高血压患者健康管理服务规范标准详.docx
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高血压患者健康管理服务规范标准详
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
〔一筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心〔站就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和〔或舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
〔二随访评估
对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。
〔1测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和〔或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心〔站应在2周内主动随访转诊情况。
〔2若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
〔3测量体重、心率,计算体质指数〔BMI。
〔4询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
〔5了解患者服药情况。
〔三分类干预
〔1对血压控制满意〔收缩压<140且舒张压<90mmHg、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
〔2对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140mmHg和〔或舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。
〔3对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
〔4对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
〔四健康体检
对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
〔一高血压筛查流程图
〔二高血压患者随访流程图
四、服务要求
〔一高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心〔站医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。
〔二随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
〔三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心〔站可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
〔四发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
〔五加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。
〔六每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
〔一高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。
注：
辖区高血压患病总人数估算：
辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率〔通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省〔区、市或全国近期高血压患病率指标。
〔二高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
〔三管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
六、附件
高血压患者随访服务记录表
附件
高血压患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压〔mmHg
体重〔kg>
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
心 率
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量〔支
／
／
／
／
日饮酒量〔两
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况〔咸淡
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：
体质指数=体重〔kg/身高的平方〔m2,体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征,请填写在"其他"一栏。
3．生活方式指导：
在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：
斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填"0",吸烟者写出每天的吸烟量"××支",斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量"××支"。
日饮酒量：
斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填"0",饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒"××两",斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒"××两"。
白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。
运动：
填写每周几次,每次多少分钟。
即"××次／周,××分钟／次"。
横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：
斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况,按咸淡程度在列出的"轻、中、重"之一上划"√"分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：
根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：
指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：
记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：
"规律"为按医嘱服药,"间断"为未按医嘱服药,频次或数量不足,"不服药"即为医生开了处方,但患者未使用此药。
6．药物不良反应：
如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。
7．此次随访分类：
根据此次随访时的分类结果,由随访医生在4种分类结果中选择一项在"□"中填上相应的数字。
"控制满意"意为血压控制满意,无其他异常、"控制不满意"意为血压控制不满意,无其他异常、"不良反应"意为存在药物不良反应、"并发症"意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。
8．用药情况：
根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量。
9．转诊：
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期：
根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
11.随访医生签名：
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
原发性高血压和继发性高血压辨析
◆原发性高血压：
是指导致血压升高的病因不明,称之为原发性高血压,占高血压患者总数的90%左右。
20XX美国高血压学会提出了高血压新定义,认为高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变。
把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,建议将全身血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件。
新的定义结合了有无危险因素、疾病早期的标记物和靶器官损伤,更准确地说明了由高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常。
因此,原发性高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病残的总危险[1]高血压分类与分层
按血压水平分类
目前我国采用正常血压<收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg>、正常高值<收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg>和高血压〔收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg进行血压水平分类。
以上分类适用于男、女性,18岁以上任何年龄的成人。
血压水平分类和定义[2]：
分类
收缩压〔mmHg
舒张压〔mmHg
正常血压
<120和
<80
正常高值
120-139和/或
80-89
高血压
≥140和/或
≥90
1级高血压〔轻度
140-159和/或
90-99
2级高血压〔中度
160-179和/或
100-109
3级高血压〔重度
≥180和/或
≥110
单纯收缩期高血压
≥140和
<90
按心血管风险分层
心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病,分为低危、中危、高危和很高危四个层
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