执业药师传儿科 呼吸系统疾病.docx

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执业药师传儿科呼吸系统疾病

呼吸系统疾病

　　一、小儿呼吸系统解剖、生理特点

（一）解剖特点

　　◇上呼吸道

　　1.婴幼儿鼻腔比成人短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染。

　　2.鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。

　　3.咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。

　　4.咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。

　　5.小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。

　　◇下呼吸道

　　1.婴幼儿气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，黏膜血管丰富，纤毛运动较差，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。

右支气管粗短，异物易坠入右支气管内。

　　2.小儿肺弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量较少，故易于感染，并易引起间质炎症、肺气肿或肺不张等。

　　3.胸廓小儿纵隔相对较大。

纵隔周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

（二）生理特点

　　1.呼吸频率与节律

　　年龄愈小，呼吸频率愈快。

　　婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。

年龄

呼吸频率

～1个月

40～44次

1岁以内

30次

1～3岁

24次

4～7岁

22次

8～14岁

20次

　　2.呼吸型

　　婴幼儿呈腹膈式呼吸。

随年龄增长逐渐转为胸腹式呼吸。

　　3.呼吸功能的特点

（1）肺活量小儿约为50～70ml/kg。

婴幼儿呼吸潜在代偿力较年长儿为差。

（2）潮气量年龄越小，潮气量越小。

　　（3）每分钟通气量正常婴幼儿每分钟通气量与成人相近似。

　　（4）气体弥散量小儿肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。

　　（5）气道阻力小儿气道阻力大于成人。

　　4.血气分析

　　新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可做血气分析以了解血液气体交换水平。

　　小儿动脉血液气体分析正常值

项目

新生儿

～2岁

＞2岁

pH

7.3～7.45

7.35～7.45

7.35～7.45

PaO2（kPa）

8～12

10.6～13.3

10.6～13.3

PaCO2（kPa）

4.0～4.67

4.0～4.67

4.67～6.0

HCO3-（mmol/L）

20～22

20～22

22～24

BE（mmol/L）

-6～+2

-6～+2

-4～+2

Sa02（%）

90～97

95～97

96～98

　　5.小儿呼吸道免疫特点

　　小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，故小儿易患呼吸道感染。

随年龄增长，小儿呼吸道免疫功能逐步成熟。

　　二、急性上呼吸道感染

　　急性上呼吸道感染简称“上感”，是小儿最常见的疾病；

　　根据感染部位不同，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等。

（一）病因

　　病毒所致者占90%以上，主要有鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等。

　　病毒感染后，亦可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌。

（二）临床表现

　　1.一般类型“上感”

　　年长儿症状较轻，以局部表现为主（鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等）；

　　婴幼儿则较重，以全身症状为主，可骤然高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、腹痛、烦躁，甚至高热惊厥。

　　脐周阵痛与发热引起的反射性肠蠕动增强及肠系膜淋巴结炎有关。

病程3～5d。

　　体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。

肺部呼吸音正常。

肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。

　　2.两种特殊类型上感

（1）疱疹性咽峡炎

　　病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。

　　急起高热，咽痛，流涎，呕吐等。

　　查体：

咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，一旦破溃形成小溃疡，病程1周左右。

（2）咽结合膜热

　　病原体为腺病毒3、7型。

常发生于春夏季。

　　是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。

　　病程1～2周

　　（三）诊断及鉴别诊断

　　临床诊断不难，但需与以下疾病鉴别。

　　1.流行性感冒

　　2.急性传染病

　　3.急性阑尾炎

　　4.过敏性鼻炎

　　5.手足口病

　　6.川崎病

　　（四）并发症

　　1.“上感”可继发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎等，以婴幼儿多见。

　　2.病毒感染可并发急性病毒性心肌炎，可致心力衰竭、心律失常，甚至猝死。

　　3.A组溶血性链球菌感染者，可继发急性肾小球肾炎和风湿热。

　　4.“上感”可出现热性惊厥。

　　（五）治疗

　　1.一般治疗休息、多饮水；注意呼吸道隔离；预防并发症。

　　2.病原治疗常用抗病毒药物，如三氮唑核苷（病毒唑）具有广谱抗病毒作用，疗程为3～5d。

如证实为细菌感染或有并发症者，选用抗生素。

局部可用1%病毒唑滴鼻液、0.1%阿昔洛韦滴眼液，1次/1～2h。

　　3.对症治疗物理或药物降温。

高热惊厥者给予镇静、止惊等处理。

口服咽喉片。

　　三、支气管哮喘

　　1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA

　　哮喘是气道慢性炎症性疾病

　　具有气道高反应性特征

　　提倡吸入疗法

　　以吸入激素抗炎为主的防治措施

　　以PEF为主的自我管理方法

（一）

　　哮喘的本质

（二）诊断标准与分期

　　1.儿童哮喘的诊断标准（不分年龄）

（1）反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上／下呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性的、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　（3）支气管扩张剂有明显的疗效。

