福建省瓶装燃气经营许可申请表.docx
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福建省瓶装燃气经营许可申请表
福建省瓶装燃气经营许可申请表
企业名称:
(公章)
填表日期:
年月日
福建省住建厅制
填表须知
一、本表适用于福建省瓶装燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。
二、本表要求用计算机打印,不得涂改。
三、本表第一至第十部分由企业填写。
企业应如实逐项填写,不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字;除万元、%保留一位小数外,其余均为整数。
五、本表在填写时如需加页,一律使用A4(210×297mm)纸。
企业法定代表人声明
本人
(法定代表人)
(身份证号码)
郑重声明,本企业填报的《福建省瓶装燃气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的。
本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次许可申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
(签名)
(公章)
年月日
一、企业基本情况
企业名称
详细地址
建立时间
邮政编码
主管部门
经济性质
注册资金
开户银行
及帐号
企业法人营业执照
编号
省燃气
行业协会会员证号
联系电话
固定资产:
原值万元,净值万元
流动资金:
万元
职工总数人,其中管理人员人
工程技术人员人,其中专职人
安全生产管理人员人,其中专职人
供应用户户,其中供应民用户户
年供应瓶装燃气吨
主要设备情况
共有
储配站座,贮罐总容积m3(m3+m3+m3),其中残液罐m3(m3+m3+m3);
混气厂座,贮罐总容积m3(m3+m3+m3);
瓶组站个;
供应站点个。
注:
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准;2.本表所有数据不得有空项,如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简介
注:
本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
四、企业法定代表人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字:
年月日
注:
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业经理简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字:
年月日
注:
工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字:
年月日
注:
工作简历从参加工作开始连续填写。
七、企业安全负责人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字:
年月日
注:
工作简历从参加工作开始连续填写。
八、企业有职称的技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间/院校
专业
注:
1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写;2.本名单可复制加页。
九、企业主要管理人员、操作人员名单
序号
姓名
文化
程度
岗位
身份证号码
培训证号
备注
十、主要设施设备
序号
设施设备名称
型号
上次检测检验日期
备注
十一、审批意见
县(区、管委会)主管部门意见
(主管部门盖章)
年月日
设区的市主管部门审批意见
经办人:
负责人:
(签字)
年月日(主管部门盖章)
许可证
编号
年月日
备注
本表格一式三份。