江苏省首例药物临床试验诉讼与受试者的知情同意权保护.docx

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江苏省首例药物临床试验诉讼与受试者的知情同意权保护

江苏省首例药物临床试验诉讼与受试者的知情同意权保护

张建平,申卫星清华大学法学院副教授,丁勇

　　《赫尔辛基宣言》前言指出:

“在人体医学研究中,对受试者健康的考虑应优先于科学和社会的兴趣。

”药物临床试验中,受试者的生命、健康和人格尊严,不因其参与试验而受到剥夺;相反,因为其对科学技术和人类健康的特殊贡献,更应当受到法律的严格保护。

在受试者权利保护中,最基础、最核心的就是知情同意权。

本研究以江苏省首例临床试验诉讼为例,分析我国药物临床试验中受试者权益保护的关键问题。

　　1、案件概要

　　南京市退休工人郭某患有糖尿病,2005年9月因血糖波动住院时,医师推荐其使用徐州某药厂研制的一款治疗糖尿病的新药,声称该药对他应该有效果,不仅用药免费,而且还可获赠礼品。

郭某同意了,在受试前身体检查发现尿蛋白为++。

郭某随后签署了知情同意书（informedconsentform）,成为该药品Ⅲ期临床试验受试者的一员,并获得一只血糖测量仪。

自2005-09-29起,郭某按要求停用原来服用的药品,每天按时打针试用新药。

试用过程中,郭某的血糖不降反升,医师继续要求他加大用药量,达到早晚各40U。

完成了13周的新药试验后,郭某不但血糖没有得到控制,而且被诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病。

　　2006年2月,郭某将南京市鼓楼医院及徐州某药厂告上南京市鼓楼区人民法院,要求两被告赔偿各项损失共计31万余元。

2006-06-23,鼓楼区法院宣判:

被告医院及药厂的试药行为,没有构成对原告的身体伤害,但两被告未充分履行知情同意义务,侵害了原告的自我决定权,给原告造成了精神损害。

因此法院酌定被告医院支付精神抚慰金10000元;被告药厂对此赔偿承担连带责任。

鼓楼区法院认为:

原告属于药物的临床试验人群,符合《临床研究方案》的入选标准,两被告对此不存在过失。

由于每一个受试者具体生理和病理情况不同,因此说明的内容和程度应根据受试者的具体情况来确定。

从原告签署的《知情同意书》可以看出,两被告在履行说明义务时存在过失。

由于药物试验具有自愿性,原告可随时根据试验过程中的病情进展,决定是继续参加还是退出试验,所以在试验过程中被告医院仍有根据试验进展情况进行说明的义务,应向原告说明血糖控制不佳对于糖尿病肾病的影响,并提出建议,由原告决定是继续参加试验还是退出试验,这同样是“知情同意”原则的要求。

但是被告医院在试验治疗过程中,除不断加大试验用药的剂量外,未向原告做任何说明,因此被告医院对此存在过失[1]。

　　本案的核心问题是知情同意。

虽然南京市鼓楼医院获得了知情同意书,但仍然要承担民事赔偿责任。

本案涉及原告的知情范围包括:

（1）试验用的糖尿病新药是否一定对他有效果;

（2）尿蛋白为++,参加药物试验有何风险,是否会贻误病情;（3）试用过程中,原告血糖不降反升,是否可以退出试验,退出有何风险或是否会避免病情加重;（4）继续加大用药量有何后果?

被告的处理措施是:

（1）对于药物临床试验的前景过于乐观自信,声称该药“对他应该有效果”;

（2）在原告患有糖尿病肾病的情况下,未告知风险,同意其参加临床试验;（3）试验过程中擅作主张,要求其继续参加临床试验。

这实质上反映出我国药物临床试验研究者的一个普遍误解:

即认为受试者签署知情同意书之后就万事大吉,受试者只有服从和接受管理、配合观测检查的义务,认为受试者是否符合受试条件、是否继续参加试验,属于医师应当决定的技术问题。

这种误解严重忽视了受试者知情同意权的持续性和自主性,表现出试验者在药物临床试验中浓厚的家长主义作风,也反映出信息不对称条件下受试者知情权和自我决定权落空的普遍现实。

知情同意过程,在本案中仅仅被当作知情同意书而存在。

　　2、知情同意权的构成

　　知情同意（informedconsent）是指试验者向受试者告知一项试验的各方面情况后,受试者自愿确认其同意参加该项临床试验的过程,须以签名和注明日期的知情同意书作为文件证明。

