科室质控活动记录.docx

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科室质控活动记录

科室质控活动记录

LT

一、

二、

三、对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员

科室质量与安全管理小组成员名单：

人员组成

姓名

职称

职务

组长

副组长

质控员

成员

各质量控制组成员及工作职责

一、医疗质量管理组

1、人员构成

组长：

成员：

2、工作职责

1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。

2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。

4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。

5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

二、护理质量控制组

1、人员构成

组长：

成员：

2、工作职责

1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。

2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。

3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。

4）开展科室护理质量自查活动。

负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。

5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务。

6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中存在的质量安全问题进行原因分析，提出改进措施，落实细节管理，解决护理问题，持续质量改进。

三、医院感染管理组

1、人员构成

组长：

成员：

2、工作职责

1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定科室管理制度，并组织实施。

2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

督促本科室人员加强学习，掌握医院感染突发应急处理能力；监督医院感染散发病历报告落实情况，清洁、消毒、灭菌执行情况，手卫生与自身防护落实情况等，加强医院感染预防与控制的各项工作。

4）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。

针对发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。

四、临床路径与单病种质量组

1、人员构成

组长：

成员：

2、工作职责

1）负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。

2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析，动态监测临床路径中相关指标（平均住院日、平均住院费用等）的趋势，采取有效措施完成医院对临床路径的相关要求。

3）对科室单病种的质量数据进行收集、整理、分析，根据动态监测结果对单病种质量进行实时的控制管理。

4）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

年度科室质量控制计划

月份质量与安全管理活动记录

日期：

年月日时间：

地点：

主持人：

参加人员（亲笔签名）：

结果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

本月科室质量现状、质量分析及需改进项目

内容包括：

1、医疗质量评价指标

出院人次

病床使用率93%

门诊人次

平均住院日≤12天

危重病人抢救成功率80%

住院三日确诊率90%

手术台次

非计划手术台次

药占比%

成分输血率%

甲级病历率90%

临床路径入组率%

处方合格率95%

传染病报告率100%

医院感染率≤10%

7日病案归档率100%

单病种

不良事件上报例数

重症上报例数

（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药比等）

质量指标分析：

2、诊疗质量督查（包括18项核心制度执行情况）

3、病历质量（职能部门反馈与科室自查病历结合汇总分析）

4、处方点评

5、抗菌药物及其他药物应用合理性

6、输血管理（主要对输血的合理性进行分析）

7、医院感染（有专项，此处可概述）

8、临床路径与单病种质量

9、介入围手术期管理（包括手术台次、种类、重点手术、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）

10、、医疗安全（不良）事件

（分析质控发现的问题及发生的原因；包括重点突出问题的专项质控）

11、其他需改进的问题：

质量改进目标：

质量改进措施：

科主任审阅签名：

记录者签名：