困难职工和困难农民工建档申请表Microsoft Word 文档 5doc.docx

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重庆市困难职工建档申请表

职工

编号

困难

类别

姓名

民族

性别

政治面貌

身份证号

出生日期

健康

状况

残疾

类别

工作

状态

劳模

类型

住房

类型

建筑

面积

手机号码

其他联系

方式

邮政编码

工作时间

所属

行业

婚姻

状况

户口

类型

家庭住址

工作单位

单位性质

企业

状况

是否

单亲

本人月平均收入

家庭其他年收入

家庭年度总收入

家庭

人口

家庭月人均收入

户口所在地行政区划

医保

状况

是否有一定自救能力

是否为零就业家庭

家

庭

成

员

姓名

关系

性别

政治

面貌

身份证号

出生日期

健康

状况

月收入

身份

单位或学校

主要致困原因

其他（文字描述）

次要致困原因

开户

银行

支行名称

银行

卡号

附   件

附件类型

附件名称

备注

备注

建档人

审核人

录入人

申请人

简要情况说明

申请人：

年月日

基层

单位

工会

意见

经办人（建档人）：

年月日

基层

单位

工会

领导

意见

负责人（审核人）：

（签字、盖章）

年月日

上级

单位

工会

领导

审批

负责人：

（签字、盖章）

年月日

填表说明：

1．困难类别：

请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：

请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：

必须是15位或18位。

4．健康状况：

请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

其中残疾类型包括：

视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾

盲-低视力、一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾、一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾四级言语残疾

一级智力残疾（重度）、二级智力残疾（重度）、三级智力残疾（中度）、四级智力残疾（轻度）

一级肢体残疾（重度）、二级肢体残疾（中度）、三级肢体残疾（轻度）

一级精神残疾（重度）、二级精神残疾（中度）、三级精神残疾（轻度）

一级盲、二级盲

一级低视力、二级低视力

5．工作状态：

请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病腿”、“病休”、“内退”。

6．劳模类别：

请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：

请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

8．建筑面积：

请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

9．手机号码和其他联系方式任填其一。

10．所属行业：

请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、“卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。

11．婚姻状况：

请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。

12．户口类型：

请填写“非农业”或“农业”。

13．单位性质：

请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。

14．企业状况：

请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

15．是否单亲：

请填写“是”或“否”。

16．“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。

）

17．医保状况：

请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农舍”或“其他”。

18．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、“小学生”或“幼儿”。

19．是否有一定自救能力：

请填写“是”或“否”。

20．是否为零就业家庭:

：

请填写“是”或“否”。

21．主要致困原因：

请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“残疾”、“下岗失业”、“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”、“其他”中的一项。

22．次要致困原因（最少0项，最多3项）：

请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“残疾”、“下岗失业”、“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”中的零项或多项。

23．开户银行：

请填写“中国工商银行”、“招商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”、“交通银行”、“中信银行”、“上海浦东发展银行”、“中国民生银行”、“光大银行”等。

24．支行名称：

此项必须填写。

25．银行卡号：

必须是16位或19位。

26．建档人：

系统管理人员；审核人：

为单位领导

27.附件：

1、职工身份证双面复印件；2、单位或户口所在地社区（街道）开具收入证明；3、低保户提

供低保证复印件；4、残疾人附残疾证复印件5、遭受意外灾害需提供意外灾害情况证明6、本人或家

庭成员重病大病的需提供医院症断书、出院发票总费用复印件7、子女上学致困的需提供录取通知书（在校生提供学生证）、学费通知单（学费缴费发票）复印件。

8、其他可以证明困难的材料。

重庆市困难农民工建档申请表

职工

编号

困难类别

姓名

民族

性别

政治

面貌

身份证号

出生日期

健康状况

残疾类别

劳动合同签订时间

合同期限

 月

住房类型

建筑面积

手机号码

邮政编码

劳模类型

所属行业

婚姻状况

户口类型

家庭住址

工作单位

单位性质

企业状况

是否单亲

本人月平均收入

家庭年度总收入

家庭人口

家庭月人均收入

户口所在地行政区划

是否进入医保

是否有一定自救能力

是否为零就业家庭

家

庭

成

员

姓名

关系

性别

政治

面貌

身份证号

出生日期

健康状况

月收入

身份

单位或学校

主要致困原因

其他（文字描述）

次要致困原因

开户银行

支行

名称

银行卡号

附   件

附件名称

附件类型

下载

备注

备注

建档人

审核人

录入人

申请人

简要情况说明

申请人：

年月日

基层

单位

工会

意见

经办人（建档人）：

年月日

基层

单位

工会

领导

意见

负责人（审核人）：

（签字、盖章）

年月日

上级

单位

工会

领导

审批

负责人：

（签字、盖章）

年月日

填表说明：

1．困难类别：

请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：

请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：

必须是15位或18位。

4．健康状况：

请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

其中残疾类型包括：

视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾

盲-低视力、一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾、一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾四级言语残疾

一级智力残疾（重度）、二级智力残疾（重度）、三级智力残疾（中度）、四级智力残疾（轻度）

一级肢体残疾（重度）、二级肢体残疾（中度）、三级肢体残疾（轻度）

一级精神残疾（重度）、二级精神残疾（中度）、三级精神残疾（轻度）

一级盲、二级盲

一级低视力、二级低视力

5．工作状态：

请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病腿”、“病休”、“内退”。

6．劳模类别：

请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：

请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

8．建筑面积：

请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

9．手机号码和其他联系方式任填其一。

10．所属行业：

请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、“卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。

11．婚姻状况：

请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。

12．户口类型：

请填写“非农业”或“农业”。

13．单位性质：

请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。

14．企业状况：

请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

15．是否单亲：

请填写“是”或“否”。

16．“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。

）

17．医保状况：

请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农舍”或“其他”。

18．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、“小学生”或“幼儿”。

19．是否有一定自救能力：

请填写“是”或“否”。

20．是否为零就业家庭:

：

请填写“是”或“否”。

21．主要致困原因：

请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“残疾”、“下岗失业”、“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”、“其他”中的一项。

22．次要致困原因（最少0项，最多3项）：

请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“残疾”、“下岗失业”、“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”中的零项或多项。

23．开户银行：

请填写“中国工商银行”、“招商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”、“交通银行”、“中信银行”、“上海浦东发展银行”、“中国民生银行”、“光大银行”等。

24．支行名称：

此项必须填写。

25．银行卡号：

必须是16位或19位。

26．建档人：

系统管理人员；审核人：

为单位领导

27.附件：

1、职工身份证双面复印件；2、单位或户口所在地社区（街道）开具收入证明；3、低保户提

供低保证复印件；4、残疾人附残疾证复印件5、遭受意外灾害需提供意外灾害情况证明6、本人或家

庭成员重病大病的需提供医院症断书、出院发票总费用复印件7、子女上学致困的需提供录取通知书（在校生提供学生证）、学费通知单（学费缴费发票）复印件。

8、其他可以证明困难的材料。