西沟矿1013生产安全事故案例.docx

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西沟矿1013生产安全事故案例

西沟矿2010-1013生产安全事故案例

安全环保科

2013年6月8日

目录

1．2010年8月4日张志杰轻伤事故

2．2010年12月1日冯应龙微伤事故

3．2011年8月24日闫向东事故

4．2012年2月2日马世平重大安全险肇事故

5．2012年2月13日山北公路交通安全事故

6．2012年2月24日王学军摔伤事故

7．2012年3月21日西沟矿甘B-00468大客车事故

8．2012年4月22日采场岩石场3312m水平中深孔爆破网络漏联事故

9．2012年8月25日采矿2#大车撞电铲安全险肇事故

10．2013年1月9日采矿大车挂断高压线事故

11．2013年1月24日采矿许建伟微伤事故

12．2013年1月26日采矿东山头滚石砸车事故

13．2013年4月22日采矿作业区1#潜孔钻碰触高压线重大安全险肇事故

14．2013年4月28日采矿作业区7#电铲碰触高压线重大安全险肇事故

1、2010年8月4日张志杰轻伤事故

1.1事故经过：

2010年8月4日，西沟矿碎矿运输作业区电机车甲班司机张志杰负责放矿作业。

凌晨2：

50左右，张志杰利用电机车拉矿间隙时间清理2#溜井放矿口洒落的矿石，矿斗装满后准备起吊矿斗等待电机车进入后卸矿。

当矿斗刚刚吊离地面时，吊起的矿斗在摆动过程中，将站在矿斗左前方的张志杰右小腿挤压在矿斗与电机车轨道钢轨之间。

2：

55分，同班作业的电机车司机常学万发现张志杰受伤后，立刻向西沟矿集控室汇报并对张志杰挤伤部位进行了现场紧急处理。

集控室值班人员接到汇报后随即通知矿值班人员及矿领导和相关人员，矿值班人员和矿医务室值班人员立即赶往现场，集控室随即向集团公司总调度室做了汇报。

张志杰经过现场紧急处理后于4：

30分送到酒钢医院，经酒钢医院诊断为右小腿骨折。

1.2事故原因：

（1）碎矿运输作业区没有针对溜口清矿、矿斗起吊作业活动制定详细、具体的书面安全措施和作业流程，对岗位工溜口清矿、矿斗起吊作业活动日常监督、检查不够，是这次事故的主要原因。

（2）事故当事人张志杰对作业现场环境确认不够，思想麻痹，无证操作起重设备且操作时站位不当，是造成此次事故的次要原因之一。

（3）事故当事人张志杰起吊作业活动无人监护，也是造成此次事故的次要原因之一。

（4）事故当事人张志杰在清理洒矿时违反了《西沟矿电葫芦的使用和保养注意事项》中第6条“电动葫芦严禁超负荷使用，不准倾斜起吊或作为拖挂工具使用”和《放矿工安全操作规程》中应知应会1.4条“进行吊拉大块、清理矿石作业时，严禁超负荷使用钢丝绳，钢丝绳缠绕和放绳方法要正确，吊拉要平稳”的相关规定。

是此次事故的原因之一。

（5）安全监察科管理不到位，工作有漏洞，对作业区此项生产活动制度审核不严，是此次事故的管理原因。

2.2010年12月1日冯应龙微伤事故

2.1事故经过：

2010年12月1日11点30分，西沟矿采矿作业区按照检修计划调试5#大车，从大车库行驶至大车库以下300米处断油熄火，司机刘玉立即联系党世忠下去检修，检查发现PT泵滤芯完好，随即打算更换PT泵。

12点半左右，党世忠回休息室吃饭，安排吴新勇，杜瑞军，马超，冯应龙下去继续处理故障。

13点40左右，吴新勇，杜瑞军怀疑油管内部有空气，决定用东风车的压缩空气进行排气，由杜瑞军发动东风车、冯应龙扶气管、吴新勇观察PT泵的出油情况，在吹气进行两分钟左右时，油箱盖被气压顶开，飞出砸伤冯应龙鼻尖，马上向作业区报告。

