最新院感质控考核标准资料.docx

1、最新院感质控考核标准资料精品文档考核项目医院检验院感质控考核表考核内容分值得分扣分原因感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求2.有检验科的院感管理制度1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科444感染监测 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件（12分） 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分布及细菌药谱的统计1.无菌物品专柜放置，无灰尘2.无菌物品按顺序放置3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后2

2、4小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次6.持物钳4小时后应不再使用7.采血应做到一人一针一管一带8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的444444455感染控制（48分)过滤网每周清洗一次并记录9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按病原微生物实验室生物安全管理条例管理；其余医疗废物处理符合要求。5544精品文档精品文档医疗废物的处理（16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干2.医疗垃圾分类放置。3.医疗垃圾和生活垃圾分开

3、放置4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换5.医疗垃圾登记本登记齐全1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分33343手卫生（12分） 2.掌握洗手指征和手消毒指征3.洗手池是否干净、无污渍4.备有洗手用品，肥皂保持干燥业务学习（2分） 积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录对多重耐药菌的检 做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科测（2分）合计检查日期： 检查者：333322100精品文档精品文档急诊科院感质控考核表考核项目输液室的管理（8分）考核内容1.有输液室的院感管理制度2.输液室内应有洗手设施和通风设备。每日定时通风换气

4、，保持空气对流；每日两次进行空气消毒。地面应进行湿式清扫，如遇污染即刻消毒。3.门把手、水龙头、洗手池、卫生间等物体表面容易受到污染，通常每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时，用含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。一、各科质控员每月自查并记录二、无菌操作1.操作前洗手、戴口罩、帽子2.治疗车洁污分开3.静脉注射、抽血时一人一针一带4.治疗前后使用手消毒剂5.无菌物品必须放置无菌盘，输液病人使用瓶口贴分值23343343考核方法查制度要求每日通风2次及以上，地面湿扫；现场查看、查记录现场查看，未做到扣分查登记。没查或没记录均扣分未洗手或者口罩、帽子戴的不规范均扣分治疗车上清洁区和污染区

5、未分开扣分未做到扣分未做到扣分未铺无菌盘者或注射器未放入得分扣分原因三、无菌物品的保管1.无菌物品专柜放置，无灰尘4无菌盘内均扣分，未使用瓶口贴的均扣分3未专柜放置或有灰尘、不整洁均扣分精品文档精品文档消毒灭菌隔离技术2.无菌物品按顺序放置3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带334未按消毒时间远近顺序放置扣分发现不符合标准的均扣分没有有效期和消毒指示带的均扣分（62分） 5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名6.抽吸药液2小时，溶媒24小时，持物钳4小时后应不再使用四、消毒隔离1.体温表消毒方法正确，消毒液配制合格2

6、.湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒；使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存4433未注明者扣分未做到的均扣分消毒方法不正确、消毒液配制不合格均扣分未做到均扣分。湿化瓶要求消毒后用保鲜袋独立包装消毒灭菌隔离技术3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录4.每月的空气培养和物体表面培养合格46现场查看，查记录培养不合格和漏做均扣分（62分） 5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法1.医疗垃圾房内干净、整洁43未能掌握者或掌握不全者均扣分房间杂乱、不整洁均扣分医疗废物的处理2.医疗垃圾分类放置；拖把有标示、悬挂晾干3.

7、医疗垃圾和生活垃圾分开放置33未做到扣分未做到扣分（16分） 4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换5.医疗垃圾登记本登记齐全精品文档43未入利器盒或未及时更换利器盒均扣分签名不及时、登记不齐全或超前登记者均扣分精品文档1.掌握六步洗手法，洗手方法正确手卫生 2.掌握洗手指征和手消毒指征（12分） 3.洗手池是否有污渍4.备有洗手用品，肥皂保持干燥3333现场抽查。方法不正确或不配合者均扣分未能掌握者扣分洗手池不干净扣分未使用扣分院感业务学习（2分）合计积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录(每月一次，每季度一次考核）2100无故不参加或参加人数少者均扣分；查科室学习记录

8、检查日期： 检查者：精品文档精品文档口腔科院感质控考核表考核项目院感管理要求（6分）考核内容1.设器械清洗室和消毒室。环境整洁、洗手设施符合要求2.有口腔科的院感管理制度分值扣分33得分扣分理由1.严格无菌操作规程院感控制技 2.操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子、手套必要时戴面罩术（14分） 3.器械按照“去污染、清洗-消毒或灭菌”的程序进行。特殊感染需先消毒，认真执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范一、各科质控员每月自查并记录二、无菌物品的保管1.无菌物品专柜放置，无灰尘2.无菌物品按顺序放置.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带5.无菌储

