主管护师 儿科护理学 第九章 呼吸系统疾病患儿的护理.docx

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主管护师儿科护理学第九章呼吸系统疾病患儿的护理

第九章　呼吸系统疾病患儿的护理

第一节　小儿呼吸系统解剖生理特点

　　一、解剖特点

　　1.上呼吸道

　　鼻：

无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染；炎症时易鼻塞

　　鼻窦：

鼻窦口相对较大，急性鼻炎时易致鼻窦炎，以上颌窦及筛窦最易发生感染

　　咽鼓管：

较宽、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎

　　咽部：

喉部狭窄且垂直。

扁桃体炎多见于年长儿，1岁以内少见

　　喉部：

喉部较狭窄，呈漏斗形，黏膜柔嫩，血管丰富，易发生炎症肿胀，故喉炎时易

　　生梗阻而致窒息、痉挛及吸气性呼吸困难和声音嘶哑

　　2.下呼吸道

　　气管及支气管：

管腔相对狭窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差，不但易发生炎症，也易导致阻塞。

右侧支气管粗短，异物易进入右侧支气管

　　肺：

尚未发育完善，弹力组织发育差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，易于感染，并易引起间质性肺炎、肺不张及肺气肿等

　　3.胸廓

　　胸廓较短且呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位；

　　呼吸肌发育差，呼吸时胸廓运动不充分，小儿纵隔相对较大，纵隔周围组织松软、富于弹性，胸腔积液或积气时易致纵隔移位

　　二、生理特点

　　1.呼吸频率和节律

　　年龄越小，呼吸频率越快；婴幼儿易出现呼吸节律不齐

年龄

呼吸（次/分）

脉搏（次/分）

呼吸：

脉搏

新生儿

40～45

120～140

1：

3

～1岁

30～40

110～130

1：

3～1：

4

～3岁

25～30

100～120

1：

3～1：

4

～7岁

20～25

80～100

1：

4

～14岁

18～20

70～90

1：

4

　　2.呼吸形态

　　①胸廓的活动范围小而横膈活动明显，呈腹式呼吸。

　　②随着年龄的增长，肋骨由水平位逐渐倾斜，出现胸腹式呼吸。

　　3.呼吸功能

　　①小儿肺活量、潮气量、每分钟通气量和气体弥散量均较成人小。

　　②各项呼吸功能的储备能力均较低，易发生呼吸衰竭。

　　4.血气分析

　　通过血气分析了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态

项目

新生儿

2岁以内

2岁以后

氢离子浓度（mmol/L）

35～50

35～50

35～50

PaO2（mmHg）

60～90

80～100

80～100

PaCO2（mmHg）

30～35

30～35

35～45

HCO3-（mmol/L）

20～22

20～22

22～24

BE（mmol/L）

﹣6～+2

﹣6～+2

﹣4～+2

SaO2

0.90～0.965

0.95～0.97

0.955～0.977

　　三、免疫特点

　　急性上呼吸道感染简称上感，是小儿最常见的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。

一年四季均可发生，以冬春季节多见。

第二节　急性上呼吸道感染

　　急性上呼吸道感染简称上感，是小儿最常见的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。

一年四季均可发生，以冬春季节多见。

　　一、病因

　　病毒感染：

90%以上病毒引起，如鼻病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等

　　细菌感染：

在病毒感染的基础上也可继发细菌感染，常见有溶血性链球菌、肺炎链球菌等

　　婴幼儿期，若有疾病影响、环境因素及护理不当则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延

　　二、临床表现

　　一般类型

　　·局部症状：

流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽等

　　·全身症状：

发热、畏寒、头痛、拒奶等

　　·体征：

咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛，肺部听诊正常

　　特殊类型

　　·疱疹性咽峡炎：

急起高热、咽痛、流涎、拒食等。

咽充血，黏膜上灰白色的疱疹，周围有红晕。

病程一周

　　·咽-结合膜热：

高热、咽痛、眼部刺痛、畏光、流泪等。

咽充血，滤泡性眼结合膜炎，可有球结膜充血，颈部及耳后淋巴结肿大。

病程1～2周