知情同意书是每位受试者知情同意的文件证明。

伦理委员会审议并通过该临床试验方案与知情同意书是《药物临床试验质量管理规范》（简称为GCP）保障受试者权利的两大主要措施。

学术界关于受试者的权利保护研究,也大多集中于知情同意权的阐释上。

　　2.1知情权

　　受试者的知情权对应的是告知义务,义务主体是负责临床试验的研究者。

研究者（或其指定的代表）必须向受试者告知的范围包括:

（1）药物的性质和试验的目的,是临床试验而非免费治疗。

（2）受试者可能承受的风险与预期的收益。

（3）随机对照试验时,必须告诉受试者分配到对照组潜在的益处和风险。

（4）参加试验的自愿原则,受试者有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复,其医疗待遇与权益不会受到影响。

（5）试验的过程与期限、检查操作。

（6）告知受试者有相关权利,如知情权（有权随时了解与药物和试验有关的信息资料,及时得到有关通知）,隐私权（参加试验及在试验中的个人资料均属保密内容,试验记录和试验结果中有关识别受试者身份的信息应保密）,报酬权和补偿救济权（发生与试验相关的损害时,受试者可以获得及时治疗和适当的保险赔付或经济补偿,参加Ⅰ期临床试验或生物等效性试验有适当的报酬）。

（7）受试者的义务,使受试者知晓配合义务和并遵守试验行为要求。

本案例中,被告南京市鼓楼医院作为负责临床试验的研究者,在履行告知义务时存在明显瑕疵:

未充分告知试验用的糖尿病新药的潜在不良反应,未告知尿蛋白为++的可能风险,未告知退出试验的自愿原则,未告知新药效果不佳时加大用药量的不确定前景,未提供原告继续参加试验还是退出试验的选择机会。

　　2.2自我决定权

　　受试者的自我决定权,是指具有知情行为能力的受试者,在得到充分告知并充分理解相关信息的基础上,有参加临床试验并自行作出决定的权利。

自我决定权是民法意思自治基本原则的体现,也是契约自由在药物临床试验合同中的实现。

　　受试者自愿决定参加药物临床试验,在民法中可以视为自愿的意思表示。

真实的知情同意,必须具备两个前提条件:

（1）意思表示能力。

因为药物临床试验具有高度专业性和复杂性,意思表示能力并不等于民事行为能力。

不能认为精神状态正常的成年人都具有这种能力,一些文化程度不高者或缺乏理性科学观的参与者,是否能权衡利弊得失、正确选择评价、理解行为后果,值得担忧。

（2）意思的自由与自愿。

受试者的同意必须是在自由意志下的同意,深思熟虑后的自愿。

受试者在作出同意决定时,不应受他人欺诈、胁迫以及不当影响。

欺诈是对临床试验真实情况的隐瞒,或者对于预期疗效的夸大。

胁迫是对受试者身体、精神或经济方面目前或将来处境的威胁（如告知患者如不参加药物临床试验,就得不到应有的治疗）。

为消除胁迫的可能性,参加项目的医师和受试者的主治医师,在知情同意环节应当回避。

不当影响是指以利诱等方法诱使一个人作出其本来不会作出的决定,如对贫困患者用额外的医疗服务或奖金加以利诱。

对于拒绝加入或中途退出试验的人员,应保证其不会因此遭到歧视或报复,医疗待遇与权益不会受到影响。

　　受试者的自愿决定表现在知情同意上,不仅仅是同意,还包括不同意;既包括同意参加,也包括同意退出;既包括继续参加,也包括中途停止。

需要注意的是,受试者的知情同意不得附带任何条件和瑕疵。

而研究者和参与人,也应当避免三种倾向:

第一种是以商业利益为重,将新药的临床试验与成本效益挂钩,漠视药物临床试验中的利益冲突;第二种为“科学狂人”倾向,将科学和社会利益置于受试者的安全和健康之上,缺乏人道主义精神;第三种为“家长主义”倾向,认为自己的决定对于受试者完全是符合利益原则的,因此代替受试者作出决定,实践证明这种想法往往过于轻率和武断。

