血管外科技术操作规范.docx

1、血管外科技术操作规范血管外科技术操作规范一、 股动脉穿刺术二、 股静脉穿刺术三、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范四、肝癌介入治疗操作程序五、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范六、子宫动脉栓塞术七、全脑血管造影操作规范八、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范九、髂内动脉栓塞术十、下腔静脉滤器植入术十一、经皮经腔血管成形术十二、腹股沟疝腹腔镜修补术一、股动脉穿刺术适应症:1、血管本身病变,如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动静脉瘘等。2、软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。3、某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。4、血管病变手术后随访。5、血管病变的介入放射学治疗。禁忌证1、碘过敏

2、试验阳性或明显过敏体质。2、严重心、肝、肾功能衰竭。3、严重凝血功能障碍。4、恶性甲状腺功能亢进与多发性骨髓瘤。5、重度全身性感染或穿刺部位有炎症。6、妊娠3个月以内者。术者准备1、熟悉病史,详细了解各项实验室及辅助检查资料,特别注意肝、肾功能及出凝血时间。2、向患者解释本疗法目的与过程,可能出现的情况,解除患者的顾虑,取得患者的配合。3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外,包括术中与术后可能出现的并发症以及失败等,取得家属理解,并签手术协议书。4、根据临床具体要求,参考病变部位、性质与范围等有关资料,设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查与其她辅助检查(包括常规X线、C

3、T、超声等检查)。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位皮肤剃去毛发,清洗干净,减少局部感染机会。4、术前4h禁食、水。5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg(必要时)。方法股动脉就是髂外动脉的延续,通过股三角,其内侧就是股静脉,外侧就是股神经。在腹股沟韧带处位置最表浅,搏动最强,且操作简单,拔管后易于压迫止血,就是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。1、逆行性穿刺逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方,即腹股沟皮肤皱褶下12cm,穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处,右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后,可见鲜红色动脉血自针尾喷出,即刻送入

4、导丝。若送入导丝有阻力时,不可强行送入,应在透视下观察导丝走行,大多数情况就是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支,此时应后退并旋转导丝进入。2、顺行性穿刺顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1cm,针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处;或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘,进针角度与身体成40左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉。若患者下肢取外展、外旋位,股浅动脉转至股深动脉的外侧,用5F以下的导管与“J”型导丝易成功。3、无搏动股动脉的穿刺在髂动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者,股动脉搏动不明显,则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显,则须采取盲穿。盲穿有以下几种方法:(1)触摸法:硬化的股

5、动脉呈条索状,可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后,向外移5mm行股动脉穿刺。(2)透视定位法:透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。(3)多普勒超声定位法:在超声引导下穿刺。注意事项1、局部必须无感染并严格消毒。2、避免反复多次穿刺以免形成血肿。3、如为婴幼患儿,助手固定肢体时勿用力过猛,以防损伤组织。4、如抽出鲜红色血液,即示穿入股动脉,拔出针头后,紧压穿刺处数分钟,至无出血为止。二、股静脉穿刺术适应症适用于外周浅静脉穿刺困难,但需采血标本或需静脉输液用药的患者;髂静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗;心导管检查术,临床上最

6、常用于婴幼儿静脉采血。禁忌症1、碘过敏试验阳性或明显过敏体质。2、严重心、肝、肾功能衰竭。3、有出血倾向或凝血功能障碍者(如血友病),严禁在此部位穿刺,以免发生难止的出血。4、恶性甲状腺功能亢进与多发性骨髓瘤。5、重度全身性感染或穿刺部位有炎症。6、妊娠3个月以内者。术者准备1、熟悉病史,详细了解各项实验室及辅助检查资料,特别注意肝、肾功能及出凝血时间。2、向患者解释本疗法目的与过程,可能出现的情况,解除患者的顾虑,取得患者的配合。3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外,包括术中与术后可能出现的并发症以及失败等,取得家属理解,并签手术协议书。4、根据临床具体要求,参考病变部位、性质与范围

7、等有关资料,设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查与其她辅助检查(包括常规X线、CT、超声等检查)。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位皮肤剃去毛发,清洗干净,减少局部感染机会。4、术前4h禁食、水。5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg(必要时)。股静脉穿刺术操作方法1、部位选择 穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线的中、内焰段交界点下方23cm处,股动脉搏动处的内侧0、51、Ocm。2、体姿参考 病人取仰卧位,膝关节微屈,臂部稍垫高,髋关节伸直并稍外展外旋。3、穿经层次 需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。4、进针技术与失误防范 在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏

8、动的股动脉,其内侧即为股静脉,以左手固定好股静脉后,穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30度40度刺入。要注意刺入的方向与深度,以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞,如无回血,可慢慢回退针头,稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低,以免穿透大隐静脉根部。穿刺方法有两种:1、常规股静脉穿刺法 穿刺针刺入后,应缓慢退针以待静脉血流出,穿刺成功后,可见暗红色血液缓慢滴出。2、负压穿刺法 静脉穿刺针接注射器,保持负压状态进针,穿入股静脉后可见血液流出,固定穿刺针,送入导丝即可。注意事项1、局部必须无感染并严格消毒。2、避免反复多次穿刺以免形成血肿。3、如为婴幼患儿,助手固定肢体时勿用力过猛,以防损伤

