最新院感质控考核标准资料.docx

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最新院感质控考核标准资料

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考核项目

医院检验院感质控考核表

考核内容                                分值

得分            扣分原因

感染管理

（8 分）

1.环境整洁、布局合理，流程符合要求

2.有检验科的院感管理制度

1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。

及时把检测结果上报院感科

4

4

4

感染监测2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件

（12 分）3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。

每半年公布全院感染菌株分

布及细菌药谱的统计

1.无菌物品专柜放置，无灰尘

2.无菌物品按顺序放置

3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期

4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带

5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后 24

小时需重新灭菌，棉球缸每周更换 2 次

6.持物钳＞4 小时后应不再使用

7.采血应做到一人一针一管一带

8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于 1000 小时停止使用；肯格王上的

4

4

4

4

4

4

4

5

5

感染控制

（48 分）

过滤网每周清洗一次并记录

9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做

10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法

11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原

微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。

5

5

4

4

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医疗废物

的处理

（16 分）

1.室内采取湿式清扫。

拖把有标识、悬挂晾干

2.医疗垃圾分类放置。

3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置

4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换

5.医疗垃圾登记本登记齐全

1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。

方法不正确或不配合者均扣分

3

3

3

4

3

手卫生

（12 分）2.掌握洗手指征和手消毒指征

3.洗手池是否干净、无污渍

4.备有洗手用品，肥皂保持干燥

业务学习

（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录

对多重耐

药菌的检做好多重耐药菌的检测工作，发现 MRSA 等耐药菌时及时上报院感科

测（2分）

合计

检查日期：

检查者：

3

3

3

3

2

2

100

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急诊科院感质控考核表

考核项目

输液室的

管理

（8 分）

考核内容

1.有输液室的院感管理制度

2.输液室内应有洗手设施和通风设备。

每日定时通风换气，

保持空气对流；每日两次进行空气消毒。

地面应进行湿式清

扫，如遇污染即刻消毒。

3.门把手、水龙头、洗手池、卫生间等物体表面容易受到污

染，通常每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。

当受到病原

微生物污染时，用含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。

一、各科质控员每月自查并记录

二、无菌操作

1.操作前洗手、戴口罩、帽子

2.治疗车洁污分开

3.静脉注射、抽血时一人一针一带

4.治疗前后使用手消毒剂

5.无菌物品必须放置无菌盘，输液病人使用瓶口贴

分值

2

3

3

4

3

3

4

3

考核方法

查制度

要求每日通风 2 次及以上，地

面湿扫；现场查看、查记录

现场查看，未做到扣分

查登记。

没查或没记录均扣分

未洗手或者口罩、帽子戴的不

规范均扣分

治疗车上清洁区和污染区未分

开扣分

未做到扣分

未做到扣分

未铺无菌盘者或注射器未放入

得分        扣分原因

三、无菌物品的保管

1.无菌物品专柜放置，无灰尘

4     无菌盘内均扣分，未使用瓶口

贴的均扣分

3     未专柜放置或有灰尘、不整洁

均扣分

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消毒灭菌

隔离技术

2.无菌物品按顺序放置

3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期

4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带

3

3

4

未按消毒时间远近顺序放置扣

分

发现不符合标准的均扣分

没有有效期和消毒指示带的均

扣分

（62 分）5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的

时间、日期、签名

6.抽吸药液＞2 小时，溶媒＞24 小时，持物钳＞4 小时后应

不再使用

四、消毒隔离

1.体温表消毒方法正确，消毒液配制合格

2.湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒；使用中

的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存

4

4

3

3

未注明者扣分

未做到的均扣分

消毒方法不正确、消毒液配制

不合格均扣分

未做到均扣分。

湿化瓶要求消

毒后用保鲜袋独立包装

消毒灭菌

隔离技术

3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于 1000 小

时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录

