白内障术前签字左眼模板.docx
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白内障术前签字左眼模板
术前谈话记录
姓名：
姓名
性别：
性别
年龄：
年龄
住院号：
住院号
谈话地点：
医师办公室
谈话对象：
患者及家属医师：
谈话内容：
患者因患：
{左眼}{白内障}；其他诊断:
）收入我院住院治疗，目前诊断明确，经术前相关检查结果显示无手术禁忌，决定予以患者行{左眼}{白内障超声乳化联合人工晶体植入}□其他术式:
）手术治疗，已告知手术相关事项，患者及家属已知情。
患者（被授权人）签字：
与患者关系：
人工晶体知情书
姓名：
姓名
性别：
性别
年龄：
年龄
住院号：
住院号
谈话医师：
白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为自身晶状体的替代品。
人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：
软性折叠型人工晶状体：
其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时的切口小，一般在2-3毫米，不需缝合，术后视力恢复快。
1、硬性人工晶状体：
制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）,价格便宜，但植入时的手术切口较大，一般在6-7毫米左右；
2、以上两种传统的人工晶状体均为单焦点人工晶状体，不能兼顾看远看近的需求，术后往往需配戴眼镜。
3、多焦点、可调节人工晶状体可兼顾看远看近的需求，可明显减少了配镜率，部分患者仍需配戴眼镜。
根据各类医保的相关政策，已告知患者所选择植入的人工晶状体是（C55SA60ATSN60ATASPHINA509M）人工晶状体，根据您自愿选择的人工晶体类型、厂家及型号不同，需要自费元，患者及家属已知情并签字确认。
患者（或被授权人）签字：
时间：
#Get
白内障手术知情同意书
姓名：
姓名
性别：
性别
年龄：
年龄
住院号：
住院号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我{左眼}患有{老年性}白内障，需要在{表面麻醉+神经阻滞麻醉}下进行{左眼}{白内障超声乳化}联合人工晶体植入手术。
眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。
光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力；视觉神经系统是指视网膜中光感受器接受光学刺激后经过复杂的传导过程到视神经出眼球，再经视交叉、视束、视放射到位于大脑枕叶的视中枢，由视中枢对光学信号进行处理从而形成视力。
白内障即晶状体混浊。
晶状体位于人眼球内，其作用如同照相机的镜头，能将外界光线聚焦在视网膜上。
临床上，白内障分很多类型，是世界范围内最主要的致盲性眼病。
其原因证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、肾病等有关。
白内障在发展过程中不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症进一步造成视觉损害。
白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品使光线能准确的聚焦在视网膜上。
手术潜在风险和对策：
以下是白内障联合人工晶状体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状及严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此次手术可能发生的风险：
1）.可能存在麻醉药物过敏或中毒,出现麻醉意外及导致球结膜下出血、球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可能致休克危及生命；手术可能因抢救生命终止或改期。
2）.术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病、高血压等恶化。
3）.各种手术都有感染的可能性，大部分经治疗后好转，少数由于感染严重，可能永久性丧失视力，或需行眼球摘除术。
4）.术中可能损伤结膜、角膜、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、视网膜及周边组织。
5）.眼底情况、视网膜功能、视神经功能对术后视力恢复起决定作用。
如术前已经存在眼底病变或术后检查发现有眼底病变，必将影响术后视力恢复的程度，增加视网膜脱离等风险。
6）.部份病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生后发障，在影响视力的情况下需行手术或激光治疗恢复视力。
7）.拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。
8）.部份患者因特殊原因不能植入人工晶体如，晶状体脱位、悬韧带功能异常、后囊膜破裂、晶状体核下沉入玻璃体，术后裸眼视力不提高且需二次手术可能。
9）.术后可能出现散光、近视、远视等，单眼手术患者术后可能出现屈光参差，个别患者可能出现复视、眩光、眩晕等视觉异常，术后根据需要可配戴眼镜或采取其他治疗措施。
10）.人工晶体多为终身使用，但在特殊情况（如人工晶状体偏位、混浊）等可能被取出或需要置换。
11）.该手术为显微手术，如果患者由于过度紧张、咳嗽等可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，还可能造成眼部组织损伤，必要时停止手术。
12）.单眼患者，在白内障发生发展过程中眼位可能会发生改变如：
内斜视、外斜视、AV斜视等，术后出现复视可能性较大，术后斜视外观不能改善。
13）.术后角膜内皮失代偿。
术后角膜混浊、水肿、眼压升高出现继发性青光眼、眼压下降出现视网膜、脉络膜脱离可能。
术后黄斑囊样水肿。
14）.手术目的是去除混浊的晶状体，如合并其他眼病本次手术不能处理。
15）.伴有基础疾病：
如糖尿病、高血压、心脏病、动脉粥样硬化症、肝肾功能不全、静脉血栓或有吸烟、嗜酒史、长期应用抗生素、抗血凝药、类固醇类药物的患者可能以造成视网膜功能下降、眼底出血、玻璃体积血，视网膜血管阻塞等，将直接影响术后效果。