　　（4）除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。

　　（5）症状不典型者，同时在肺部可闻及哮鸣音，可做支气管扩张试验，试验后有15～30分钟内，喘息缓解，肺部哮鸣音明显减少，可诊断哮喘：

　　①速效β2受体激动剂气雾剂或其水溶液雾化吸入。

　　②肾上腺素0.01ml/（kg·次）皮下注射，最大量不超过0.3ml/次。

　　5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测定呼气峰流速（PEF）或第一秒用力呼气容量（FEV1），治疗后上升率≥15%者为阳性。

　　（6）如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1＞75%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。

　　2.咳嗽变异性哮喘的诊断标准（不分年龄）

（1）持续咳嗽＞1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。

（2）支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解，这是诊断本症的基本条件。

　　（3）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断。

　　（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

　　3.哮喘的分期

　　急性发作期指患者出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同。

　　慢性持续期指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频率和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷）。

　　临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能：

FEV1或PEF≥80%预计值，并维持4周以上。

　　4.哮喘危重状态（哮喘持续状态）

　　指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。

　　表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。

　　（三）鉴别诊断

　　1.支气管哮喘应与急性喘息性支气管炎、毛细支气管炎、肺结核、气管异物、先天性气管支气管畸形、先天性心血管疾病等鉴别。

　　2.咳嗽变异性哮喘应与支气管炎、鼻窦炎、胃食管返流、嗜酸性粒细胞性支气管炎等鉴别。

　　（四）治疗

　　治疗原则：

去除病因、控制发作和预防复发。

　　治疗目标:

　　最少或没有症状

　　最少的哮喘发作

　　肺功能接近正常

　　体力活动不受限

　　防止不可逆气流受限

　　避免药物不良反应

　　防止因哮喘而死亡

　　1.去除病因

　　避免接触过敏原，治疗和清除感染病灶，去除各种诱发因素。

　　2.控制发作

（1）哮喘急性发作期治疗

（2）哮喘慢性持续期治疗

　　（3）哮喘持续状态的处理

（1）哮喘急性发作期治疗

　　快速缓解药物——

　　短效吸入型β2受体激动剂首选

　　短效口服β2受体激动剂

　　全身性皮质激素静脉给予

　　抗胆碱能药物溴化异丙托品

　　短效茶碱不单独应用

（2）哮喘慢性持续期治疗

　　长期预防药物——

　　吸入型糖皮质激素

　　长效　2激动剂

　　抗白三烯药物

　　缓释茶碱

　　肥大细胞膜稳定剂

　　联合治疗

　　3.哮喘持续状态的处理

　　吸氧：

氧浓度以40%为宜，流量4～5L/min，使PaO2保持在70～90mmHg（9.3～12kPa）。

　　补液及纠正酸中毒：

防止痰液过粘，阻塞气道。

　　糖皮质激素：

全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应早期应用，常用氢化可的松或地塞米松。

　　支气管扩张剂：

可用吸入型β2受体激动剂；氨茶碱静脉滴注；抗胆碱能药物；肾上腺素等。

　　镇静剂：

可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂。

　　抗生素：

不常规使用。

　　机械通气：

具有下列指征时应采取辅助呼吸：

　　①严重的持续性呼吸困难。

　　②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失。

　　③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限。

　　④意识障碍，甚至昏迷。

　　⑤吸入40%氧气而发绀仍无改善。

　　⑥PaCO2≥65mmHg（8.6kPa）。

　　（五）预防

　　1.免疫疗法

（1）特异性免疫疗法（脱敏疗法）

　　根据皮肤试验结果，将引起阳性反应的过敏原浸液做皮内注射，浓度由低到高，剂量逐渐递增，每周1次，持续2年。

若发作有季节性，则于发作前1个月开始上述脱敏治疗，每周1次，15～20次为1疗程。

（2）免疫调节治疗。

　　2.色甘酸钠抑制肥大细胞脱颗粒，降低气道高反应性，好发季节前1个月应用，可达到预防作用。

　　3.酮替芬作用与色甘酸钠相似。

　　4.糖皮质激素类气雾剂吸入病情缓解后，继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月～2年或更长时间。

　　四、小儿肺炎

　　肺炎是不同病原体或其他因素所致的肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定中、细湿啰音为其共同临床表现。

　　肺炎是儿科的一种常见疾病。

（一）肺炎的分类

　　病理分类

　　病因分类

　　病程分类

　　病情分类

　　临床表现典型与否分类

　　发生肺炎的地区进行分类

　　1.按病理分类

　　支气管肺炎

　　大叶性肺炎

　　间质性肺炎

　　2.按病因分类

　　感染性肺炎

　　细菌性肺炎

　　病毒性肺炎

　　支原体肺炎

　　衣原体肺炎

　　真菌性肺炎

　　原虫性