4.每月的空气培养和物体表面培养合格

4

6

现场查看，查记录

培养不合格和漏做均扣分

（62 分）5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法

1.医疗垃圾房内干净、整洁

4

3

未能掌握者或掌握不全者均扣

分

房间杂乱、不整洁均扣分

医疗废物

的 处 理

2.医疗垃圾分类放置；拖把有标示、悬挂晾干

3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置

3

3

未做到扣分

未做到扣分

（16 分）4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换

5.医疗垃圾登记本登记齐全

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4

3

未入利器盒或未及时更换利器

盒均扣分

签名不及时、登记不齐全或超

前登记者均扣分

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1.掌握六步洗手法，洗手方法正确

手 卫 生2.掌握洗手指征和手消毒指征

（12 分）3.洗手池是否有污渍

4.备有洗手用品，肥皂保持干燥

3

3

3

3

现场抽查。

方法不正确或不配

合者均扣分

未能掌握者扣分

洗手池不干净扣分

未使用扣分

院感业务

学习

（2 分）

合计

积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学

习并记录（每月一次，每季度一次考核）

2

100

无故不参加或参加人数少者均

扣分；查科室学习记录

检查日期：

检查者：

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口腔科院感质控考核表

考核项目

院感管理要

求（6分）

考核内容

1.设器械清洗室和消毒室。

环境整洁、洗手设施符合要求

2.有口腔科的院感管理制度

分值  扣分

3

3

得分         扣分理由

1.严格无菌操作规程

院感控制技2.操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子、手套必要时戴面罩

术（14 分）3.器械按照“去污染、清洗--消毒或灭菌”的程序进行。

特殊感染需先消毒，认真执行卫生

部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》

一、各科质控员每月自查并记录

二、无菌物品的保管

1.无菌物品专柜放置，无灰尘

2.无菌物品按顺序放置

.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期

4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带

5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名

4

5

5

4

4

4

4

4

4

消毒灭菌隔

离技术

（50 分）

6.抽吸药液＞2 小时，溶媒＞24 小时，持物钳＞4 小时后应不再使用

三、消毒隔离

1.含氯消毒液定时更换，浓度符合标准。

有测试记录

.检查治疗后的器械用流动水刷洗干净、擦干、包装、再消毒灭菌。

特殊感染的器械要用含氯

消毒液浸泡 30 分钟后再按上述程序消毒灭菌

3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于 1000 小时停止使用；

4.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做

5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法

4

4

4

4

6

4

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医疗废物的

1.室内采取湿式清扫。

拖把有标识、悬挂晾干

2.医疗垃圾分类放置。

3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置

3

3

3

处理（16 分） 4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换

5.医疗垃圾登记本登记齐全

1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。

方法不正确或不配合者均扣分

4

3

3

手卫生

（12分）

院感业务学

习（2分）

合计

2.掌握洗手指征和手消毒指征

3.洗手池是否干净、无污渍

4.备有洗手用品，肥皂保持干燥

积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录

3

3

3

2

100

检查日期：

检查者：

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考核项目

工作人员管

手术室院感质控考核表

考核内容                                     分值  扣分  得分

1、科内有手术室感染管理制度

2

2、工作人员进入手术室时穿手术衣，戴口罩、帽子、换鞋

2

3、严格限制非手术室人员进入，必须进入时须换衣、裤、鞋、帽，外出时必须更换外出衣、鞋 2

扣分理由

理（10）

环境卫生管

理 （20）

手术间及其

设施管理

（16）

4、严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程

5、操作前后均洗手

1、限制区、半限制区和非限制区标志明显

2、环境整洁，无积灰，无蜘蛛网

3、地面无污物、物品清洁无污垢

4、仪器设备每日清洁无灰尘

5、每周大扫除一次，每月彻底大扫除一次

6、每日手术前后按规定进行空气消毒

1、手术间内整洁：

保持手术间地板整洁

2、手术床单位一人一用

3、接送病人的平车应定期消毒，车轮每次消毒或使用交换车

4、手术间空气每天消毒

5、医疗废物严格按规定分类及处理、登记

2

2

3

3

3

4

3

4

3

2

3

3

3

6、每个手术间拖把分别固定悬挂，用毕消毒后干燥保存

1、术中严格遵守无菌操作规程

2、手术器械、擦手毛巾及物品一用一灭菌

消毒灭菌3、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人用品应一用一消毒（或灭菌）

隔离要求4、正确使用无菌物品，手术室的灭菌器械包装与监测符合要求

2

2

4

3

4

（42）5、湿化瓶、湿化器、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒，连续使用时当日更换并消毒；终3

