急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者医疗救治技术方案_精品文档.docx

急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者医疗救治技术方案_精品文档.docx

《急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者医疗救治技术方案_精品文档.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者医疗救治技术方案_精品文档.docx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者

医疗救治技术方案

一、救护车转运流程

（一）目标。

1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；

2.进行院前急救处理；

3.传递院前信息（包括心电图）给目标医院。

（二）技术要点。

1.根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救护车；

2.指导患者自救，救护车尽快到达；

3.评估生命体征，施行现场急救；

4.到达后10分钟内完成心电图检查；

5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；

6.对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；

7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；

8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；

9.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；

10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）；

11.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。

（三）考核要点。

1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；

2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；

3.救护车组收到出车指令至出发的时间。

4.患者呼叫至救护车到达时间；

5.院前心电图完成的比例，10分钟内完成心电图的比例；

6.传送心电图等资料到目标医院的比例；

7.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。

二、可行PCI医院急诊科处理流程

（一）目标。

1.建立院内胸痛中心/绿色通道；

2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；

3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。

（二）技术要点。

1.

2.

1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；

2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；

3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。

无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；

4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；

5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；

6.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；

7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；

8.保守治疗患者送至重症监护室。

（三）考核要点。

1.

2.

3.

1.STEMI患者就诊途径及比例；

2.入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例；

3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；

4.心血管内科会诊到达时间；

5.急诊科救治时间。

6.平均启动再灌注治疗的时间。

三、不可行PCI医院急诊科处理流程

（一）目标。

1.建立院内胸痛中心/绿色通道；

2.确认/排除STEMI诊断；

3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。

（二）技术要点。

1.

2.

1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；

2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗；

3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。

无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；

4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；

5.根据患者病情，择机转运患者至可行PCI医院：

（1）如预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；

（2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：

有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。

（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运PCI。

（三）考核要点。

1.STEMI患者就诊途径及比例；

2.入院到首份心电图时间，及首份心电图<10分钟的比例；

3.有适应症患者溶栓治疗的比例；

4.将患者转运到可行急诊PCI医院的比例；

5.到医院就诊至转出时间（DI-DO）小于30分钟的比例。

四、急诊PCI流程

（一）目标。

1.为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导；

2.改善再灌注治疗效果。

（二）急诊PCI类型及适应症：

急诊PCI包括直接PCI，转运PCI，及溶栓后PCI，包括补救PCI和溶栓3-24小时造影后的PCI等。

1.直接PCI适用于：

发病12小时内（包括正后壁心肌梗死）的STEMI患者，包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者；伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者，不用考虑时间延误；发病12-24小时内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据的患者。

2.转运PCI。

STEMI患者首诊于不可行PCI医院，需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗：

如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟>120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误；溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。

3.溶栓后PCI。

STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成功，决定溶栓后PCI的类型：

（1）血管再通的间接判断标准：

符合下述任意2项（①+③除外）支持溶栓成功，包括：

①开始溶栓后60-90分钟，抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内；③开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解；④开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常。

（2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准：

心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。

（3）处理原则。

对溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。

（三）考核指标

1.急诊PCI占全部STEMI患者的比例，各类型急诊PCI比例；

2.到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例；

3.首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例；

4.患者总缺血时间。

五、救护车转运直达导管室流程

（一）目标：

在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间。

（二）技术要点。

1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件

2.到达目标医院前，已初步确认STEMI诊断：

持续胸痛≥15分钟，

（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3.院前信息（包括心电图）可传至目标医院；

4.与目标医院确认可收治患者；

5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；

6.如可能，完成急诊PCI知情同意；

7.如可能，提前给予抗血小板药物或确认至：

阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；

8.转运过程中，维持患者生命体征稳定。

（三）考核指标。

1.院前心电图传输比例；

2.直达导管室患者的比例；

3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。

六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程

（一）目标：

确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征。

1.在可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误>120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗；

2.在不可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误>120分钟及DIDO时间>30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。

（二）技术要点。

1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；

2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；

3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；

4.溶栓适应症，包括：

发病≤3小时的STEMI患者，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓；发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者，可考虑溶栓；无急诊PCI条件，发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。

5.溶栓禁忌症，包括：

（1）绝对禁忌症：

既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时5内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。

（2）相对禁忌症：

高龄≥75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压＜160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。

（三）考核指标：

正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。

七、静脉溶栓流程

（一）目标：

规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。

（二）技术要点。

1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。

2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。

（1）首选特异性纤溶酶原激活剂。

阿替普酶（rt-PA）：

全量90分钟加速给药法：

首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：

对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。

（2）尿激酶原:

一次用量50mg，先将20mg用10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。

（3）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂，代表药物用量用法：

尿激酶（UK）：

150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：

150万U，60分钟内静脉滴注。

（4）根据溶栓药物