AECOPD病例.docx
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AECOPD病例
一、病例简介
病人一般资料：
患者王凯，男，70岁，退歇工人，初中文化，汉族，城镇居民医保病人，已婚，配偶65岁，儿子46岁，两个女儿分别是43岁和40岁。
主诉：
频频咳嗽、咳痰20年，伴胸闷、气短2年，加重半月。
现病史：
患者自1995年起，无显然诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬
初时发生2~3次，每次发生连续7~10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
近两年
以来。
咳嗽、咳痰频频发生并渐渐加重，每年连续3个月以上，早晚尤剧，每天痰量10~20ml，
为白色泡沫样痰，病情加重时自感胸闷、气短。
多次到当地医院就诊，诊疗为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，常常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，成效尚可。
半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，
无呕吐、腹泻，尿量减少。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（详细剂量不详），病
情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：
血惯例：
白细胞11×109/l，中性80%。
X线胸片：
两肺透亮度增添，肺纹理杂乱、增加。
影像学诊疗：
慢性支气管炎、肺气肿表现。
门诊以“慢性堵塞性肺病急性发生”收住院。
既往史：
向来身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传得病。
无高血压、冠芥蒂和糖尿病史，无重要外伤及手术史，无输血史，无食品、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：
生于祖籍，无长久外处居住史。
抽烟40余年，每天10支左右，近来两年量有所减少，一天2-3支。
无喝酒喜好。
车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
23岁成婚，育有1子2女，家人均身体健康。
家族史：
父于1973年病故，死因不明。
母于1985年因“肺气肿”病故。
否定家族中有传得病及遗传偏向的疾病。
体格检查
T：
36.3℃P：
100次/分R：
32次/分BP：
90/60mmHgSPO2：
90%，发育正常，营养中等，
神志清楚，精神浮躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。
两次瞳孔等大等圆，对光反射灵
敏，口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。
桶状胸，肋空隙增宽，吸气时呈“三
凹征”。
两侧呼吸运动对称，节律规则，触诊未涉及胸膜摩擦感，语音震颤减弱，叩诊双肺过
清音，肺下界下移，听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延伸，双上肺可闻及大批干性啰音，双肺
底可闻及细湿啰音。
-
+
+-
：
血气剖析示：
PH：
，PCO2：
75mmHg，HCO3：
34mmol/L，PO2：
50mmHg，Na
：
139mmol/L，K：
L,Cl
96mmol/L
初步诊疗：
慢性堵塞性肺病急性发生
二、查核目标
知识：
1、COPD病人的护理诊疗。
2、COPD病人的护理计划和护理举措。
3、COPD病人的的健康教育内容。
4、COPD病人的住院宣教。
技术：
1、收集COPD病人病史的方法。
2、肺与胸膜的体格检查方法。
3、氧气吸入法。
4、医嘱履行和给药流程。
5、COPD病人病情察看和应急办理能力。
态度：
1、谨慎、慎独，有耐心、责任心。
2、尊大病人权益，保护病人隐私。
3、关心爱惜病人，以病人利益为重。
备考室
（一）考站背景与任务签：
1、病例简介：
王凯，男，70岁，门诊拟“慢性堵塞性肺病急性发生”收治住院，现入住1床。
2、时间：
住院当日。
3、地址：
ICU护士站。
4、你需要做的是：
作为王凯的责任护士，为护理该患者做准备。
（二）用物准备：
桌、椅、白纸
第一考站：
护理评估（问诊+体检）与宣教
（一）【考站背景及任务签】
时间：
住院当日
地址：
病房
你需要做的是：
1、对病人进行住院评估——问诊
2、对病人进行住院评估——专科查体
3、对病人进行住院宣教
（二）标准病人（刘崇超）：
附标准病人培训资料
（三）【用物准备】
考站背景用物：
SP、床、被褥、枕、病号服、X胸片、血气剖析报告