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特殊感染手

术 管理

（4 分）

手卫生

（6 分）

院感业务学

习（2分）

合计

末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装

6、持物钳保存方法正确，干燥保存 4 小时更换

7、抽吸药液>2 小时，溶媒>24 小时后应不再使用

8、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，

使用时间不能超过 24 小时

9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破

损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用

10、每月空气培养合格，不漏做

11、一次性物品使用后处理符合要求

12、消毒液定期更换，有测试记录

13.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于 1000 小时停止使用；

14、每月抽查 3 个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录

1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口

2、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出；

手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒

1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。

方法不正确或不配合者均扣分

2.掌握洗手指征和手消毒指征

3.洗手池是否干净、无污渍

4.使用洗手液洗手

积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录

2

3

3

3

5

2

2

3

3

2

2

2

2

1

1

2

100

检查时间：

检查者：

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护理院感质控考核表

考核项目

分值  考核方法

1、查看制度是否齐全

扣分原因                                            扣分

1

（1）制度及资料不齐全

实得分

1、健全医院感染管理制度，定 4

2、查看培训及考核记录

（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字

1

期组织培训考核

3、提问 1-2 名护士院感相关知识 （3）护士院感相关知识不熟悉

（4）护士院感相关知识不知晓

（1）加药、注射不规范

（2）操作跨越无菌区

1

1

1

1

2、严格执行无菌技术操作规范

3、手卫生的依从性符合《医务

人员手卫生规范》

11

9

1、现场查看一名护士加药、注射

是否规范

2、查看抗菌药、化疗药是否现配

现用

3、查看抽出、开启的药液及治疗

巾等是否注明时间，有无过期

1、现场查看一名护士是否按规范

洗手，手套使用是否规范

2、提问一名护士洗手原则/指征

3、现场查看一名工人手卫生、手

套使用是否规范

（3）溶媒无注明开启时间

（4）溶媒开启大于 4 小时

（5）抽取的药液无注明时间

（6）抽取的药液大于 2 小时

（7）稀释的肝素钠液体无注明时间

（8）稀释的肝素钠液体大于 4 小时

（9）治疗巾无注明使用时间

（10）抗菌药、化疗药未现配现用

（11）治疗巾使用大于 4 小时

（1）治疗车无备速干手消毒液

（2）未按洗手指征洗手

（3）护士未掌握正确的六步洗手法

（4）手套使用不规范

（5）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉

（6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

1

2

2

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4、职业防护用品充足，护理人

员个人防护用品的使用、防护措

施符合《医院隔离技术规范》中

的相关规定，掌握职业暴露的报

6

1、查看科室个人防护用品

2、查看护士标准预防措施是否落

实到位

3、提问护士标准预防相关知识、

（1）护士未掌握个人防护用品的使用

（2）护士未按标准预防原则做好个人防护

（3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施

（4）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程

1

1

1

2

告与处置流程

职业暴露的处置与报告流程

5、无菌物品贮存、包装符合规

范要求

15

4、查看医务人员职业暴露登记本

1、现场查看无菌物品贮存、包装

是否符合规范

2、包外灭菌化学指示物变色是否

合格等

3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用

规范、无过期

（5）科室未建立职业暴露登记本

（1）无菌物品无专柜放置

（2）无菌柜有积灰或霉斑

（3）包装材料或容器不符合要求

（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损

（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格

（6）无菌包外物品名称标识不清

（7）开启无菌包无注明开启使用时间

（8）无菌包开启时间超过 24 小时

1

1

1

1

1

2

1

2

2

6、一次性物品管理符合标准5

1、现场查看无菌柜一次性物品有

无去除包装，有无过期存放是否规

范

2、是否存在一次性物品重复使用

（或查看一次性物品领用量和使

（9）无菌包潮湿

（10）每发现一件物品过期

（11）使用中灭菌罐关闭不全

（1）无菌柜内一次性物品未去除包装

（2）一次性物品重复使用

（3）每发现一件物品过期

（4）棉签无开启使用时间

2

2

1

1

1

1

1

用量是否相符

（5）无菌物品与非无菌物品混放

1

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7、外用消毒药品存放、使用符

合管理规范

8、控制导尿管相关尿路感染的

护理措施符合预防尿路感染标

准操作规范（SOP）

9、控制院内肺炎护理措施符合

预防院内肺炎标准操作规程

（SOP）

10

5

5

1、现场查看消毒药品贮存有无过

期，标签是否清晰

