辐射安全许可证申请表.docx
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辐射安全许可证申请表
受理编号：
环（辐）证申[]号
受理日期：
年月日
辐射安全许可证申请表
申请文号：
申请单位（盖章）
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：
生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量（MeV）、束流强度（mA）、剂量率（Gy/min）或功率（kW）；X线机填写额定管电压（kV）和管电流（mA）；中子发生器填写中子发射率（n/s）和中子能量（MeV）。
六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表
申请单位名称
申请单位地址
邮编
法定代表人
身份证号码
工作
场所
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
辐射安全与环境
保护管理机构
负责人
联系人
联系电话
申请活动的种类
和范围
所附材料：
（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.企业营业执照或事业单位法人证、机关法人代码证正本复印件及其法定代表人身份证复印件；
□2、环境影响评价文件及审批文件；
□3、已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□4、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；
□5、环境保护主管部门要求提供的其他材料：
具有环境监测资质的监测机构出具的辐射环境监测报告；
。
所附申报材料均应按以上顺序排列，装订成册并加盖公章。
法定代表人声明：
本申请表所提供的全部材料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
日期：
辐射安全许可内容申请表
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
序号
装置名称
核素名称
放射源类别
放射源总活度（Bq）
活动种类
工作场所名称
辐射安全许可内容申请表
（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
序号
工作场所
名称
工作场所等级
核素名称
日等效最大操作量（Bq）
最大等效年用量（Bq）
活动种类
辐射安全许可内容申请表
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
序号
装置名称
射线种类
装置类别
装置台数
活动种类
工作场所名称
辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表
机构名称
电话
管理人员
姓名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
负责人
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
辐射
防护
用品
辐射工作人员登记表
序号
姓名
性别
工作岗位
毕业学校
学历
及专业
辐射安全与
防护培训时间
个人剂量档案编号
备注
序号
装置名称
及型号
核素名称
出厂活度
（Bq）
出厂日期
编码
放射源类别
装置来源
用途及工作场所
申请放射源及含放射源装置明细表
申请非密封放射性物质明细表
序号
核素
名称
出厂
日期
出厂活度（Bq）
批号
来源
用途
操作场所
及其等级
贮存场所
及其等级
申请射线装置明细表
序号
装置名称及型号
射线种类
装置类别
主要技术参数
出厂编号
启用日期
用途及工作场所
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