9、槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名455444444消毒灭菌隔离技术（50分）6.抽吸药液2小时，溶媒24小时，持物钳4小时后应不再使用三、消毒隔离1.含氯消毒液定时更换，浓度符合标准。有测试记录.检查治疗后的器械用流动水刷洗干净、擦干、包装、再消毒灭菌。特殊感染的器械要用含氯消毒液浸泡30分钟后再按上述程序消毒灭菌3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；4.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法444464精品文档精品文档医疗废物的1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干2.医疗垃圾分

10、类放置。3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置333处理（16分）4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换5.医疗垃圾登记本登记齐全1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分433手卫生（12分）院感业务学习（2分）合计2.掌握洗手指征和手消毒指征3.洗手池是否干净、无污渍4.备有洗手用品，肥皂保持干燥积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录3332100检查日期： 检查者：精品文档精品文档考核项目工作人员管手术室院感质控考核表考核内容分值扣分得分1、科内有手术室感染管理制度22、工作人员进入手术室时穿手术衣，戴口罩、帽子、换鞋23、严格限制非手术室人员进入，必须进入时须

11、换衣、裤、鞋、帽，外出时必须更换外出衣、鞋2扣分理由理 （10）环境卫生管理（20）手术间及其设 施管理（16）4、严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程5、操作前后均洗手1、限制区、半限制区和非限制区标志明显2、环境整洁，无积灰，无蜘蛛网3、地面无污物、物品清洁无污垢4、仪器设备每日清洁无灰尘5、每周大扫除一次，每月彻底大扫除一次6、每日手术前后按规定进行空气消毒1、手术间内整洁：保持手术间地板整洁2、手术床单位一人一用3、接送病人的平车应定期消毒，车轮每次消毒或使用交换车4、手术间空气每天消毒5、医疗废物严格按规定分类及处理、登记22333434323336、每个手术间拖把分别固定悬挂，用毕消

12、毒后干燥保存1、术中严格遵守无菌操作规程2、手术器械、擦手毛巾及物品一用一灭菌消毒灭菌 3、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人用品应一用一消毒（或灭菌）隔离要求 4、正确使用无菌物品，手术室的灭菌器械包装与监测符合要求22434（42） 5、湿化瓶、湿化器、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒，连续使用时当日更换并消毒；终 3精品文档精品文档特殊感染手术管理（4分）手卫生（6分）院感业务学习（2分）合计末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装6、持物钳保存方法正确，干燥保存4小时更换7、抽吸药液2小时，溶媒24小时后应不再使用8、常用无菌敷料罐应每天更换并

13、灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不能超过24小时9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用10、每月空气培养合格，不漏做11、一次性物品使用后处理符合要求12、消毒液定期更换，有测试记录13.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；14、每月抽查3个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口2、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出；手术完毕

14、，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分2.掌握洗手指征和手消毒指征3.洗手池是否干净、无污渍4.使用洗手液洗手积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录2333522332222112100检查时间： 检查者：精品文档精品文档护理院感质控考核表考核项目分值考核方法1、查看制度是否齐全扣分原因扣分1（1）制度及资料不齐全实得分1、健全医院感染管理制度，定42、查看培训及考核记录（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字1期组织培训考核3、提问1-2名护士院感相关知识（3）护士院感相关知识不熟悉（4）护士院感相关知识不知晓

15、（1）加药、注射不规范（2）操作跨越无菌区11112、严格执行无菌技术操作规范3、手卫生的依从性符合医务人员手卫生规范1191、现场查看一名护士加药、注射是否规范2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间，有无过期1、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范2、提问一名护士洗手原则/指征3、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范（3）溶媒无注明开启时间（4）溶媒开启大于4小时（5）抽取的药液无注明时间（6）抽取的药液大于2小时（7）稀释的肝素钠液体无注明时间（8）稀释的肝素钠液体大于4小时（9）治疗巾无注明使用时间（10）抗菌药、化疗药未现配现用

