血管外科技术操作规范.docx

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血管外科技术操作规范

血管外科技术操作规范

一、股动脉穿刺术

二、股静脉穿刺术

三、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范

四、肝癌介入治疗操作程序

五、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范

六、子宫动脉栓塞术

七、全脑血管造影操作规范

八、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范

九、髂内动脉栓塞术

十、下腔静脉滤器植入术

十一、经皮经腔血管成形术

十二、腹股沟疝腹腔镜修补术

一、股动脉穿刺术

适应症:

1、血管本身病变,如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动—静脉瘘等。

2、软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。

3、某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。

4、血管病变手术后随访。

5、血管病变的介入放射学治疗。

禁忌证

1、碘过敏试验阳性或明显过敏体质。

2、严重心、肝、肾功能衰竭。

3、严重凝血功能障碍。

4、恶性甲状腺功能亢进与多发性骨髓瘤。

5、重度全身性感染或穿刺部位有炎症。

6、妊娠3个月以内者。

术者准备

1、熟悉病史,详细了解各项实验室及辅助检查资料,特别注意肝、肾功能及出凝血时间。

2、向患者解释本疗法目的与过程,可能出现的情况,解除患者的顾虑,取得患者的配合。

3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外,包括术中与术后可能出现的并发症以及失败等,取得家属理解,并签手术协议书。

4、根据临床具体要求,参考病变部位、性质与范围等有关资料,设计最佳方案。

患者准备

1、术前为患者做必要的实验室检查与其她辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。

2、术前为患者做碘过敏试验。

3、穿刺部位皮肤剃去毛发,清洗干净,减少局部感染机会。

4、术前4h禁食、水。

5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。

方法

股动脉就是髂外动脉的延续,通过股三角,其内侧就是股静脉,外侧就是股神经。

在腹股沟韧带处位置最表浅,搏动最强,且操作简单,拔管后易于压迫止血,就是理想的穿刺点。

经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。

1、逆行性穿刺

逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方,即腹股沟皮肤皱褶下1～2cm,穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处,右手持针对准该点斜行平滑刺入。

穿刺成功后,可见鲜红色动脉血自针尾喷出,即刻送入导丝。

若送入导丝有阻力时,不可强行送入,应在透视下观察导丝走行,大多数情况就是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支,此时应后退并旋转导丝进入。

2、顺行性穿刺

顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1cm,针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处;或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘,进针角度与身体成40°左右。

顺行性插管导丝易进入股深动脉。

若患者下肢取外展、外旋位,股浅动脉转至股深动脉的外侧,用5F以下的导管与“J”型导丝易成功。

3、无搏动股动脉的穿刺

在髂动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者,股动脉搏动不明显,则采取对侧股动脉穿刺法。

如两侧均搏动不明显,则须采取盲穿。

盲穿有以下几种方法:

（1）触摸法:

硬化的股动脉呈条索状,可以此为穿刺点。

也可用细针穿刺股静脉后,向外移5mm行股动脉穿刺。

（2）透视定位法:

透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。

（3）多普勒超声定位法:

在超声引导下穿刺。

注意事项

1、局部必须无感染并严格消毒。

2、避免反复多次穿刺以免形成血肿。

3、如为婴幼患儿,助手固定肢体时勿用力过猛,以防损伤组织。

4、如抽出鲜红色血液,即示穿入股动脉,拔出针头后,紧压穿刺处数分钟,至无出血为止。

二、股静脉穿刺术

适应症

适用于外周浅静脉穿刺困难,但需采血标本或需静脉输液用药的患者;髂静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗;心导管检查术,临床上最常用于婴幼儿静脉采血。

禁忌症

1、碘过敏试验阳性或明显过敏体质。

2、严重心、肝、肾功能衰竭。

3、有出血倾向或凝血功能障碍者（如血友病）,严禁在此部位穿刺,以免发生难止的出血。

4、恶性甲状腺功能亢进与多发性骨髓瘤。

5、重度全身性感染或穿刺部位有炎症。

6、妊娠3个月以内者。

术者准备

1、熟悉病史,详细了解各项实验室及辅助检查资料,特别注意肝、肾功能及出凝血时间。

2、向患者解释本疗法目的与过程,可能出现的情况,解除患者的顾虑,取得患者的配合。

3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外,包括术中与术后可能出现的并发症以及失败等,取得家属理解,并签手术协议书。

4、根据临床具体要求,参考病变部位、性质与范围等有关资料,设计最佳方案。

患者准备

1、术前为患者做必要的实验室检查与其她辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。

2、术前为患者做碘过敏试验。

3、穿刺部位皮肤剃去毛发,清洗干净,减少局部感染机会。

4、术前4h禁食、水。

5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。

股静脉穿刺术操作方法

1、部位选择穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线的中、内焰段交界点下方2～3cm处,股动脉搏动处的内侧0、5～1、Ocm。

2、体姿参考病人取仰卧位,膝关节微屈,臂部稍垫高,髋关节伸直并稍外展外旋。

3、穿经层次需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。

4、进针技术与失误防范在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉,其内侧即为股静脉,以左手固定好股静脉后,穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30度～40度刺入。

要注意刺入的方向与深度,以免穿入股动脉或穿透股静脉。

要边穿刺边回抽活塞,如无回血,可慢慢回退针头,稍改变进针方向及深度。

穿刺点不可过低,以免穿透大隐静脉根部。

穿刺方法有两种:

