安全监理统一用表.docx
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安全监理统一用表
《广东省建设工程安全监理统一用表》
1、项目监理机构安全管理体系记录表
2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表
3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表
4、安全监理专项活动登记表
5、项目监理机构安全检查记录汇总表
6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表
7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表
8、施工安全管理资料监理检查记录表
9、安全隐患整改跟踪记录汇总表
10、安全隐患整改通知单
11、安全隐患整改通知单回复
12、安全隐患暂时停工通知书
13、安全整改复工报审表
14、施工安全隐患监理快报表
15、施工安全监理月报表
16、施工安全监理总结评价表
17、施工单位安全管理体系审查登记表
18、分包单位安全资格报审表
19、专项施工安全方案与措施审查登记
20、专项安全施工方案（技术措施）报审表
21、特种作业人员安全资质审查登记
22、施工安全教育培训、技术交底审查记录
23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表
24、施工机械设备设施安全审查登记表
25、施工机械设备设施安全报审表
26、施工安全事故监理分析报告表
1
项目名称
监理单位
施工单位
监理
企业
安全
管理
机构
姓 名
资历、资格材料
安全培训、岗
位证书情况
电 话
企业负责人
主管安全监理
技术负责人
安全监理管理
部门负责人
项目
监理
机构
安全
监理
组织
总监
总监代表
专业监理
工程师
（专职）安全
监理人员
安全
监理
制度
方案
措施
编制
计划
记录
项目监理机构安全管理体系记录表
安监 A--01
填 表 说 明
1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报；
2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理
责任。
3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。
2
项目名称
监理单位
施工单位
序号
名 称
编制时间
审批时间
责任人
备注（修
改记录）
实施情况与问题记录：
记录人：
安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表
安监 A--02
填 表 说 明
1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项
目监理机构履行安全监理责任情况；
2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。
3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工
安全监督机构）。
3
项目名称
监理单位
施工单位
施工安全主控内容
强制性规定的标准或规范及其条款号
落实执行情况
存在问题及整改记录：
记录人：
施工安全涉及强制性规定落实情况记录表
安监 A--03
填 表 说 明
1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核
项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，
和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。
3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，
督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。
4
项目名称
监理机构
施工单位
序号
活 动 名 称
参加人员
情况与效果评价
活动特别过程、情况及处理记录：
记录人：
安全监理专项活动登记表
安监 A--04
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项
目监理机构履行安全监理责任情况；
2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安
全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；
3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，
以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；
4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。
5
项目名称
监理单位
施工单位
序号
检查日期
形象进度
存在安全隐患和整改要求情况
文件编号、
发出日期
总监
填表人
项目监理机构安全检查记录汇总表
安监 A--05
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项
目监理机构履行安全监理责任情况；
2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量
考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的
安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；
3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监 A-06、安监 A-07、安监 A-
08 等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监
理工程师报告；
4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，
未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。
6
项目名称
监理机构
施工单位
序
号
安全监理事项
方案及审批
手续程序是
否完善
实施过程
安全交底
是否充分
督促实施
及验收是
否完善
实施责
任人是
否明确
存在问题
记 录
1
发包方与承包方
签订的安全管理
协议
2
总包方对分包进
场时的安全总交
底
3
临时用电施工
组织设计
4
桩基施工方案
5
特殊类脚手架
施工方案
6
基坑施工方案
7
模板施工方案
8
塔吊搭、拆方案
9
人货电梯搭、拆
方案
10
起重吊装方案
11
井架装、拆方案
12
落地操作平台搭、
拆方案
13
悬挑钢平台施工
方案
14
拆除爆破工程
施工方案
监理记录人：
总监理工程师：
施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表
安监 A--06
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项
目监理机构履行安全监理责任情况；
2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的
安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门
报告；
3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。
7
工程名称
检查范围
监理单位
施工单位
应得分/
实得分
（总计
满分值
为 100
分）
项 目 名 称 及 分 值
安全
管理
（满
分分
值为
10
分）
文明
施工
（满分
分值
为 20
分）
脚手
架
（满
分分
值为
10 分）
基坑支
护与模
板工程
（满分
分值为
10 分）
“三
宝四
口”
防护
（满
分分
值为
10
分）
施工
用电
（满
分分
值为
10 分）
物料
提升
机与
外用
电梯
（满分
分值
为 10
分）
塔吊
（满
分分
值为
10 分）
起重
吊装
（满
分分
值为
5 分）
施工
机具
（满
分分
值为
5 分）
存在的
主要问
题记录
监理
意见
总监理工程师：
年 月 日
建筑施工现场安全管理监理检查记录表
安监 A--07
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项
目监理机构履行安全监理责任情况；
2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和
安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；
3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。
8
项目名称
监理机构
施工单位
序
号
资料名称
有或
无
共
几页
检查
结果
序
号
资料名称
有或
无
共
几页
检查结
果
1
安全管理目标
13
安全网检查验收
表
2
工程项目部管理
人员名册表
14
模板工程安全检
查验收表
3
安全生产技术措
施的编制与交底
15
中小型施工机具
检查验收表
4
文明施工资料
16
塔吊准用证
5
有关安全管理的
会议纪要
17
外用电梯准用证
6
施工人员安全教
育记录
18
施工机械防雷接
地摇测记录
7
特种作业人员名
册和操作证复印
19
附着式升降脚手
架准用证
8
件
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