完整版基本公共卫生服务表格.docx
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完整版基本公共卫生服务表格
个人基本信息表
姓名：
编号□□HEEDDDDD
性另IJ
0未知的性别1男2女9未说明的性别口
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常屋＞
1户籍2非户籍口
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详口/口
文化程度1
1文宣及半文宣2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口]
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人
员及有美人员7军人8不便分类的其他从业人员口
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗[
□/□/□
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他口/口/口/口
暴露史
1无有：
2化学品3毒物4射线口/口/口
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性月曲戾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月
口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月
手术
1无2有
名称1时间/名称2时间□
外伤
1无2有
名称1时间/名称2时间□
输血
1无2有
原因1时间/原因2时间□
家族史
父亲
□/口/□/□/□/口
母亲
□/口/□/□/□/口
兄弟姐妹
□/口/□/□/□/口
子女
□/口/□/□/□/口
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾口/□/□/口/口/口
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱口
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口
禽畜栏
1单设2室内3室外口
健康体检表
姓名：
编号□□⑪£□□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳口224乳房胀痛25其他
口口口口口口口口口口
一
般状况
体温
C
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意匚
老年人生活自理能力自我评估
*
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）
3中度依赖（9〜18分）4不能自理（＞19分）
老年人认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分：
老年人
情感状态*
1粗筛阴性匚
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼匚
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼E
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口口匚
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟匚
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天匚
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁匚
开始饮酒年龄
岁
斤-年内是否曾醉酒
1是2否匚
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口口口匚
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无2有：
放射物质防护措施1无2有：
：
物理因素防护措施1无2有匚
化学物质防护措施1无2有匚
其他防护措施1无2有
脏器功能
口腔
口唇齿列咽部
1红润2苍白32
之绡4皱裂5；
庖疹
：
1正常2缺齿
1尢充血2充血：
3由禹齿
3淋巴滤泡增生
4义齿（假牙）
_r
匚
：
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见匚
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作匚
查体
眼底*
1正常2异常：
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素沉着7其他匚
巩膜
1正常2黄染3充血4其他匚
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他匚
肺
桶状胸：
1否2是匚
呼吸音：
1正常2异常匚
罗音：
1无2干罗音3湿罗音4其他匚
心脏
心率
杂音
次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐匚
1无2有匚
腹部
压痛包块肝大脾大移动，
1无2有匚
1无2有匚
1无2有匚
1无2有匚
'生浊音：
1无2有匚
下肢水肿
1无2单侧3双侧不又•称4双侧对称匚
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
：
失
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他匚
孚L月泉*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他一口口口匚
妇科*
外阴
1未见异常2异常：
阴道
1未见异常2异常：
宫颈
1未见异常2异常：
宫体
1未见异常2异常：
附件
1未见异常2异常：
其他*
血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板M09/L
血常规*
其他
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
尿常规*
其他
空腹血糖*
mmol/L或mg/dL
心电图*
1正常2异常：
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性匚
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
1阴性2阳性匚
表向抗原*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
肝功能*
白蛋白g/L总胆红素师ol/L
辅
结合胆红素（mol/L
助
血清肌酎（mol/L血尿素氮mmol/L
检
肾功能*
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
查
总月日固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血脂*
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常：
B超*
1正常2异常：
宫颈涂片*
1正常2异常：
其他*
平和质
1是2基本是匚
气虚质
1是2倾向是匚
阳虚质
1是2倾向是匚
，医体质
阴虚质
1是2倾向是匚
辨识*
痰湿质
1是2倾向是匚
湿热质
1是2倾向是匚
血瘀质
1是2倾向是匚
气郁质
1是2倾向是匚
特乘质
1是2倾向是匚
现存主要
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜卜腔出血5短暂性脑缺血
脑血管疾病
卜康问题
6其他口口口口匚
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他口口口口匚
心脏疾病
1未发现2心肌梗夕匕3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力
6心前区疼痛7其他口口口口匚
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口口匚
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
L甘//口口[
5其他
神经系统疾病
1未发现2有[
其他系统疾病
1未发现2有[
主院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病杀不
/
/
家庭病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病杀不
/
/
卜要用约情况
药物名称
用法
MS
用约时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
i
2
3
4
5
6
非免疫M划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常口
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
1纳入慢性病患者健康管理
危险因素控制：
口口口口口口
1戒烟2健康饮7W3饮食4锻炼
康指
2建议复查
5减体重（目标）
导
3建议转诊
口口口匚
6建议接种疫苗
]
7其他
新生儿家庭访视记录表
姓名：
编号□□□—口□□□□□□
性另IJ
0未知的性别1男2女口
9未说明的性别
出生日期
□□□n□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他口
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀口「
LJU
位
新生儿窒息1无2有口
（Apgar评介-1分钟5分钟不详）
是否有畸型1无2有口
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口
新生儿疾病筛查：
1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病口
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工口
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有口
*大便1糊状2稀口
*大便次数次/日
体温
C
脉率次/分钟
呼吸步
男率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口
前因cmxcm1正常2
C隆3凹陷4其他□
眼外观1未见异常2异常口
四肢活动度1未见异常2异常口
耳外观1未见异常2异常口
颈部包块1无2有口
鼻1未见异常2异常口
皮月夫1未见异常2湿疹3糜烂4其他口
口腔1未见异常2异常口
肛门1未见异常2异常口
心肺听诊1未见异常2异常口
外生殖器1未见异常2异常口
腹部触诊1未见异常2异常口
脊柱1未见异常2异常口
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他口
转诊建议1无2有
原因：
□
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导口口口口口
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
第1次产前随访服务记录表
姓名：
编号□□□—口□□□□□□
填表日期
年月日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年月日或不详
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝
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