室内室间质控员工作记录本_精品文档.docx

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喀喇沁旗医院

质控员工作手册

2017年

医技科室室内、室间质控

科室:

质控员:

填写说明及要求

1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况,写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。

2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。

3、“上个月问题追踪”为上个月自查或(及)院级考核发现的问题在本月的情况。

4、质量管理为实时质控,要求质控员随时发现问题及时记录并总结。

5、请质控员按照检点表认真做质控。

6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。

医技科室室内、室间质控员工作职责

在组长的带领下开展工作,完成各项质量与安全管理工作任务,做好工作记录,认真开展室内质控,参加国家卫计委、自治区卫计委两级检查项目和临床输血相关性检测室间质评,定期评价室内室间质控,发现问题及时解决,促进持续改进。

本年度培训计划:

病理科室内、室间质控评价标准

室间质控

1、有参加行业内组织的各种实验室质控活动资料。

有□无□

2、参加行业内组织的各种实验室质控活动合格。

有□无□

3、参加评价活动项目的目录、清单。

有□无□

4、参加评价活动项目获得通过。

有□无□

5、有参加省级/国家级室间质量评价的合格证明。

有□无□

室内质控

1、有实验染色必须设阳性对照。

有□无□

2、有各种染色的操作规程,并及时更新。

有□无□

3、更换抗体后,需要有用阳性和阴性组织进行有效验证的规定。

有□无□

4、有相应的文字记录和染色切片档案。

有□无□

5、熟悉各种抗体染色结果,阳性信号表达部位、以做到正确的结果判读。

有□无□

检验科室内、室间质控评价标准

一、实验室质量与安全管理重点项目:

1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,组成人员结构合理,可覆盖各实验室、有明确的职责。

有□无□

2、有质量与安全管理计划并组织实施。

有□无□

3、建立质量体系文件,包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。

是□否□

4、有质量与安全监控指标,并定期进行量化评估。

是□否□

5、相关人员知晓本岗位的履职要求。

是□否□

6、质量体系完整,质量与安全监管指标覆盖全面,能监控分析前、中、后关键流程。

是□否□

7、有质量与安全管理完整资料,体现持续改进成效。

是□否□

8、实验室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南,临床相关人员可以方便获取。

是□否□

9、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。

有□无□

10、对标本全程跟踪,检验结果回报时间(TAT)明确可查。

是□否□

11、标本处理和保存专人负责,标本废弃有记录,存储标本冰箱有温度24小时监控。

有□无□

12、对临床相关人员定期培训。

是□否□

13、实验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与记录。

有□无□

14、根据监管情况,针对存在的问题落实整改措施。

是□否□

15、标本采集、运送规范,标本合格率≥95%。

是□否□

16、标本交接记录完整,标本保存符合规范。

是□否□

17、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。

是□否□

18、保证每检测批次至少有一次室内质控结果。

是□否□

19、制定实验室内质控规则。

是□否□

20、室内质控报告有负责人签字。

是□否□

二、室内室间质控重点项目:

1、临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。

有□无□

2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程。

有□无□

3、细菌、分歧杆菌和真菌监测的质量控制流程。

有□无□

4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。

有□无□

5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。

是□否□

6、病毒鉴定的实验室须保留相关记录。

是□否□

7、对未知标准进行血清学监测时,须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。

是□否□

8、定期评估室内质控各项参数及失控率。

是□否□

9、有效处理失控,应详细分析失控原因,处理方法及评估临床影响,提出预防措施。

是□否□

10、室内质控文件齐全,记录完整,根据失控原因分析,持续改进检验质量。

是□否□

11、参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。

是□否□

12、室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。

是□否□

13、明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。

是□否□

14、对无法提供相应评价计划的项目,应有代替评估方案。

有□无□

15、参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。

有□无□

16、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

是□否□

17、使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。

是□否□

18、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果又影响的辅助设备定期进行校准。

是□否□

19、有专人负责仪器设备保养、维护与管理。

是□否□

20、有定期校准、维修维护记录。

是□否□

21、仪器设备规范操作合格率100%。

是□否□

22、有规定对所有POCT项目开展室内质控,并参加室间质评。

是□否□

23、定期对POCT结果进行比较,并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间比对,并明确比对的允许偏倚。

是□否□

24、对超出允许范围的应及时进行校准和纠正,有工作记录。

是□否□

25、POCT项目比对≥100%。

是□否□

26、建立实验室信息管理系统,与医院信息系统联网。

是□否□

27、实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。

是□否□

28、提供自动取化验单报告系统。

是□否□

29、标本使用条形码管理。

是□否□

30、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

是□否□

1月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析及改进措施

上月问题追踪(院级考核)

本月科室自查内容

第1、2周

检查内容:

存在问题:

第3、4周

检查内容:

存在问题:

1月份室内、室间质控工作总结

主要问题

改进措施

上个月问题追踪

下个月质控重点

2月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析及改进措施

上月问题追踪(院级考核)

本月科室自查内容

第1、2周

检查内容:

存在问题:

第3、4周

检查内容:

存在问题:

2月份室内、室间质控工作总结

主要问题

改进措施

上个月问题追踪

下个月质控重点

3月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析及改进措施

上月问题追踪(院级考核)

本月科室自查内容

第1、2周

检查内容:

存在问题:

第3、4周

检查内容:

存在问题:

3月份室内、室间质控工作总结

主要问题

改进措施

上个月问题追踪

下个月质控重点

4月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析及改进措施

上月问题追踪(院级考核)

本月科室自查内容

第1、2周

检查内容:

存在问题:

第3、4周

检查内容:

存在问题:

4月份室内、室间质控工作总结

主要问题

改进措施

上个月问题追踪

下个月质控重点

5月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析及改进措施

上月问题追踪(院级考核)

本月科室自查内容

第1、2周

检查内容:

存在问题:

第3、4周

检查内容:

存在问题:

5月份室内、室间质控工作总结

主要问题

改进措施

上个月问题追踪

下个月质控重点

6月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析及改进措施

上月问题追踪(院级考核)

本月科室

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