1、常规股静脉穿刺法穿刺针刺入后,应缓慢退针以待静脉血流出,穿刺成功后,可见暗红色血液缓慢滴出。

2、负压穿刺法静脉穿刺针接注射器,保持负压状态进针,穿入股静脉后可见血液流出,固定穿刺针,送入导丝即可。

注意事项

1、局部必须无感染并严格消毒。

2、避免反复多次穿刺以免形成血肿。

3、如为婴幼患儿,助手固定肢体时勿用力过猛,以防损伤组织。

4、如抽出鲜红色血液,即示穿入股动脉,拔出针头后,紧压穿刺处数分钟,至无出血为止。

三、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范

目前,介入治疗下肢深静脉血栓的方法主要有经导管溶栓治疗,机械性血栓清除术,球囊血管成形（PTA）及支架置入术。

对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性与长期性4方面考虑。

①安全性:

对长段急性血栓介入治疗前置人腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。

采用机械性血栓清除与（或）经导管药物溶栓,可明显降低抗凝剂与溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。

②时效性:

急性DVT一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期与后遗症期。

③综合性:

对DVT常采用数种介入方法综合治疗,如对急性血栓在经导管溶栓的基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者,可结合使用PTA与支架置入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗的疗效。

④长期性:

在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少DVT的复发。

介入治疗适应证与禁忌证:

1．经导管溶栓治疗:

适应证:

①急性期DVT;②亚急性期DVT;③DVT慢性期或后遗症期急性发作。

禁忌证:

①3个月内有脑出血与（或）手术史、1个月内有消化道及其她内脏出血者与手术史;②患肢伴有较严重感染;③急性期髂-股静脉或全下肢DVT,血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者;④难治性高血压（血压>180/110mmHg）;⑤75岁以上患者慎重选择。

2、机械性血栓清除术:

机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装置清除血栓。

适应证:

①急性期DVT;②亚急性期髂股静脉血栓。

禁忌证:

①慢性期DVT;②后遗症期DVT;③膝以下深静脉血栓。

3、PTA与支架置入术:

适应证:

①不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压（Cockett综合征或May-Thurner综合征）;②经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄与闭塞;③股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄;④慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA）。

禁忌证:

①股静脉长段狭窄、闭塞;②股静脉机化再通不全;③髂-股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。

术前准备:

1、体格检查:

观察、测量并记录双下肢与会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况与血液回流方向、肤温及肢体周径。

检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髓及膝关节主动与被动活动幅度。

2、实验室检查:

血浆D一二聚体（D-D）测定:

酶联免疫吸附法（ELISA）检测。

血浆D-D>500μg/L对诊断急性DVT有重要参考价值。

凝血功能测定:

检测凝血酶原时间（PT）与国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）,凝血酶时间（TT）。

3、影像检查:

（1）、下肢静脉超声检查:

超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失,含血栓的静脉压迫后管腔不消失且腔内回声增强。

加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高,对小腿静脉血栓检出率较低;受肠内气体与空腔脏器干扰,髂静脉血栓较难检出。

（2）、多普勒超声检查:

多普勒超声检查诊断DVT的灵敏度与特异度较高,结合加压超声显像,可作为DVT的筛选与动态监测。

（3）、顺行性静脉造影:

目前仍就是诊断DVT的“金标准”。

使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,通过提高对比剂注入速率,可提高髂静脉血栓的检出率。

（4）、下肢静脉CTA:

多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出DVT的同时,可评估髂静脉受压情况。

（5）、下肢静脉MRA:

高场MRA可评估血栓形成的时间（栓龄）,也可评估髂静脉受压情况。

介入治疗:

操作步骤:

1、经导管溶栓治疗:

溶栓剂一般选用尿激酶,常用剂量为20万~100万u/d。

保留导管通常不超过7天。

顺行溶栓:

1经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉,保留导管进行溶栓;

2经患侧股静脉穿刺插管至骼静脉并保留导管进行溶栓。

逆行溶栓:

1经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。

2②经颈内静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。

经动脉留管顺行溶栓:

1经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内,保留导管进行溶栓。

2②经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。

对局限于股静脉中、上段的急性血栓,推荐经腘静脉穿刺,行顺行溶栓;对全下肢深静脉急性血栓形成,推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。

机械性血栓清除术

经导管抽吸:

使用8~12F导管鞘与导引管,沿导丝插至血栓处,以50ml或30ml注射器反复抽吸。

血栓消融器清除血栓:

置入7~8F导管鞘,插人4~5F普通造影导管,注入对比剂了解血栓的位置与范围后,用导丝配合导管穿过血栓。

经导管鞘将血栓消融器缓慢插入,在透视监视下推进至近血栓处,启动血栓消融器进行血栓清除。

PTA及支架植入术:

PTA:

①对骼总静脉及骼外静脉上段阻塞,推荐从同侧股静脉穿刺入路。

②对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞,推荐从同侧腘静脉穿刺入路。

③髂静脉成形术推荐使用直径为10~12mm的球囊导管;股总静脉与股静脉成形术推荐使用直径8~10mm的球囊导管。

④推荐使用压力泵充盈球囊,维持1~3min。

支架植入术:

1髂股静脉支架置入术,推荐在球囊血管成形术后进行。

2髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径12~14mm的自膨式支架。

③髂外静脉下段及股总静脉支架植入推荐使用10~12mm的自膨式支架。

注意事项:

1、经导管溶栓治疗