中控室立即派车送伤者到酒钢医院检查治疗。

2.2事故原因：

（1）习惯性违章作业是造成此次事故发生的主要原因。

（2）吴新勇、杜瑞军安全意识淡薄，安全确认不够，盲目蛮干，是此次事故发生的主要原因之一。

（3）作业区对这种不安全作业的行为未所听闻，没有采取果断的制止措施，存在管理上的漏洞。

（4）未指认作业项目安全负责人，没有做好“四个相互”。

（5）大修班管理混乱，整体安全意识差，存在习惯性违章行为，潜伏着事故隐患。

3、2011年8月24日闫向东事故

3.1事故经过：

2011年8月24日下午巡检班班长徐向龙安排王峰、郝元祥、申彦龙、史虎天、宋光文、沈贵山五人在钳工厂房对B5胶带机头拉紧小车改向滚筒进行拆轴。

到达现场后沈贵山和李春喜使用两套气焊对滚筒进行加热，加热20分钟后，使用游锤打击滚筒横轴，游锤撞击两下后发现铁饼手柄断裂，李春喜对手柄进行了焊接，然后又对滚筒进行了加热，继续打击，刚撞击了第三下时，由于游锤打偏撞到铁饼边缘，导致铁饼倾斜，挤伤正在扶游锤的闫向东左手，随后送闫向东到酒钢医院，经酒钢医院检查，闫向东左手擦伤，无骨折。

3.2事故原因：

（1）打游锤协调配合不好，导致游锤打偏。

（2）作业组织不到位，在这次作业中班长徐向龙未进行安全交底，在打击过程中未设专人指挥。

（3）危险源辨识存在漏洞，使用游锤无作业标准。

（4）使用游锤有缺陷，游锤不符合标准。

4、2012年2月2日马世平重大安全险肇事故

4.1事故经过：

2012年2月2日13:

10分，采矿作业区大修班修理工马世平接到作业区吴耀斌的指令，驾驶2#推土机车沿胶带检修线路返回大车库。

16:

03分在经过原索道15-16支架时，由于个人注意力不集中、责任心不够，推土机刮板将道路南侧一电线杆拉线挂断、造成10根电线杆连锁断裂、3根电线杆受损、电线杆砸压推土机驾驶室严重的安全险肇事故。

4.2事故原因：

直接原因：

（1）马世平在操作推土机行驶过程中注意力不集中、工作责任心不够是造成此次事故的直接原因。

（2）马世平在操作装载机和推土机作业过程中曾发生过装载机“抱瓦”、碾压电缆、挖断和挂断电缆等多起责任事故，但都未吸取教训，此次挂断电线柱属重复性的事故；

管理原因：

（1）采矿作业区在胶带检修线路作业中曾发生过多次挂断电线柱拉线事故，但是没有引起作业区的高度重视，作业区和班组安全教育和安全告知工作不到位，导致此次重复性事故的再次发生；

（2）采矿作业区技术人员危险源辨识工作不到位。

5、2012年2月13日山北公路交通安全事故

5.1事故经过：

2012年2月13日，汽运作业区行车班班长峁培银根据当日的汽车保产任务，在班前会中安排2台炸药车给采场运送10吨炸药，其中新进购的炸药车由王辉驾驶，另一台炸药车由梅荣驾驶，同时又安排司机王科驾驶甘甘B05628板车给采场送两趟水。

峁培银在做了简单的班前会交底后9点05分各车辆相继出发。

10点左右甘B05628板车司机王科在给采场运送完第一趟水、驾车返回矿区准备运送第二趟水时，10：

50在经过山北公路B2硐口往下第二个弯道处时，与王辉驾驶的新炸药车相撞（当时炸药车装硝铵炸药5吨），造成两辆车驾驶室前部不同程度的损伤，所幸没有人员受伤。

5.2事故原因：

主要原因：

汽运保障作业区板车司机王科、炸药车司机王辉习惯性违章和冒险作业是事故发生的主要原因。

次要原因：

（1）汽运保障作业区行车班班长峁培银明知山北公路行车风险性较高，并且山北公路行车作业又是行车班“关键部位的“关键作业”，但是在班前会安排工作时却没有进行针对性的安全交底；

（2）汽运保障作业区事故反思工作不认真，职工的安全作业意识和工作责任意识没有有效提高；（3）汽运作业区日常的安全教育实效性和针对性不强，在各种安全会议和安全教育中，讲套话多、重实际少，职工安全意识偏低；（4）山北公路弯道处球面镜不足、已装的球面镜有数个被飞石砸坏、几处道路标志牌斜歪，现场安全设施不完善，

6、2012年2月24日王学军摔伤事故

6.1事故经过：

2012年2月24日乙班13:

30，大车司机王学军接到值班长康明辉与班长王发坤指令，驾驶T1大车到3#电铲搭架子（焊修电铲推压二轴底座开裂）配合检修，检修现场3#电铲天轮朝东停放，T1大车头朝南停在电铲悬臂北侧，15:

