电子病历系统分析报告.docx

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电子病历系统分析报告

电子病历系统

项

目

需

求

分

析

珠海市网佳科技有限公司

版本:

1.0

编制人：

翟马和审核人：

审批人:

日期：

2010-01-15日期：

日期：

日期：

2009-9-14日期：

日期：

目录

1引言3

1.1编写目的3

1.2项目背景3

1.3项目目标3

1.4参考资料4

2产品介绍4

2.1产品名称4

2.2产品简介4

2.3产品面向的客户群体4

系统结构框架5

3产品功能需求5

3.1门诊病历管理系统5

3.2住院医生工作站6

3.3住院护士工作站6

3.4手术室管理系统7

3.5门诊输液室管理7

3.6病案管理系统8

3.7管理维护系统9

3.8监控功能10

3.9预警功能11

3.10反馈功能11

3.11评分功能12

3.12智能判别功能12

4产品非功能性需求12

4.1用户界面需求12

4.2软硬件环境需求12

4.3性能需求13

5产品特点及优势13

5.1产品特点13

5.2产品效益14

6产品核心价值14

1引言

本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。

1.1编写目的

通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。

本文档的读者包括，珠海拱北医院科员工和珠海市网佳科技有限公司的所有员工。

1.2项目背景

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：

建立国家电子病历的基本架构与数据标准，建立国家卫生信息数据字典，加强卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。

卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。

该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。

主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。

电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。

1.3项目目标

为了适应拱北医院电子病历系统的快速发展，提升医院电子信息管理水平，珠海网佳科技有限公司推出电子病历系统。

电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。

标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。

1.4参考资料

无。

2产品介绍

2.1产品名称

产品名称

简称

型号/版本

电子病历系统

V1.0

2.2产品简介

电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切需求。

病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历是数字信息化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。

电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务，它能实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。

2.3产品面向的客户群体

产品面向全国所有医疗机构。

对医院来讲，建设并使用电子病历系统，不仅能够明显改善医疗质量至少是医疗文书质量，还可以提高效率，规范医疗行为，减少人为差错，改善科研环境。

这不仅具有积极的社会效益，也有明显的经济效益。

网佳电子病历系统动态实时地提供各类患者信息、临床数据和各种统计分析结果，帮助医护人员快速完成病历的书写和数据输入，获得所需诊疗数据。

能够显著地提高工作效率，方便患者，提升医疗服务质量和降低成本。

系统搭建的数据管理和交换平台，为医疗、科研、教学、卫生保健和医疗保险提供服务，使数字化医院的实现打下坚实的基础。

系统结构框架

3产品功能需求

3.1门诊病历管理系统

门诊病历在录入的同时实行模板调用的功能，同时可进行电子处方的录入，并把信息传入到HIS收费系统进行收费，在录入时产生医嘱步骤，以便于输液室的工作人员按门诊医嘱进行治疗药品的调配，录入完成后即可打印门诊病历，打印位置可拖动灵活设置，打印后保存当前设置，也可恢复默认位置。

3.2住院医生工作站

主要是医生在为病员诊治过程中对该病员所采集的客观信息和治疗方案进行录入。

进入病员信息一览，在左侧按医师所分管的床位将病员信息归类，该病员的所有病历信息以下拉子菜单显示，选择病员双击则在下方显示该病员基本入院信息，右侧显示该病员的病史信息，如没有录入相应的病史信息。

则弹出录入界面，各种录入界面均可调用模板，然后对模板内容进行修改。

在病历编辑器内可进行各种编辑，对医学特殊符号，可事先自行编辑好，以备随时调用。

保存内容到数据库即可进行打印，也可进行续打。

3.3住院护士工作站

护士工作站主要是护理人员按医师医嘱为病员治疗时进行治疗情况的信息录入，包括：

一般护理记录、危重护理记录、生命体征的基本情况、病危通知书的下达、其它科室的会诊信息以醒目字样提示等。

工作方式同医生工作站，可选择某病员的相关信息并查看和录入。

3.4手术室管理系统

手术室管理系统是医生为需要进行手术的病员申请手术后，在手术室管理系统可见到该病员的相关病史信息，手术室工作人员在为该病员进行术时的术前准备做参考，并可进行术前医嘱的录入，也可生成麻醉知情同意书。

3.5门诊输液室管理

门诊输液室管理是门诊医生在诊治时所下达的门诊医嘱，在输液室工作人员根据医嘱进行执行，并可查对门诊医嘱的执行与否、门诊医嘱的作废等情况，同时进行治疗卡的打印。

3.6病案管理系统

病案管理系统是病案室管理人员对在院病员及已出院病员的信息进行管理，对出院病历进行审核和归档，归档的病历项目顺序可自行调整，动态了解出入院病员的情况、入院病员的病历的建立与否、入院病员建立病历超时情况等。