　　三、并发症

　　婴幼儿：

中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎及肺炎等

　　年长儿：

急性肾炎及风湿热

　　四、辅助检查

　　病毒感染者白细胞正常或偏低；细菌感染者白细胞增高，中性粒细胞增高。

C-反应蛋白升高。

　　五、治疗原则

　　以支持疗法及对症治疗为主，注意预防并发症。

　　六、护理措施

护理措施

具体说明

维持正常体温

①注意环境温度，保持室内温度18～22℃，湿度50%～60%

②保证营养和水分的摄入，必要时按医嘱静脉补液

③松解衣被，衣服和被子不宜过多、过紧，以免影响散热

④密切观察体温变化，当体温超过38.5℃时给予降温

⑤按医嘱给予退热剂

促进舒适

①保证呼吸道通畅

②鼻塞严重时应先清除鼻腔分泌物后用0.5%麻黄碱液滴鼻

③保证口腔清洁

病情观察

①密切观察体温变化，警惕高热惊厥的发生

②经常检查口腔黏膜及皮肤有无皮疹

③注意咳嗽的性质及神经系统症状等，及时报告医生

健康指导

①通风，保持室内空气清新

②早期隔离患儿

③避免去人多拥挤的公共场所

④保证充足的营养和睡眠

⑤提倡母乳喂养，加强体格锻炼

⑥多进行户外活动；按时预防接种

第三节　急性感染性喉炎

　　急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难为特征，多发生在冬春季节，婴幼儿多见。

　　一、病因

　　病毒或细菌感染引起，常为上呼吸道感染的一部分。

　　有时可在麻疹或其他急性传染病的病程中并发

　　二、临床表现

　　①起病急，发热、声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣和三凹征

　　②白天症状轻，夜间症状加重

　　③严重者迅速出现吸气性呼吸困难、青紫、心率加快等缺氧症状

　　④体检可见咽部充血，间接喉镜检查可见喉部及声带充血、水肿

　　临床上按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为4度

　　三、治疗原则

　　1.保持呼吸道通畅：

吸氧、雾化吸入，消除黏膜水肿

　　2.控制感染：

常用青霉素类、大环内酯类或头孢菌素类等

　　3.应用肾上腺糖皮质激素：

常用泼尼松；重症可用地塞米松静脉推注

　　4.对症治疗：

烦躁不安者给予镇静剂异丙嗪

　　5.气管切开：

有严重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者及时行气管切开

　　四、护理措施

第四节　急性支气管炎

　　急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症。

常继发于上呼吸道感染，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳等）的一种临床表现。

以婴幼儿多见。

　　一、病因

　　感染因素：

常为各种病毒或细菌，或为混合感染

　　危险因素：

免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病等

　　二、临床表现

　　婴幼儿特殊类支气管炎：

哮喘性支气管炎，又称喘息性支气管炎

　　三、辅助检查

　　四、治疗原则

　　五、护理措施

护理措施

具体说明

保持

呼吸道

畅通

①保持室内空气清新

②减少活动，注意休息，保证充足的水分及营养的供给

③经常变换患儿体位，指导并鼓励患儿有效咳嗽

④采用超声雾化吸入或蒸汽吸入

⑤按医嘱使用抗生素、止咳祛痰及平喘剂

⑥哮喘性支气管炎的患儿，观察有无缺氧，必要时给予吸氧

维持

体温正常

①保持室内温度18～22℃，湿度50%～60%

②保证营养和水分的摄入，必要时按医嘱静脉补液

③密切观察体温变化，当体温超过38.5℃时给予药物降温，以防发生惊厥

健康指导

①通风，保持室内空气清新

②早期隔离患儿

③避免去人多拥挤的公共场所

④保证充足的营养和睡眠

⑤提倡母乳喂养，加强体格锻炼

⑥多进行户外活动

⑦按时预防接种

第五节　小儿肺炎

　　◆支气管肺炎为小儿常见的肺炎，本节重点介绍支气管肺炎。

　　◆由不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。

　　◆临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及固定湿啰音为特征。

　　◆婴幼儿时期的常见病，肺炎死亡占小儿死亡的第一位，被卫生部列为小儿重点防治的四病之一。

　　一年四季均可发病，以冬春季节多见。

　　一、分类

　　二、病因

　　三、发病机制

　　四、临床表现

　　1.轻症肺炎：

呼吸系统症状、肺部体征

类别

具体说明

症状

①大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状

体征

①呼吸加快，40～80次/分

②肺部可听到较固定的中、细湿啰音

　　2.重症肺炎：

