临床路径心内科1.docx

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临床路径心内科1

临路路径-心内科

心房颤动介入治疗临床路径

（2010年版）

一、心房颤动介入治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为心房颤动（ICD－10：

I48）。

行经导管心内电生理检查及导管消融治疗（ICD-9-CM-3：

37.34/37.26）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：

目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA/ESC2006年房颤诊疗指南和2007年HRS/EHRA/ECA房颤消融专家共识。

1.临床表现：

包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。

部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状。

2.心电图表现：

P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波。

3.临床类型：

分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：

目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA/ESC2006年房颤诊疗指南和2007年HRS/EHRA/ECA房颤消融专家共识。

1.查找引起房颤的病因，确定治疗方案。

2.治疗诱因及基础疾病（包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进、慢性心力衰竭、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等）。

3.经导管消融。

4.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。

5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。

（四）标准住院日为5－7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10：

I48心房颤动疾病编码。

经导管行心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3：

37.34/37.26）。

2.除外过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进等原因引起的房颤。

3.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）首诊处理（急诊室）。

1.明确心房颤动的诊断。

2.根据患者血流动力学状态、症状的严重程度、是否为高危栓塞人群以及是否考虑早期转复窦性心律而决定治疗策略。

（1）血液动力学不稳定者，尽快给予同步电复律；对于永久性房颤或复律不成功者尽早控制心室率。

（2）房颤持续时间≥48小时或持续时间不明且血流动力学稳定者，予肝素抗凝治疗或经食道超声检查排除心房血栓后可通过注射药物（伊布利特、胺碘酮）或电复律，以后按常规接续华法林抗凝至少4周。

（3）对于24小时≤房颤持续时间＜48小时且血流动力学稳定患者，予控制心室率并药物复律。

（4）房颤持续时间＜24小时且血液动力学稳定者，可以先控制心室率，部分房颤可以自动复律，症状难以耐受者可考虑静脉注射药物转复。

3.初步筛查引起房颤的基础疾病，确定治疗方案。

（1）伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在纠正病因后予以复律并进入“药物治疗流程”。

（2）急性心肌梗死导致房颤的患者，房颤终止后进入相关流程。

（3）符合房颤导管消融适应证的患者进入“经导管电生理检查及消融手术流程”。

（七）术前准备（经导管心内电生理检查及消融术）。

1.原则上所有患者术前均应当应用华法林进行抗凝1－3月且INR维持在2.0－3.0。

对有下列危险因素（高血压、糖尿病、TIA或脑卒中病史、冠心病心肌梗死、高龄（>75岁）、慢性心力衰竭和左心室射血分数低下（<35%）等）的阵发性房颤及所有的持续性房颤患者，术前抗凝治疗更加重要。

抗凝治疗应一直持续到手术前3－5天，换以低分子肝素治疗。

2.术前在注射低分子肝素抗凝后进行相关检查排除心房血栓，首选食管超声，如因患者情况无法接受亦可进行CT或MRI替代。

3.其他必需的检查项目：

（1）心电图、24小时动态心电图（Holter）；

（2）超声心动检查、胸片；

（3）血常规＋血型、尿常规、便常规＋潜血；

（4）肝肾功能、血电解质、血糖、甲状腺功能、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（八）选择用药。

1.根据基础疾病情况对症治疗（如控制血压或抗心衰治疗）。

2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。

3.对于术前接受严格华法林抗凝治疗的患者，如停药3－5天内即进行导管消融治疗，部分学者认为术前可以不应用肝素。

但对于术前未严格应用华发林抗凝治疗者，应当在术前应用肝素后进行食管血栓的排查检查，同时，如采用低分子肝素则应当继续应用至术前6－12小时停药，应用普通肝素者应当在术前3－4小时停药。

4.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号））。

（九）手术日为入院第2–3天（根据病情需要）。

明确患者房颤的基础疾病后，符合适应证的可选择经导管电生理检查及消融术。

1.麻醉方式：

局部麻醉、全身麻醉（电转复）。

2.术中用药：

最迟应当在穿刺房间隔后静脉给予负荷量肝素70－100IU/kg，以后每小时追加1000IU或12IU/kg，建议根据活化凝血时间（ACT）决定术中肝素的应用；局部麻醉药；镇痛药；诱导麻醉药。