00检修焊工王生文要求王学军将大车停在电铲大臂南侧继续焊修作业。

15时40分王学军准备上大车驾驶室开动汽车，当右脚上到驾驶室第一阶梯子（650mm）、左脚上第二阶梯子时，因没有戴劳保手套、手未抓牢梯子栏杆，加上鞋上粘有积雪，脚打滑后从梯子上摔下，右脚踩到地面一个20mm矿石上将脚腕扭伤，18时20分送酒钢医院经拍片检查右脚左右踝骨内外侧骨裂伤。

6.2事故原因：

（1）王学军习惯性违章作业，在未戴劳保手套下单手抓车辆安全扶手上车，没有做到上下机台抓稳扶好，加上思想麻痹、上驾驶室梯子前没有将鞋上沾有的积雪处理干净、脚打滑后摔下梯子是本次事故的直接原因。

（2）王学军安全意识差，对作业环境安全确认不够。

（3）值班长在安排交叉作业时没有指定现场安全负责人，安全互保联保责任没有落实。

（4）T1大车自2002年投入生产，人行梯子防滑花纹已近磨平，作业区、班组没有及时辨识出危险源进行整改，设备存在安全缺陷。

（5）2月23日起，西沟矿降雪较大、气温骤降，露天作业条件恶劣。

7、2012年3月21日西沟矿甘B-00468大客车事故

7.1事故经过：

2012年3月21日20点27分，汽运保障作业区大客司机樊永乐驾驶甘B-00468卷扬通勤车，从卷扬行至矿区食堂路口，准备在机关办公楼东侧停车。

左转向时由于路面积雪湿滑，转向失控，车辆向东滑行与路口大树相撞，造成甘B-00468前挡风玻璃损坏，车辆前脸凹陷。

7.2事故原因：

直接原因：

樊永乐冒险作业是此次事故的直接原因。

首先，驾驶员本人安全意识薄弱、没有估计到道路积雪转弯操作存在的危险性；其次驾驶经验不足、技能水平偏低，在冰雪路面转向时没有提前制动、减速，导致车辆失控。

管理原因：

（1）作业区危险源辨识空缺，没有识别出车辆在光滑路面行驶、特别是急弯转向时存在的危险源，没有制订出控制风险的管理技术措施；

（2）作业区对车辆司机的日常培训教育和安全交底工作不到位，对大客司机等关键岗位缺乏有效的教育和管理手段，职工的安全素质偏低；（3）作业区管理技术人员日常安全管理主动性不够、安全管理的力度不够，个别人员对安全管理还存在认识不足和理解偏差的情况，职工随意性作业的行为没有有效杜绝；（4）作业区在2月13日山北公路交通安全事故发生后，未能认真组织事故反思，未采取有效的管理措施，在春季安全大检查时，也未认真组织开展自查自纠工作，作业区安全管理长期处于被动局面；

8、2012年4月22日采场岩石场3312m水平中深孔爆破网络漏联事故

8.1事故经过：

2012年4月22日，采场3312米水平200钻处中爆，炸药13.2t，孔数68个，技术负责人黄绍威，现场施工安全负责人司哲。

当天爆破施工按照设计施工要求组织进行，在所有孔装药完毕后，爆破工安济成、邵喜顺、刘永斌、冉强、康文鹏五人执行班长工作要求，开始联线，技术人员黄绍威、袁博、魏国明（实习学生）负责检查联接网络。

17：

45分爆破警戒完毕准备起爆，17:

50分爆破完毕后技术员黄绍威等去查看爆后现场时发现有一小组（8个孔）漏联，马上通知当班值班长张鹏程，要求爆破警戒不得解除，所有人员、设备原地待命，随后黄绍威向作业长危先登和作业区采矿责工任振华汇报了现场情况，经过仔细检查，8个孔内的导爆管传爆完好，确认具备再次起爆条件，18点20分向作业长危先登、采矿责工任振华请示再次起爆，得到同意后同时将3#铲、6#铲、200钻等调至安全地带后再次起爆，起爆完毕后，根据爆破后爆堆塌落形状判定其中7个孔确认安全起爆，1个孔（4#孔）目前无法确认是否起爆。

8.2事故原因：

直接原因：

爆破现场技术管理人员严重失职行为是事故发生的主要原因。

（1）爆破作业人员在联接爆破网路时，未认真核对导爆管的数目，爆破技术员在起爆前，没有对爆破网路认真确认，未能及时发现漏联导爆管；

（2）在第二次起爆前，爆破技术员没有认真制定具体的处理的方案。

间接原因：

爆破工习惯性作业和群体违章是事故发生的间接原因。

（1）爆破现场施工分工不明确，责任不清，没有专人对现场每个炮孔装药情况进行核对、登记；负责联网作业人员大部分为新进徒工，无法保证爆破联网的安全有效性；部分新分配实习生，缺乏爆破现场经验，在完成装药填孔等作业后，对关键的联线作业环节不重视；