除呼吸系统症状和全身中毒症状外，有循环、神经和消化系统受累

类别

具体说明

循环系统

①心肌炎：

面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐等

②心力衰竭：

呼吸困难，呼吸加快，烦躁不安，面色苍白等

③重症革兰氏阴性杆菌还可以发生微循环障碍甚至DIC

神经系统

烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止

消化系统

①食欲减退、呕吐或腹泻

②中毒性肠麻痹，明显的腹胀，呼吸困难，肠鸣音消失

③消化道出血，呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便

　　3.几种不同病原体所致肺炎的特点

类别

具体说明

呼吸道合胞病毒肺炎

①多见于3岁以下婴幼儿，尤以1岁以内婴儿多见

②喘憋性肺炎：

起病急、喘憋明显，呼气性呼吸困难及缺氧，肺部体征以喘鸣为主，可听到细湿啰音，全身中毒症状明显

③毛细支气管炎：

表现上述症状，全身中毒症状不重。

肺部X线以肺间质病变为主，伴有肺气肿和支气管周围炎

腺病毒肺炎

①以腺病毒3、7两型为主要病原体

②多见6个月～2岁幼儿

③起病急、全身中毒症状，体温39℃以上，重症可持续2～3周

④肺部体征出现晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀，多在发热3～4日后开始出现肺部湿啰音，出现肺实变体征

⑤胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月

肺炎支原体肺炎

①症状与体征不成比例

②起病缓，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生

③刺激性干咳，常有发热，热程1～3周

④肺部体征常不明显，中毒症状也不重

⑤部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎、格林巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等

⑥肺部X线分为4种改变：

①肺门阴影增粗；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影

金黄色葡萄球菌肺炎

①多见于新生儿及婴幼儿

②起病急、病情重、发展快。

多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热

③中毒症状明显，肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸

④常合并循环、神经及消化系统功能障碍

　　五、辅助检查

　　六、治疗原则

原则

具体说明

控制感染

改善通气功能

对症治疗

防治并发症

①敏感抗生素控制感染；早期、联合、足量、足疗程

②抗病毒可选用利巴韦林等

③止咳平喘、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、改善低氧血症

④中毒症状可应用肾上腺糖皮质激素，常用地塞米松

⑤发生感染性休克、心力衰竭、脑水肿等，及时处理

⑥脓胸和脓气胸进行穿刺引流

　　七、护理措施

护理措施

具体说明

保持呼吸道通畅

①保持室内空气新鲜，室温维持在18～22℃，湿度以60%为宜

②饮食宜给予易消化流质、半流质饮食，多喂水，少量多餐；重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严格控制输液

③及时清除口鼻分泌物，应用超声雾化；分泌物用吸引器

④合适的体位。

按医嘱给予祛痰剂

改善呼吸功能

①缺氧立即给氧。

缺氧明显用面罩给氧；呼吸衰竭人工呼吸器

②做好呼吸道隔离，防止交互感染

③护理操作集中完成

④按医嘱使用抗生素治疗肺部炎症、改善通气

维持正常体温

监测体温，警惕高热惊厥的发生，并采取相应的降温措施

密切观察病情

①若出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快、心率增快等，及时报告医生，立即给予吸氧、减慢输液速度

②突然口吐粉红色泡沫痰，给予经20%～30%酒精湿化的氧气

③烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷等，立即报告医生并配合抢救

④病情突然加重，体温持续不降或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，及时报告医生并配合抢救

健康指导

①讲解疾病知识、防护知识、用药知识，指导合理喂养

②多进行户外活动；避免着凉，以免继发肺炎

③指导患儿不随地吐痰防止疾病传播

第六节　支气管哮喘

　　由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的呼吸道慢性炎症性疾病，引起呼吸道高反应，导致可逆性呼吸道阻塞。

