集落排水、料金等区分閲覧資料参考別途作成、考方及積算根拠添付。総括、内訳及明細EXCEL形式添付。他費目考方及積算根拠添付。【様式】辞退届辞退届平成年月日山元町公営企業山元町長様商号又名称所在地代表者氏名印当社、平成年月日付公告山元町上下水道事業包括的業務委託係企画提案書募集参加表明、都合参加辞退。（担当者連絡先）氏名所属役職電話番号FAX番号電子注）共同企業体場合、商号又名称代表企業名、上段共同企業体名記入。【様式】委任状委任状平成年月日山元町公営企業山元町長様商号又名称所在地代表者氏名印私、下記者代理人定、山元町上下水道事業包括的業務委託募集手続係下記権限委任。記受任者所在地名称等所属役職氏名印委任事項（）参加表明書及参加資格確認書類提出（）企画提案書類提出（）辞退届提出注）必要委任事項削除、他委任事項場合追加。