（2）爆破工工作不细致、责任心不够，部分职工存在尽快响炮、及早下班的急躁心理；

管理原因：

爆破工艺制度不健全、爆破现场组织混乱是事故发生的管理原因。

（1）西沟矿采矿工艺制度中，缺少露天矿爆破工艺的安全规定，爆破作业的设计、审批、施工等环节长期处于失管、失控状态；

（2）《爆破安全作业标准》主要对如何预防现场人身安全事故制订了控制措施，但对如何控制和杜绝“盲残炮”这种潜在的危险源涉及内容较少，危险源辨识存在漏洞；（3）作业区对爆破工的日常安全教育和检查不够、工作标准过低，爆破工长期存在的习惯性和群体违章作业行为未得到及时纠正。

9、2012年8月25日采矿2#大车撞电铲安全险肇事故

9.1事故经过：

2012年8月25日甲班，采矿作业区大车司机王彤驾驶2#大车在1#铲处进行排岩作业。

凌晨02:

34分，王彤在1#铲装车完毕后向3296水平北面排土场行驶的过程中，由于身体疲劳过度，精力不集中，车速过快和对行车路况确认不清等原因，将2#大车右侧部分撞到3#铲铲斗提梁上，造成大车引擎盖变形，防冻液泄漏和上下人梯子严重变形。

9.2事故原因

直接原因：

采矿作业区大车司机王彤安全意识淡薄，违反汽车驾驶员基本的安全管理规定，上班前休息不足、开车过程中打瞌睡是事故发生的直接原因；

管理原因：

（1）作业区管理人员在日常现场管理过程中，对习惯性违章、不确认周围环境等不安全作业行为未及时纠正、惩戒，职工习惯性行为比较突出是事故发生的直接管理原因；

（2）大车班劳动组织不合理，王彤等人需要数十小时连续“超劳”作业，是导致其冒险作业的客观原因；（3）采矿值班长、大车班班长班前会、交接班、安全交底等制度执行不严，班前、班中均没有留意上班人员的精神状况；（4）作业区和班组均没有识别出大车司机上班前休息不充分、驾驶员身体不适或犯困时继续驾车作业等危险源，班组日常危险源交底不充分、安全作业文件不完善；（5）3#电铲停车位置与行车路线过近，且将无反光条电铲铲斗部分转向行车路线，现场作业环境本质存在一定的缺陷；（6）采矿作业区及班组疏于对青工安全教育和技能培训。

10、2013年1月9日采矿大车挂断高压线事故

10.1事故经过：

2013年1月9日甲班07:

00分，采矿作业区大车司机薛鲜书驾驶T9大车在1#溜井上部卸完矿后，未将翻斗落到位便操作车辆向采场西北部行驶，导致大车翻斗右侧拐角挂断一根6000伏高压线造成采场“顶电”事故，也严重威胁到本人及采场作业人员的人身安全。

事故发生薛鲜书没有采取立即汇报、保护现场的措施，而继续驾车离开现场，并不承认是自己挂断了高压线，直到值班长等人发现T9后翻斗的电弧灼烧痕迹。

10.2事故原因：

直接原因：

大车司机薛鲜书违反《自卸大车安全操作规程》第4条“卸完矿岩后，翻斗未落下禁止行驶”和《自卸大车安全作业标准》卸车作业活动第3条“车辆卸料时翻斗未落下禁止行驶”规定，严重违章作业是事故发生的直接原因。

间接原因：

（1）作业区设备管理人员对车辆安全装置管理不到位，车辆自锁装置失效，存在设备隐患；

（2）作业区对大车司机的日常安全教育不够，对“四个关键”安全措施落实不力。

11、2013年1月24日采矿许建伟微伤事故

11.1事故经过：

2013年1月24日17:

35分采场大车修理班许建伟在紧固T4大车减速机油管螺栓时，用一只15寸扳手代替手锤敲击另一支18寸扳手作业，造成左手小拇指指甲盖被砸掉的微伤事故。

事故发生后，许建伟等人未及时汇报作业区，私下到市区医院处理。

11.2事故原因：

直接原因：

许建伟违反《西沟矿汽车修理工安全作业标准》，完全是由于个人违章、安全意识不强原因导致事故。

间接原因：

（1）T4大车司机李念平违反作业区管理规定，许建伟在大车受限空间作业时未起到现场互保作用。

（2）采矿作业区日常安全管理缺乏力度，管理技术人员对现场违章作业熟视无睹，习惯性违章作业没有有效遏制。

（3）采矿作业区安全教育工作实效性不强，职工安全知识掌握不够、安全技能差、安全意识薄弱。

12、2013年1月26日采矿东山头滚石砸车事故

12.1事故经过：

2013年1月26日采场通勤车司机车玉斌、采场值班长王兆明等人在白班通勤过程时，发现卷扬公路有从东山头滚落的石头，未引起重视、采取措施，直到下午15时30分，车玉斌驾驶检修车在卷扬拉运备件上采场经过该部位时，山坡再次滑落两块0.6-0.8立方的滚石砸坏检修车，造成严重的设备损坏事故，并直接威胁到司机本人的生命安全。