9、组织。4、如抽出鲜红色血液,即示穿入股动脉,拔出针头后,紧压穿刺处数分钟,至无出血为止。三、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范 目前,介入治疗下肢深静脉血栓的方法主要有经导管溶栓治疗,机械性血栓清除术,球囊血管成形(PTA)及支架置入术。 对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性与长期性4方面考虑。安全性:对长段急性血栓介入治疗前置人腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除与(或)经导管药物溶栓,可明显降低抗凝剂与溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。时效性:急性DVT一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的

10、发生率,尽量阻止病程进入慢性期与后遗症期。综合性:对DVT常采用数种介入方法综合治疗,如对急性血栓在经导管溶栓的基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者,可结合使用PTA与支架置入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗的疗效。长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少DVT的复发。 介入治疗适应证与禁忌证: 1 经导管溶栓治疗: 适应证:急性期DVT;亚急性期DVT;DVT慢性期或后遗症期急性发作。 禁忌证:3个月内有脑出血与(或)手术史、1个月内有消化道及其她内脏出血者与手术史;患肢伴有较严重感染;急性期髂-股

11、静脉或全下肢DVT,血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者;难治性高血压(血压180/110 mmHg); 75岁以上患者慎重选择。 2、机械性血栓清除术: 机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装置清除血栓。 适应证:急性期DVT;亚急性期髂股静脉血栓。 禁忌证:慢性期DVT;后遗症期DVT;膝以下深静脉血栓。 3、PTA与支架置入术: 适应证:不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压(Cockett综合征或May-Thurner综合征);经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄与闭塞;股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄;慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)

12、。 禁忌证:股静脉长段狭窄、闭塞;股静脉机化再通不全;髂-股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。 术前准备: 1、 体格检查:观察、测量并记录双下肢与会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况与血液回流方向、肤温及肢体周径。检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髓及膝关节主动与被动活动幅度。 2、实验室检查:血浆D一二聚体(D-D)测定:酶联免疫吸附法(ELISA)检测。血浆D-D500g/L对诊断急性DVT有重要参考价值。凝血功能测定:检测凝血酶原时间(PT)与国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT),凝血酶时间(TT)。 3、影像检查

13、: (1)、下肢静脉超声检查:超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失,含血栓的静脉压迫后管腔不消失且腔内回声增强。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高,对小腿静脉血栓检出率较低;受肠内气体与空腔脏器干扰,髂静脉血栓较难检出。 (2)、多普勒超声检查:多普勒超声检查诊断DVT的灵敏度与特异度较高,结合加压超声显像,可作为DVT的筛选与动态监测。 (3)、顺行性静脉造影:目前仍就是诊断DVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,通过提高对比剂注入速率,可提高髂静脉血栓的检出率。 (4)、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影(MSCTA)在检出DVT的同时,可评估髂静脉受压情况。 (5)、

14、下肢静脉MRA:高场MRA可评估血栓形成的时间(栓龄),也可评估髂静脉受压情况。 介入治疗:操作步骤: 1、经导管溶栓治疗:溶栓剂一般选用尿激酶,常用剂量为20万100万u/d。保留导管通常不超过7天。 顺行溶栓:1 经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉,保留导管进行溶栓;2 经患侧股静脉穿刺插管至骼静脉并保留导管进行溶栓。 逆行溶栓:1 经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。2 经颈内静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。 经动脉留管顺行溶栓:1 经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内,保留导管进行溶栓。2 经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。 对局限于股静脉中、上段的急性血栓

15、,推荐经腘静脉穿刺,行顺行溶栓;对全下肢深静脉急性血栓形成,推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。 机械性血栓清除术 经导管抽吸:使用812 F导管鞘与导引管,沿导丝插至血栓处,以50 ml或30 ml注射器反复抽吸。 血栓消融器清除血栓:置入78F导管鞘,插人45F普通造影导管,注入对比剂了解血栓的位置与范围后,用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入,在透视监视下推进至近血栓处,启动血栓消融器进行血栓清除。 PTA及支架植入术: PTA:对骼总静脉及骼外静脉上段阻塞,推荐从同侧股静脉穿刺入路。对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞,推荐从同侧腘静脉穿刺入路。髂静脉成形术推荐使用直径为1012 mm的球囊导管;股总静脉与股静脉成形术推荐使用直径810 mm的球囊导管。推荐使用压力泵充盈球囊,维持13 min。 支架植入术:1 髂股静脉支架置入术,推荐在球囊血管成形术后进行。2 髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径1214 mm的自膨式支架。髂外静脉下段及股总静脉支架植入推荐使用1012 mm的自膨式支架。 注意事项: 1、经导管溶栓治疗