　　本案例中,被告南京市鼓楼医院亦未能充分保障原告的自我决定权。

首先,原告意思的自由与自愿存在瑕疵,其主治医师在知情同意过程中不但没有回避,反而“推荐”试验药物,并以“用药免费、获赠礼品”进行利诱,构成不当影响。

其次,被告越俎代庖,继续要求原告“加大用药量”,侵犯了原告同意退出、中途停止的自我决定权。

至于被告是基于“家长主义”倾向,抑或出于商业利益动机,不属于本文讨论的范畴。

　　3、知情同意不仅仅是知情同意书

　　知情是受试者对于利益和风险信息的获取,同意是利益和风险的权衡。

在知情同意过程中,受试者是主体而非客体,医师仅仅是信息的提供者和决策的建议者,处于辅助地位而不是决策地位,临床试验医师绝不等同于疾病诊疗过程中的医师角色。

　　从本案例可以看出,知情同意不仅仅是知情同意文件,更重要的是知情同意过程。

尽管受试者是基于知情同意参加临床试验的,但正如《赫尔辛基宣言》所指出的:

“必须始终是医学上有资格的人员对受试者负责,而决不是由受试者本人负责,即使受试者已经知情同意参加该项研究。

”知情同意过程既是一个教育过程,研究者通过向受试者解释和说明,以帮助他们作出是否参加试验的决定;也是一个双向交流的过程,研究者单方面提供信息,或者受试者被动地接受,都不能获得有效的知情同意。

　　3.1知情同意的行为标准

　　知情同意的行为标准主要有以下几个方面:

（1）提供信息的标准。

药物研究专业技术性极强,研究者需要具备医学、生物学、化学、药学等领域的专业知识,向非专业的受试者提供信息,至于达到何种程度需要探讨,既要使受试者能够理解、又不出现缺漏。

这中间有一个医药术语的“翻译”过程,应当保证信息的完整和忠实。

（2）同意能力判定的标准。

同意作为受试者的一项不可侵犯的权利,对于普通受试者不存在问题。

然而,对于精神病患者、未成年人等民事行为能力不健全者,如何评价其法定代理人或监护人的同意能力,也是容易引起争议的问题。

应当防止研究者和监护人共谋的情形出现。

（3）同意的流程标准。

综合GCP的相关规定,知情同意过程的逻辑顺序应当是:

①药物临床试验开始前由研究者与申办者共同商定试验方案。

②伦理委员会严格审议试验方案,包括受试者入选方法是否合理,提供给受试者的试验信息是否完整易懂,获取知情同意书的方法是否适当。

③伦理委员会同意并签署批准意见。

知情同意的真正执行是在试验方案批准后,应当避免研究者与申办者以存在事前“好不容易内定的受试者”来影响伦理委员会的客观决策。

④研究者或其指定代表向受试者说明临床试验的有关详细情况,充分解释后获得知情同意书。

⑤发现重要新资料需经伦理委员会批准后,再次取得受试者同意。

（4）同意的时限标准。

知情后,自我决定权的行使需要一定的思考时间。

应当给予受试者合理充分的思考时限,<,SPANstyle="FONT-SIZE:

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宋体;mso-ascii-font-family:

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TimesNewRoman,">提供充足的提问机会,及时反馈疑问和处理受试者的忧虑。

有实验表明,给受试者了解的信息越多、时间越长,同意率越低;而时间过短,则会影响他们作出理智的决定[2]。

因此,同意的时限标准面临公平与效率的矛盾。

在试验前,研究者应根据研究项目的总体方案,提出知情同意的时间进程表,包括知情阶段、解释和交流阶段、自主决定阶段等。

　　3.2知情同意操作技巧的法律边界

　　目前,我国医患关系相对紧张,同时一部分老百姓对临床试验抱有排斥心理,研究者要快速、高效地招募到足够数量符合要求的受试者,必须要有一定的操作技巧和策略。

但操作技巧是有法律边界的,知情同意过程的实施应当恪守上述行为标准,遵循“四不”原则:

不欺骗、不隐瞒、不胁迫、不利诱。

违反“四不”原则签署的知情同意书,既违背了研究者的法定告知义务,也限制了受试者自我决定的自由意志。

虽然有受试者签名,但这样的知情同意书,既不充分“知情”,也未真正“同意”。

　　按照民法基本原理和我国现行《民法通则》第58条、《合同法》第53条规定,违反“四不”原则获取的知情同意,属于“一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下”进行的