12.2事故原因：

直接原因：

（1）东山头施工现场事故隐患未及时处理、现场安全措施不落实。

（2）东山头施工上下联系不及时，公路警戒措施失效。

（3）检修车司机对现场确认不够、违章冒险作业。

间接原因：

一、采矿作业区东山头施工管理中存在诸多漏洞

（1）采矿作业区对东山头作业安全缺乏风险意识，未按规定组织工前危险预知，制订的安全措施没有明确边坡作业、公路如何警戒等内容，且没有专门组织安全交底。

（2）国家法规及相关制度中明确规定爆破工施工后，必须对现场浮石进行检查清理，采矿作业区爆破工对现场检查确认不够，对山坡浮石的事故隐患处理不及时。

（3）1月9日薛先书大车挂断高压线事故发生后，采矿作业区没有给予高度的警觉和重视，事故反思和整改工作开展的不扎实，作业人员违章和冒险作业没有得到有效遏制。

（4）采矿作业区对职工的安全教育培训不够、采场值班长等管理人员长期存在重生产、轻安全的错误思想，作业人员也存在严重的工作责任心不够等问题。

二.职能部门对东山头生产安全工作重视程度不够

（1）生产技术科未及时组织技术人员制定东山头施工技术方案和安全措施，日常工作中对东山头现场生产工艺各个环节安全技术措施的有效性和执行情况检查监督不够。

（2）安全环保科对东山头高度危险源风险控制工作开展不力，对采矿作业区发生1月9日薛鲜书险肇事故后的反思整改工作跟踪检查不够。

13、2013年4月22日采矿作业区1#潜孔钻碰触高压线重大安全险肇事故

13.1事故经过：

2013年4月22日乙班，采场1#潜孔钻司机毛汉涛等3名职工人将1#潜孔钻由3312米水平调往3308米水平，毛汉涛负责操作钻机，电工贾旭、屈昕配合拉电缆。

11时20分当钻调到指定位置后，毛汉涛感觉停机位置地面不平，于是就继续将钻机向右前侧移动，未注意到钻机右上部有高压线，钻杆碰触后造成采场新线路顶电，并严重威胁到现场作业人员的生命安全。

13.2事故原因：

直接原因：

司机毛汉涛操作钻机调钻时违反了《潜孔钻司机安全操作规程》第6条：

“移动钻机通过（接近）高压线时，必须保持2米以上的安全距离”的规定，属严重违章作业。

间接原因：

（1）调钻过程中没有指挥人员，作业现场组织无序；

（2）安全互保、联保制度失效；（3）采矿作业区对调钻作业活动钻架碰触高压线危险源的安全风险认识不足，职工安全教育不力，现场习惯性违章现象没有得到有效遏制。

14、2013年4月28日采矿作业区7#电铲碰触高压线重大安全险肇事故

14.1事故经过：

2013年4月28日乙班15:

30分，采矿作业区电铲2班7#铲岗位工侯贵荣及徒弟马国荣将电铲调出爆堆区域，侯贵荣操作电铲，马国荣及大车司机芦永刚、牛黎勇配合移动电缆。

移铲过程中，司机和配合移铲作业人员均未注意上方高压线，电铲回转过程中大绳碰触高压线造成采场旧线顶电，并严重威胁到现场作业人员的人身安全。

14.2事故原因：

（1）电铲司机侯贵荣明知电铲周围存在高压线，移铲过程中没有与高压线保持足够的安全距离，回转操作前没有进行安全确认，属于严重违章作业行为。

（2）配合移铲作业人员对电铲周围环境和危险源确认不够，现场互保、联保的作用失效；（3）《电铲司机安全操作规程》、《电铲司机安全作业标准》均无“移铲时与高压线保持足够安全距离”的规定，存在严重缺陷；（4）采矿作业区管理技术人员对调铲、移铲作业活动中大绳碰触高压线危险源的安全风险认识严重不足；作业区及班组安全检查、安全教育等日常安全工作开展不力、习惯性违章没有得到有效遏制。