　　临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。

　　以1～6岁为多，大多5岁前发病。

　　一、病因

　　病因：

与遗传和环境因素有关，多基因遗传病，患儿多具有特异性体质

　　诱因：

　　①呼吸道感染：

病毒感染是哮喘发作的重要原因

　　②非特异性刺激物：

如烟、尘螨、花粉等

　　③气候变化

　　④药物：

如阿司匹林、磺胺类药物等。

　　⑤食物：

如牛奶、鸡蛋、鱼虾等。

　　⑥其他：

如过度兴奋、大哭大笑、剧烈运动等

　　二、发病机制

　　①呼吸道高反应是哮喘基本特征

　　②机体在发病因子的作用下，免疫因素、神经和精神因素以及内分泌因素导致了呼吸道高反应性和哮喘发作

　　三、临床表现

表现

具体说明

症状

①咳嗽、胸闷、喘息和呼吸困难为典型症状，常反复出现

②发作前干咳、流涕、喷嚏；发作时呼气性呼吸困难，伴喘鸣声

③重症患儿呈端坐呼吸，烦躁不安，大汗淋漓，面色青灰

体征

①胸廓饱满，三凹征，叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，双肺布满哮鸣音，但重症患儿哮鸣音可消失

分类

特点

婴幼儿哮喘

＜3岁

①喘息发作≥3次；肺部出现哮鸣音，呼气相延长

②具有特异性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等

③父母有哮喘病史

④除外其他引起喘息的疾病

儿童哮喘

＞3岁

①喘息反复发作；发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音

②支气管扩张剂有明显疗效

③除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病

咳嗽变异性哮喘

①咳嗽持续或反复发作＞1个月，抗生素治疗无效

②支气管扩张剂可缓解咳嗽发作

③有过敏史或过敏家族史

④呼吸道呈高反应性，支气管激发试验阳性

⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病

　　四、辅助检查

　　五、治疗原则

　　①坚持长期、持续、规范和个体化的治疗。

发作期治疗重点是抗感染、平喘。

　　②缓解期应坚持长期抗感染和自我保健。

　　③常用支气管扩张剂及肾上腺糖皮质激素等。

　　④吸入治疗是首选的药物治疗方法。

　　六、护理措施

护理措施

具体说明

缓解呼吸困难

①舒适坐位或半坐位，体位引流协助患儿排痰

②给予氧气吸入，浓度以40%为宜，PaO2保持在70～90mmHg

③指导和鼓励患儿做深而慢的呼吸运动

④监测患儿呼吸，必要时立即给予机械呼吸，气管插管

⑤按医嘱给予支气管扩张剂和肾上腺糖皮质激素

活动与休息

①安静、舒适的环境以利于休息

②集中完成护理操作

③指导患儿活动，依病情而定，逐渐增加活动量

④活动前后，监测其呼吸和心率情况

密切观察病情

①烦躁不安、发绀、大汗淋漓、气喘加剧、心率加快、血压下降、呼吸音减弱等，立即报告医生并积极配合抢救

②发生哮喘持续状态，立即吸氧给予半坐卧位，协助医师处理

用药护理

①按压喷药于咽部的同时深吸气，然后闭口屏气10秒钟

②使用氨茶碱时监测血浓度，维持在10～15ug/ml水平

③拟肾上腺素类药物副作用主要是心动过速、血压升高等

④肾上腺素糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物，长期使用可产生较多的副作用，如二重感染、肥胖等

心理护理

①安抚并鼓励患儿

②指导家长以积极的态度去应对疾病发作，鼓励信心

③采取措施缓解恐惧心理，确保安全，促使患儿放松

健康指导

①清除分泌物，指导腹部呼吸、向前弯曲运动、胸部扩张运动

②介绍防护知识：

增强体质，预防感染、避免接触致敏原、辨认征象、症状及处理方法、药物资料、长期预防及快速缓解用药、及时就医