（十）术后恢复2－3天。

1.术后需监测血压和心电48－72小时。

2.如患者无出血征象，应当在术后6小时给予低分子肝素或普通肝素至少48小时，术后24小时内开始给予华法林口服。

必要时给予抗生素和抗心律失常药物。

3.必要时复查超声心动图。

4.如术中因心包压塞进行了心包穿刺引流者，应当密切观察血压和心率情况并在出血停止后留置引流管至少24小时。

（十一）出院标准。

1.生命体征平稳。

2.无其他需要继续住院治疗的并发症。

3.手术伤口愈合良好。

（十二）变异及原因分析。

1.术后早期的房颤复发或非典型性房扑是常见的现象并且多数可在术后3月内消失，因此术后可给予抗心律失常药物以减少房颤及房性心律失常复发。

2.消融术后因患者窦房结功能不良者，有可能需植入永久起搏器。

3.其他情况，包括手术并发症等。

二、心房颤动介入治疗临床路径表单

适用对象：

第一诊断为心房颤动（ICD－10：

I48）

行经导管行心内电生理检查及导管消融治疗（ICD-9-CM-3：

37.34/37.26）

患者姓名：

性别：

年龄：

病例号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5–7天

发病时间：

年月日时分到达急诊时间：

年月日时分

日期

到达急诊（0–30分钟）

到达急诊（0–60分钟）

主

要

诊

疗

工

作

□描记并分析12导联心电图

□询问病史

□完成体格检查

□完成血流动力学评

估

□根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括同步直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等）

□必要时请上级医师会诊

□如患者血流动力学不稳定，尽快予以同步直流电复律

□如血流动力学不稳定的永久性房颤或电复律未成功者，应当尽快开始控制心室率

□如血流动力学稳定，房颤持续时间＜24h者可先控制心室率观察一段时间再决定是否复律治疗（部分房颤可自动复律）

□如48h＞房颤持续时间≥24h且血流动力学稳定者，可药物复律或控制心室率

□如房颤持续时间≥48h或时间不明且血流动力学稳定者，应当在经食道超声检查排除心房血栓后进行复律或常规抗凝3周后复律

□如房颤持续时间＞1周且血流动力学稳定者，应当常规抗凝3周后经食道超声排除心房血栓后进行复律治疗

□向家属交代病情，签署相关知情同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□心电、血压和血氧监测

临时医嘱：

□描记12导联心电图

□血清心肌标记物测定

□血常规+电解质

□动脉血气分析

□凝血功能

长期医嘱：

□特级护理

□测量记录生命体征

□卧床、禁食水

□心电、血压和血氧监测

□抗凝治疗（按需）

□复律后维持窦律治疗（按需）

临时医嘱：

□吸氧（如需同步直流电转复）

□静脉注射抗心律失常药物（按需）

□静脉予镇静麻醉类药物（如需电复律）

□同步直流电复律（按需）

□描记12导联心电图（转复后）

□经食道超声检查（按需）

□静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）

主要护理工作

□协助患者或家属完成挂号、交费等手续

□取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药

□特级护理

□准确记录治疗过程（时间、病情变化）

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

日期

到达急诊（0–24小时）

住院第1–2天

主

要

诊

疗

工

作

□评价病史及基础病，分析各项化验结果

□必要时联系收入相关病房

□电解质紊乱、感染等诱因（病因）或无手术指征采用“药物治疗流程”

□符合导管消融适应证的房颤采用“EPS+RFCA

流程表”

□查找病因、危险分层

□确定下一步治疗方案

□完成病历书写

□向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字

□确定患者是否需要进行经导管电生理检查及消融术

□完善术前检查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□特级护理

□卧床

□心电、血压和血氧监测

□吸氧

□抗凝治疗（按需）

□复律后维持窦律治疗（按需）

临时医嘱：

□口服/静脉抗心律失常药物

□针对异常化验指标进行复查

长期医嘱

□二级护理

□心电、血压和血氧监测

□抗凝治疗

临时医嘱

□描记12导联心电图

□Holter（按需）

□心脏（UFCT或MRI）（按需）

□抗心律失常药（按需）

□经食道超声检查

主要护理工作

□特级护理

□准确记录治疗过程（时间、病情变化）

□入院宣教

□病房设施及相关规定介绍

□心理及生活护理

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

日期

住院第2–3天（手术日）

住院第4–5天

主

要

诊

疗

工

作

□术后观察血压、心率和心电图的变化以及有无心包填塞、气胸、血管并发症的发生。

有并发症发生则及时处理

□术后伤口观察

□术后给予抗菌药物

□EPS＋RFCA术后患者有置入永久起搏器指证，转入“永久起搏器植入术流程”

如果患者符合出院条件：

□通知出院处

□通知患者及其家属出院

□将“出院总结”交给患者

□向患者交代出院后注意事项、定期复查项目和日期

□告知随访相关内容及联系方式

□如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱

□今日行EPS+RFCA手术

□EPS+RFCA术后护理

□卧床

□心电、血压监测

□吸氧

□抗凝治疗

□预防性应用抗菌药物2天

临时医嘱

□继续调整抗心律失常药（按需）

□描记12导联心电图

□超声心动图（必要时）

出院医嘱：

□出院医嘱

□出院带药：

抗凝治疗；继续使用抗心律失常药（按需）

□定期复查

主要护理工作

EPS+RFCA术中如

□穿刺静脉，术后加压