神经病学重点总结.docx

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神经病学重点总结

脑血管疾病

（CerebrovascularDiseases,CVD）

掌握大动脉粥样硬化性卒中、心源性脑栓塞的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则

熟悉短暂性脑缺血发作的概念、特点及治疗措施

重点：

掌握概念、典型临床表现、实验室检查与诊治原则

证据充足且可干预的卒中危险因素：

高血压，吸烟暴露，糖尿病，房颤或一些其他心脏疾病，血脂异常，颈动脉狭窄，镰状细胞性贫血，妇女绝经后激素替代治疗，不合理饮食，体力活动不足，肥胖症，腹型肥胖

Introduction

脑卒中（stroke）:

急性起病迅速出现局限性

或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件

脑的血液供应

一，动脉系统

1.颈内动脉系统（前循环）

（1）颈内动脉（InternalCarotid）

•分支包括眼动脉、大脑前动脉、大脑中动脉及后交通动脉

•供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶，颞叶，顶叶和基底节）的血液

（2）大脑前动脉（Theanteriorcerebralartery，ACA）

•是颈内动脉的终支,分为皮层支及深穿支；

•皮层支供应大脑半球内侧面前3/4及额顶叶背侧面上1/4部皮质；

•深穿支主要供应内囊前肢及部分膝部，尾状核，豆状核前部。

（3）大脑中动脉（MCA）

•是颈内动脉的直接延续,分为皮层支与深穿支；

•供应大脑半球背外侧面的2/3,内囊膝部和后肢前2/3,壳核、苍白球、尾状核

•豆纹动脉（供应内囊）是高血压脑出血最易出现的部位

2.椎-基底动脉系统（后循环）

（1）椎-基底动脉（Vertebrobasilara）

•供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液

（2）大脑后动脉（PCA）

•基底动脉终末支，供应ditto

3.脑底动脉环（CircleofWillis）

•双侧大脑前动脉、前交通动脉、颈内动脉、大脑后动脉和后交通动脉

•脑血流供应的调节和代偿

缺血性脑血管病

（IschemicCerebrovascularDiseases）

短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack,TIA）

缺血性脑卒中（CerebralIschemicStroke）/缺血性脑梗死（CerebralInfarction）

一，TIA

由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所导致的短暂性神经功能障碍，但不伴发急性梗死。

【Manifestation】

1.一般特征

•>50y，有三高，心脏疾病等

•突然发作

•症状可在1-2h缓解

•反复发作

2.不同动脉分布区表现

颈内动脉

椎-基底动脉

常见症状

对侧偏瘫、面舌瘫

眩晕、平衡失调、眼球运动障碍、复视

特征性症状Characteristic

--眼动脉交叉瘫（患侧一过性黑矇+对侧偏瘫/感障）；

--Horner征交叉瘫（一过性Horner征+对侧偏瘫）；

--失语症（if主侧半球受累）

--跌倒发作（dropattack）：

患者转头或仰头，跌倒，无意识丧失，很快自行站起。

持续短暂；

--短暂性全面遗忘（TGA）；

--双眼短暂性皮质盲

可能的症状

对侧偏身感觉障碍；对侧同向性偏盲

吞咽困难、构音障碍；共济失调等

【InvestigativeExamination】

•CT或MRI检查大多正常

•CTA/MRA/DSA检测血管病变（动脉血管狭窄、粥样硬化斑）

•颈部血管超声（Carotidultrasound）、TCD可发现大动脉狭窄、并有助于不稳定斑块的评价

•实验室检查、ECG、心脏彩超等搜寻危险因素

【Diagnosis】

•suddenonsetoflocalneurologicaldeficit，symptomsresolvewithin1-2hours

•noevidenceofacuteinfarctioninneuroimaging

•riskfactors

•exclusionofotherdiseases

【DifferentialDiagnosis】

•epilepsy，尤其是单纯部分性发作

•梅尼埃病

•migraine

•others：

Adam-Stroke综合征（常无神经系统局灶性症状和体征）

【Etiology&Pathogenesisand】

血流动力学型

微栓塞型

机制

血压<脑灌注压，占大部分

动脉-动脉源性栓塞；心源性栓塞

发作频率

密集

稀疏

持续时间

短暂

较长

临床特点

刻板

多变

【Treatment】

卒中/TIA二级预防

•控制危险因素：

三高等

•抗血小板：

阿司匹林、氯吡格雷

•抗凝：

华法林

•他汀-保护血管

•手术或血管内治疗

1.预防性药物治疗

•抗血小板聚集

•抗凝：

心源性栓塞性TIA、频发发作或椎-基底动脉

TIA患者可考虑口服华法林抗凝（目标INR值范围2-3），

不耐受者建议联用低剂量aspirin+warfiri

•其他

2.病因治疗

•控制卒中危险因素（血流动力学型降压不宜过低）

3.手术治疗

•有动脉狭窄手术适应症且有条件的医院，可以考虑血管内或外科治疗

【Prognosis】

TIA是脑卒中的高危因素，TIA患者具有极高的脑梗死及心肌梗死和猝死风险

TOAST

•大动脉粥样硬化，LAA

•心源性脑栓塞，CE

•小动脉闭塞性/腔隙性脑梗死，SAO

•其他病因，SOE

•不明病因，SUO

二，脑梗死

【Classification】

1.OSCP-临床分型

2.TOAST-病因分型

（一）LAA

Thesepatientswithischemicstrokewillhaveclinical

andbrainimagingfindingsofeithersignificant（>50%）

stenosisorocclusionofamajorbrainarteryorbranchcorticalartery,presumablyduetoatherosclerosis.