对所有病区的床位使用情况直观浏览并可显示使用中的病员基本信息（护士站只能查看本病区的床位使用情况），查询和调整疾病的ICD编码、病史修改痕迹。

3.7管理维护系统

本系统分系统维护和数据维护，系统维护是对整个软件所需的基本信息（如诊断名称，手术名称、各记录模板的设置）以及用户的操作权限的管理。

数据维护是对本软件所产生的数据进行冗余记录、过期记录清理和初始化（清空），此功能在使用的时候要慎之又慎，特别是病史修改痕迹记录，以免产生不必要的后果。

3.8监控功能

控制系统自动采集指标体系中的30项数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间。

3.9预警功能

控制系统根据采集的数据与标准时限对照，得出病历书写过程参数，给予医师在线提醒，根据某项记录的起止时间、剩余时间，指导医师应及时完成哪些记录，哪些记录应先完成，哪些记录可后完成。

同时，系统还设定警报线，当规定的时限还剩余8小时，系统自动闪烁报警，以强化提醒。

此外，还利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性辅助提示。

3.10反馈功能

控制系统以每个病人的信息为单元，应监控的项目数量是多少，按时完成的数量是多少，超时完成的数量是多少，超时未完成的数量是多少，超时的项目是哪些等，按医师个人、科室和全院分三类进行质量统计，找出影响时限质量的症结。

3.11评分功能

控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型自动评分，评分采取百分制。

3.12智能判别功能

控制系统采用逻辑关系判断方法，自动判别不同病情、不同阶段，各种记录之间错综复杂的唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系等，从中准确找出最适当的记录及其规定时限。

例如，首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。

同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；术后病程记录和抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录，等等。

4产品非功能性需求

4.1用户界面需求

需求名称

详细要求

整体色调

XXX

字体

XXX

版权

XXX

样式风格

XXX

4.2软硬件环境需求

服务器

需求名称

详细要求

硬件最低配置

操作系统

其它

客户机

需求名称

详细要求

硬件最低配置

操作系统

PC浏览器

WAP浏览器

屏幕区域

4.3性能需求

主要质量属性

详细要求

正确性

健壮性

可靠性

性能，效率

易用性

清晰性

安全性

可扩展性

兼容性

可移植性

5产品特点及优势

5.1产品特点

●模板强大：

本软件的模板功能是在录入的同时保存为模板，不需另外进行初始信息的设置，减少用户的时间。

●界面直观：

信息录入界面直观。

如体温单信息录入，就是一张真正的体温表，只需点一下即可录入记录。

●会诊通知：

申请科室申请后，在被申请科室以醒目标题提示申请会诊信息。

●与NRhis无缝对接：

本系统所产生的信息，与HIS完全共享，不需重复录入。

●打印拖动：

本软件在信息打印的时候，打印位置可进行拖动，方便灵活。

●在病历质量控制方面，提供了病历书写时限和内容实时监控与提示。

●在标准化方面，内置对XML和HL9交换标准的支持，方便电子病历的交换。

5.2产品效益

Ø电子病历具有纸张病历无法比拟的优势，充分发挥电子病历的动态信息源作用，将会促进医院药学的快速发展。

Ø建立新的临床查房工作模式,做好查房前期准备工作,增加查房目的性和自信心。

Ø启用已建立的药学电子辞典,对医嘱进行后台在线实时监护,促进合理用药。

Ø提高药物不良反应报表的数量和质量,避免药源性疾病的发生,促进药物不良反应监测工作的进展，促进药物经济学评价。

Ø安全可靠通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。

同时，系统提供数据备份和恢复工具。

各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。

Ø存储、查阅、使用方便EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。

EMR不需要庞大的存储空间。

医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。

Ø使专科和专病的特点更加突出，有利于治疗经验的总结和归纳，帮助调整、完善治疗计划，也为科研和教学提供了宝贵的前所未有的资料。

Ø不仅能提高病案质量，而且在医学科研统计方面也具有重要的价值。

6产品核心价值

电子病历系统绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化，是全面的面向医护人员的临床信息系统。

取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标。

按电子病历的概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能化和知识化的能够帮助医生更好的完成诊疗活动的信息源。

电子病历的核心价值在于它是医疗机构实现临床实践的职能化和知识化的临床决策系统。

然而，我们并不否定电子病历可以带来的其他方面的益处，包括信息传递的高效率，方便医院及宏观上的医疗管理，以及信息的异地共享。

因为医生的临床诊疗活动是医生过程的核心，并且临床医生是电子病历系统的直接使用者，所以，我们有足够的理由认为它可以实时地满足医生在诊疗活动中的信息需求，减少医疗差错从而提高医疗质量。