16、（11）治疗巾使用大于4小时（1）治疗车无备速干手消毒液（2）未按洗手指征洗手（3）护士未掌握正确的六步洗手法（4）手套使用不规范（5）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉（6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓111111111112122精品文档精品文档4、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合医院隔离技术规范中的相关规定，掌握职业暴露的报61、查看科室个人防护用品2、查看护士标准预防措施是否落实到位3、提问护士标准预防相关知识、（1）护士未掌握个人防护用品的使用（2）护士未按标准预防原则做好个人防护（3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施（4）护士不熟悉职业暴露后报告处置

17、流程1112告与处置流程职业暴露的处置与报告流程5、无菌物品贮存、包装符合规范要求154、查看医务人员职业暴露登记本1、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范2、包外灭菌化学指示物变色是否合格等3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期（5）科室未建立职业暴露登记本（1）无菌物品无专柜放置（2）无菌柜有积灰或霉斑（3）包装材料或容器不符合要求（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格（6）无菌包外物品名称标识不清（7）开启无菌包无注明开启使用时间（8）无菌包开启时间超过24小时1111121226、一次性物品管理符合标准 51、现场查看无菌柜一次性物品

18、有无去除包装，有无过期存放是否规范2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使（9）无菌包潮湿（10）每发现一件物品过期（11）使用中灭菌罐关闭不全（1）无菌柜内一次性物品未去除包装（2）一次性物品重复使用（3）每发现一件物品过期（4）棉签无开启使用时间2211111用量是否相符（5）无菌物品与非无菌物品混放1精品文档精品文档7、外用消毒药品存放、使用符合管理规范8、控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规范（SOP）9、控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程（SOP）10551、现场查看消毒药品贮存有无过期，标签是否清晰2、提问一名护士消毒剂配制方法

19、及注意事项3、消毒效果监测1、现场查看预防导尿管相关尿路感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防尿路感染的护理措施1、现场查看预防院内肺炎护理措施是否落实到位2、提问护士预防肺部感染的护理措施（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿（2）消毒液标签不清晰（3）消毒液每过期1瓶（4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名（5）含氯消毒液无现配现用（6）砂轮无消毒（7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉（8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓（9）空气、物表监测不合格（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上（2）尿袋无按时更换（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒（4）

20、处理尿液前后未洗手/手消毒（5）长期留置尿管无定期更换（1次/2周）（6）护士不知晓预防导尿管感染措施（1）病情允许的病人无半卧位（30-45度）（2）口腔不清洁、有异味、食物残渣等（3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1次/周）（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范（5）呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平（6）气切内套管无每日清洁、消毒（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换11221111111111121111111（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用（9）吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行11精品文档精品文档10、控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相

21、关性血流感染标准操作规程（SOP）51、现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防导管相关性血流感染护理措施（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施（1）深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间（2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿（3）深静脉穿刺敷料未及时更换（4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范（5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头（6）三通开关等各类导管接头未按规定更换1111121111、各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔引流等）按规定管5理现场查各种管路护理常规是否落实到位现场查看治疗车洁污是否分开放置，医疗废物分类是否规范（7

22、）没有每日评估留置导管的必要性（8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味（2）引流袋无按时更换（看记录）（3）引流袋未及时倾倒（4）引流液高于引流管创口（5）敷料污染、潮湿未及时更换（1）污染物品放在治疗车上层（2）医疗废物处置不规范12111111112、四室（治疗室、换药室、检现场检查仪器、物体表面是否清洁（1）仪器表面有污迹、灰尘1查室、处置室）符合规范 5现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的清洁消毒情况（1）雾化吸入器面罩及管道有污染（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周两次）（3）氧气湿化瓶无干燥保存（4）血压计及袖带脏，无定期

23、消毒（每周一次）111113、出院/转科/迁床/死亡病人床单位做好终末消毒精品文档3现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位未及时做好终末消毒1精品文档14、污染被服管理符合院感管理规定 1现场查看污染被服处理情况（1）在病区清点污被服（2）隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识1115、拖把标识清楚，放置规范，分区域使用16、医疗废物管理符合医疗废物管理条例1101、现场查看拖把有无标识/是否悬挂备用1、现场查看垃圾是否定点放置2、医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范3、现场此次锐器是否直接放入锐气盒（1）标识不清楚或无标识（2）无分区域使用（1）医疗、生活垃圾无定位放置（2）垃圾混放每发现一次（3）医疗废物容器不符合规范（4）医疗废物桶/箱无随时加盖（5）医疗废物无标识1111111（6）锐器无置入锐气盒合计 100检查日期： 检查者：1精品文档