如果在住院期间（术中）出现相关的病情加重或心脑血管意外时，医院积极组织抢救或转院治疗，所产生的一切费用由患者家属支付，如患者家属因不配合治疗或拒绝支付费用造成患者死亡或重大伤害的严重后果由患者及家属承担；
我已理解医生详细说明相关情况，并认真阅读全部内容代表患者及家属签字：
特殊风险或主要高危因素：
根据个人的病情,可能会出现以下特殊并发症或风险:
。
如果术中，术后发生并发症及意外情况手术中可能需要使用特殊材料或需要二次手术治疗，我们将竭尽全力抢救，但患者及家属有责任承担特殊材料费用和继续治疗费用，否则造成严重后果自负；
如果术中、术后发生心脑血管意外，与本次手术无关。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作方式的调整。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我授权医师对操作切除的病变器官，组织或标本进行处置。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
医师已告知患者或家属将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题
患者或被授权亲属签名:
医生签名:
日期:
#GetDate#
手术安全核查表
姓名：
姓名性别：
性别年龄：
年龄住院号：
住院号
手术方式：
{左眼}{白内障超声乳化联合人工晶体植入}
麻醉方式：
{表面麻醉+神经阻滞麻醉}
手术日期:
2018年月日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确:
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式确认：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：
有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确:
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确:
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
□病房□其它
其他：
手术医师签名：
助手签名：
巡回护士签名：
白内障手术记录
姓名：
姓名
性别：
性别
年龄：
年龄
住院号：
住院号
诊断：
{左眼}白内障、
核分级：
NPC□液化□机化
麻醉方式：
{表面麻醉+神经阻滞麻醉}
手术方式：
{左眼}{白内障超声乳化联合人工晶体植入}
手术用药：
{复方托吡卡胺眼液、盐酸奥布卡因眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、妥布霉素针、利多卡因针、肾上腺素针、复方氯化钠}
手术过程：
1.调试手术显微镜[人工晶体标签粘贴处]
2.病人仰卧位，手术区清洁消毒铺无菌巾
3.抗生素稀释液冲洗结膜囊
4.□结膜切开□巩膜隧道□透明角膜切口，位于□10点□12点□（）点长约□6mm□3mm，辅助切口位于□2点□9点□（）点
5.注入粘弹剂□透明质酸钠□硫酸软骨素
6.□撕囊法□开罐式切开晶状体前囊膜直径（）mm□水分离□水分层□钝性分离或切开虹膜后粘连□晶状体悬韧带松弛□晶状体脱位□前囊膜机化切除□拉钩固定虹膜/前囊□
7.核处理方式□超声乳化能量（）时间（：
：
）CDE值（）□圈套法
8.后囊膜□透明□混浊□机化□后囊撕开直径（）mm□后囊破裂，直径约（）mm，□玻璃体外溢前段玻璃体切除□
9.人工晶体植入□折叠型□硬性□前房型□后房缝线固定型，□囊袋内□睫状沟□前房□虹膜周边切除位于（）点□前房内注入缩瞳剂瞳孔呈□圆形□椭圆形□梅花状
10.□巩膜切口缝合（）针□结膜切口缝合（）针
11.□结膜下注射妥布霉素+地塞米松□妥布霉素地塞米松眼膏封眼
手术者：
助手：
护士：
主任医师：
手术时间：
2018年月日时分开始～时分结束
XX市新型农村合作医疗全部或部分个人支付项目
收费协议术
尊敬的合作医疗合作：
姓名
您好！
欢迎您来我院就医，我们将热忱为您提供满意的医疗服务。
根据凯里市新型农村合作医疗有关规定，结合您的病情，以下检查、治疗、药品等项目，需要您或您的家属签字方可使用，谢谢您的合作！
日期
全部个人支付项目
单价
数量
患者或家属签字
医务人员签字
验光
18
1
盐酸奥布卡因滴眼液
43
1
妥布霉素地塞米松滴眼膏
37.1
1
日期
部分个人支付项目
单价
数量
患者或家属签字
医务人员签字
XX市新型农村合作医疗定点机构：
XX市新农合单病种付费告知书
姓名：
姓名
性别：
性别
年龄：
年龄
住院号：
住院号
您被诊断为{眼}{白内障}其他眼病：
），符合《凯里市新型农村合作医疗住院单病种管理暂行办法》规定的单病种包干病种，医药费共计元，您自费元，新农合补偿元。
对于本院医务人员建议、诱导您接受的其它医疗服务和到院外购药，或其它违反《凯里市新型农村合作医疗住院单病种管理暂行办法》的行为，您有权拒绝，并欢迎向凯里市新农合管理中心（电话：
8231628）举报。
如病情发生变化不符合单病种包干的，将退出单病种管理，我院将告之您。
告知医院：
XX医院被告知人：
日期：
#GetDate#
患者授权书
经慎重考虑，我在此授权该被授权人作为我在医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在诊疗过程中的一切事物并在需患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。
一经授权人签字，本授权书即生效；被授权人之行为视为同本人知悉与同意。
经代理人签字同意后所实施的诊疗行为若产生不良后果，将由本人承担。
此致
XX医院
授权人签名：
手印：
（右拇指）
被授权人签名：
手印：
（右拇指）
与患者关系：
电话：
#GetDa
XX医院
疾病证明书
姓名：
姓名，性别：
性别，年龄：
年龄，经我院检查诊断为：
（□双眼、□右眼、□左眼）白内障，并在我院
于2018年月日行（□右眼、□左眼）白内障超声乳化联合人工晶体植入术。
于2018年月日行（□右眼、□左眼）白内障超声乳化联合人工晶体植入术。
特此证明！
XX医院
2018年月日
XX医院
疾病证明书
姓名：
姓名，性别：
性别，年龄：
年龄，经我院检查诊断为：
（□双眼、□右眼、□左眼）白内障，并在我院
于2018年月日行（□右眼、□左眼）白内障超声乳化联合人工晶体植入术。
于2018年月日行（□右眼、□左眼）白内障超声乳化联合人工晶体植入术。
特此证明！
XX医院
2018年月日
升级会员 