【Etiology&Pathogenesis】

•动脉硬化

•动脉炎

•其他少见病因，如红细胞增多症

【Pathology】

约80%的脑梗死发生于颈内动脉系统，易闭塞血管依次为：

颈内a.、大脑中a.、大脑后a.、大脑前a.和椎-基底动脉

病理分期

1）超早期（1-6小时）：

病变区脑组织常无明显变化

2）急性期（6-24小时）：

缺血区脑组织苍白，轻度肿胀

3）坏死期（24-48小时）：

可见大量神经细胞消失，胶质细胞，脑组织明显水肿

4）软化期（3天-3周）：

病变区液化变软

5） 恢复期（3-4周后）：

液化坏死的脑组织被吞噬、清除、胶质细胞增生，毛细血管增多，胶质瘢痕，中风囊形成

【Pathophysiology】

•急性脑梗死病灶是由中心梗死区及其周围的缺血半暗带（ischemicpenumbra）组成。

中心梗死区脑细胞死亡；缺血半暗带，尚有大量可存活的神经元

•治疗时间窗（therapeuticwindow,TTW），包括：

--再灌注时间窗（reperfusiontimewindow，RTW）：

3-4小时

--神经保护时间窗（cytoprotectivetimewindow，CTW）：

数小时-数天

【Manifestation】

1.一般特点：

•中、老年

•三高等危险因素，部分曾有TIA

•各机制致病特点

--动脉闭塞性：

安静状态下发病，数小时至数十小时达到高峰

--血流动力学：

安静状态起病，发病前常有血压下降或血容量减少的表现，病情相对较轻

--动脉源性栓塞：

常于活动时突然发病，病情在数秒至数分钟内迅速达到高峰

2.不同动脉闭塞特点

（1）颈内动脉闭塞综合征

•眼a.缺血：

单眼一过性黑蒙（Transientmonocularblindness）<特异>

•病灶侧Horner征,颈动脉搏动减弱,眼或颈部血管杂音

•大脑中、（前）a.缺血：

对侧“三偏”

•If优势半球：

失语症（aphasia）；非~：

体象障碍

•if大面积梗死：

可有不同程度的意识障碍，严重者导致脑疝形成甚至死亡

（2）大脑中动脉

A，主干闭塞

•对侧三偏、面舌瘫

•If优势半球--失语，or体象障碍

•可大面积梗死—意识障碍

B，皮层支闭塞

•上分支：

对侧偏瘫和感觉障碍，面部及上肢重于下肢；Broca失语

•下分支：

wernicke失语

C，深穿支闭塞

•对侧上下肢均等偏瘫、偏身感觉障碍、可伴偏盲、无失语

（3）大脑前动脉闭塞综合征

A，主干

•对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以下肢为重

•尿失禁或尿潴留

•精神障碍，可有强握反射

B，皮层支

•对侧下肢远端为主的中枢性瘫

C，深穿支

•对侧面、舌瘫及上肢轻瘫

（4）大脑后动脉闭塞

•单侧：

偏盲？

•双侧：

皮质盲（光反射存在）？

（5）基底动脉闭塞

A，主干

•脑干广泛梗死，病情危重

B，一侧基地动脉分支

•短旋支闭塞—脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler）：

患侧展n.麻痹+周围性面瘫；对侧偏瘫，可感障

•旁正中支闭塞—Foville综合征：

双眼不能向病侧同向运动；患侧面、展n.麻痹；对侧偏瘫

C，双侧基底动脉分支

•闭锁综合征（Locked-in）：

双侧面瘫，延髓麻痹，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽。

但其网状激活系统为受累，故意识清醒，语言理解能力正常，能以睁闭眼及眼球上下运动示意

D，基底动脉尖端闭塞

•基底动脉尖综合征（topofthebasilarsyndrome,TOBS）：

眼球运动及瞳孔异常；意识障碍

（6）椎动脉闭塞综合征

•小脑后下动脉或供应延髓外侧的分支闭塞—延髓背外侧综合征（Wallenberg）

①眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）；

②交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）

③同侧Horner征（交感神经下行纤维受损）；

④吞咽困难、饮水呛咳和声音嘶哑（Ⅸ、Ⅹ、疑核受损）

⑤同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）

（7）小脑梗死

•常有眩晕、恶心、眼球震颤、共济失调、肌张力降低

（8）特殊类型脑梗死

•大面积脑梗死（massiveinfarction）

•分水岭脑梗死（cerebralwatershedinfarction，CWSI）

50岁以上；血管病危险因素；低血压病史；皮质前型、皮质后型、皮质下型

【InvestigativeExamination】

1.CT、MRI

--CT对早期缺血性改变敏感性不如MRI（出血后24h不显示密度变化），

--弥散加权成像（DWI）可于缺血早期发现病变，MRI检查应常规包括DWI

2.CTA，MRA；DSA是发现血管病变的金标准

3.颈部血管超声可客观检测颈部血管的结构、内径、血流动力学的改变，以及粥样硬化斑块的厚度及表面形态结构

4.TCD？

可发现动脉狭窄、闭塞和进行微栓子检测

5.血液化验（包括血常规、生化、凝血、心肌酶学等）、腰穿

【Diagnosis】

•突然起病，局限性神经功能缺失，症状持续；

•影像学检查发现责任梗死灶，排除其他颅内病变；

•血管检查发现粥样硬化所致狭窄或闭塞；

•心脏检查排除心源性栓塞；

•相关危险因素检查。