高血压患者健康管理服务规范标准详.docx

1、高血压患者健康管理服务规范标准详高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容一筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。二随访评

2、估对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。1测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊情况。2若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。3测量体重、心率,计算体质指数BMI。4询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5了解患者服药情况。 三

3、分类干预1对血压控制满意收缩压140且舒张压 体质指数 心率其 他生活方式指导日吸烟量支 日饮酒量两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况咸淡 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规

4、律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每

5、日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征：体质指数=体重kg/身高的平方m2,体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征,请填写在其他一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填0,

6、吸烟者写出每天的吸烟量支,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量支。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填0,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒两,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒两。白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。运动：填写每周几次,每次多少分钟。即次周,分钟次。横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况,按咸淡程度在列出的轻、中、重之一上划分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患

7、者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：规律为按医嘱服药,间断为未按医嘱服药,频次或数量不足,不服药即为医生开了处方,但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由随访医生在4种分类结果中选择一项在中填上相应的数字。控制满意意为血压控制满意,无其他异常、控制不满意意为血压控制不满意,无其他异常、不良反应意为存在药物不良反应、并发症意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并

8、告知患者。8用药情况：根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。原发性高血压和继发性高血压辨析原发性高血压：是指导致血压升高的病因不明,称之为原发性高血压,占高血压患者总数的90%左右。20XX美国高血压学会提出了高血压新定义,认为高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变。把高血压从单纯的血压读数

9、扩大到了包括总的心血管危险因素,建议将全身血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件。新的定义结合了有无危险因素、疾病早期的标记物和靶器官损伤,更准确地说明了由高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常。因此,原发性高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病残的总危险1高血压分类与分层按血压水平分类目前我国采用正常血压收缩压120mmHg和舒张压、正常高值和高血压收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg进行血压水平分类。以上分类适用于男、女性,18岁以上任何年龄的成人。血压水平分类和定义2：分类收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压 120和 80 正常高值120-139和/或 80-89高血压140和/或901级高血压轻度140-159和/或90-992级高血压中度160-179和/或100-1093级高血压重度180和/或 110 单纯收缩期高血压140和90 按心血管风险分层心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病,分为低危、中危、高危和很高危四个层