2、提问一名护士消毒剂配制方法

及注意事项

3、消毒效果监测

1、现场查看预防导尿管相关尿路

感染护理措施是否落实到位

2、提问护士预防尿路感染的护理

措施

1、现场查看预防院内肺炎护理措

施是否落实到位

2、提问护士预防肺部感染的护理

措施

（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿

（2）消毒液标签不清晰

（3）消毒液每过期 1 瓶

（4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名

（5）含氯消毒液无现配现用

（6）砂轮无消毒

（7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉

（8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓

（9）空气、物表监测不合格

（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣

（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上

（2）尿袋无按时更换

（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒

（4）处理尿液前后未洗手/手消毒

（5）长期留置尿管无定期更换（1 次/2 周）

（6）护士不知晓预防导尿管感染措施

（1）病情允许的病人无半卧位（30-45 度）

（2）口腔不清洁、有异味、食物残渣等

（3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1 次/周）

（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范

（5）呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平

（6）气切内套管无每日清洁、消毒

（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换

1

1

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

1

1

1

1

1

1

1

（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用

（9）吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行

1

1

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10、控制导管相关性血流感染护

理措施符合预防导管相关性血

流感染标准操作规程（SOP）

5

1、现场查看预防导管相关性血流

感染护理措施是否落实到位

2、提问护士预防导管相关性血流

感染护理措施

（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范

（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施

（1）深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间

（2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿

（3）深静脉穿刺敷料未及时更换

（4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范

（5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头

（6）三通开关等各类导管接头未按规定更换

1

1

1

1

1

2

1

1

11、各种管路（胃管、胸腔管、

T 型管、腹腔引流等）按规定管 5

理

现场查各种管路护理常规是否落

实到位

现场查看治疗车洁污是否分开放

置，医疗废物分类是否规范

（7）没有每日评估留置导管的必要性

（8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施

（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味

（2）引流袋无按时更换（看记录）

（3）引流袋未及时倾倒

（4）引流液高于引流管创口

（5）敷料污染、潮湿未及时更换

（1）污染物品放在治疗车上层

（2）医疗废物处置不规范

1

2

1

1

1

1

1

1

1

12、四室（治疗室、换药室、检

现场检查仪器、物体表面是否清洁 

（1）仪器表面有污迹、灰尘

1

查室、处置室）符合规范5

现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血

压计袖带、听诊器等物品的清洁消

毒情况

（1）雾化吸入器面罩及管道有污染

（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周两次）

（3）氧气湿化瓶无干燥保存

（4）血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次）

1

1

1

1

13、出院/转科/迁床/死亡病人

床单位做好终末消毒

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3    现场查看出院、转科、迁床、死亡

病人床单位                     未及时做好终末消毒                         1

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14、污染被服管理符合院感管理

规定1

现场查看污染被服处理情况

（1）在病区清点污被服

（2）隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识

1

1

15、拖把标识清楚，放置规范，

分区域使用

16、医疗废物管理符合《医疗废

物管理条例》

1

10

1、现场查看拖把有无标识/是否悬

挂备用

1、现场查看垃圾是否定点放置

2、医疗废物分类、收集、转运、

暂存是否规范

3、现场此次锐器是否直接放入锐

气盒

（1）标识不清楚或无标识

（2）无分区域使用

（1）医疗、生活垃圾无定位放置

（2）垃圾混放每发现一次

（3）医疗废物容器不符合规范

（4）医疗废物桶/箱无随时加盖

（5）医疗废物无标识

1

1

1

1

1

1

1

（6）锐器无置入锐气盒

合计100

检查日期：

检查者：

1

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