考生操作用物：
听诊器、治疗盘、治疗车、尺、记号笔、迅速手消剂
考生操作扰乱用物：
叩诊锤、棉签
（四）附：
1、现该病人的四大生命体征分别是：
T：
36.3℃P：
100次/分R：
32次/分BP：
90/60mmHg
SPO2：
90%
2、X胸片示：
两肺透亮度增添，肺纹理杂乱、增加
【查体异样结果增补签】
1、肺部体检：
桶状胸，肋空隙增宽，吸气时呈“三凹征”。
两侧呼吸运动对称，节律规则，
触诊未涉及胸膜摩擦感，语音震颤减弱，叩诊双肺过清音，肺下界下移，听诊双肺呼吸音减
弱，呼气音延伸，双上肺可闻及大批干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。
-+
2、动脉血气剖析：
PH：
，PCO2：
75mmHg，HCO3：
34mmol/L，PO2：
50mmHg，Na：
139mmol/L，
K+：
L,Cl-：
96mmol/L
（五）考官评分表：
1问诊评分表。
2
体格检查评分表。
3
住院宣教评分表。
SP评分表：
1问诊评分表。
2体格检查评分表。
第二考站：
提出护理诊疗/问题、拟订护理计划
（一）【考站背景及任务签】
时间：
病人住院当日
地址：
护士站
你需要做的是：
依据问诊查体结果写出起码4个护理诊疗/问题（包括有关要素），
依据病人的护理诊疗拟订护理目标及护理计划。
（二）【用物准备】：
桌、椅、护理病历
（三）【评分表——考官用】：
1护理诊疗及有关要素评分表
2拟订护理计划评分表
第三站护理实行
（1）：
氧气吸入
（一）【考站背景及任务签】
时间：
病人住院当日地址：
病房
你需要做的是：
履行医嘱:
低流量吸氧。
（二）【用物准备】
考站背景用物：
SP、床、被褥、枕、病号服、中心供氧装置
考生操作用物：
治疗车、治疗盘、棉签、小药杯、冷开水（容器外需标明）、灭菌注射用水、
弯盘、纱布、吸氧装置、两侧鼻导管、湿化瓶、迅速手消毒剂、污物桶（治疗车基层）、吸氧
记录单、病历夹（内有医嘱单：
1床，王凯，吸氧1-2L/min）
（三）【SP培训资料】：
雷敏
时间：
病人住院当日地址：
病房
场景：
病人半坐卧位，呼吸困难，口唇发绀，表情忧虑，中断咳嗽，心电监护示SPO2:
85%，
护士遵医嘱为病人吸氧。
（四）考官评分表：
SP评分表：
第四考站护理实行
（2）：
履行医嘱及给药
【考站背景及任务签】
时间：
病人住院当日
地址：
护士站及病房
你需要做的是：
履行医嘱及给药
【用物准备】
考站背景用物：
护士站：
桌、椅
病房：
SP、床、被、褥、枕、病号服、输液架
考生操作用物：
病历夹（内有医嘱：
1床王凯%NS100ml氨茶碱0.5g静脉滴注q8h）、
输液瓶签、病人床头履行单、治疗车、治疗盘、碘伏、酒精、棉签、氨茶碱、NS100ml溶液、注射器（20ml）、输液器、止血带、输液贴、砂轮、锐器盒、弯盘、迅速手消毒剂
【SP培训资料】：
马玉玲时间：
病人住院当日
地址：
病房
场景：
病人半坐卧位，呼吸困难，口唇发绀，喘气显然，表情忧虑，中断咳嗽，护士遵医嘱为病人静脉输入平喘药（氨茶碱）。
需要SP配合，如操作前后的查平等。
【评分表】：
履行医嘱及给药评分表（考官）；履行医嘱及给药评分表（SP）
第五考站护理实行（3）：
病情判断及急救配合
（一）【考站背景及任务签】
时间：
患者住院后次日夜晚
地址：
病房
你需要做的是：
巡视病房
（二）【用物准备】
考站背景用物：
SP、床、被褥、枕、病号服、吸痰器、吸痰装置一套
考生操作用物：
治疗车、听诊器、气管插管箱、呼吸机一台、呼吸气囊一套
（三）【SP培训资料】：
吴艳
时间：
患者住院后次日夜晚
地址：
病房
场景：
病人半卧于床上，睡眠状态，呼吸深大，护士巡视发现患者血样饱和度降落至75%，
至床旁呼之不该，对痛苦刺激无反响（压眼眶）。
（四）【检查异样结果增补签】
血气剖析：
PH：
，PO2:
40mmHg，PCO2:
85mmHg
（五）【评分表——考官用】：
判断病情及配合急救技术评分表
第六考站：
有关理论知识查核
用物准备：
桌、椅、试卷
第七考站：
护理评论和健康教育
（一）【考站背景与任务签】
时间：
病人住院后第七天
地址：
病房
你需要做的是：
对病人当前状况进行护理评论并指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸。
（二）【用物准备】
考站背景用物：
SP、床、被褥、枕、病号服、
（三）【SP培训资料】
时间：
病人住院后第七天
地址：
病房
场景
（一）：
病人躺床上，活动自如，护士对病人当前状况进行护理评论。
当护士认识对于呼吸、咳嗽、食欲、大小便等状况时，病人则回答：
此刻不喘了，也不感觉闷了，呼吸还比较顺畅；还有一点咳嗽，但痰很好咳，量比较少，是白色的泡沫样痰；食欲，睡眠都还好，能很好的在床上自己翻身，要转到一般病房都能下地行走了，吃饭也是自己吃，不需要护士喂了，吃的时候也不闷。
大便正常了，小便此刻还插着导尿管，护士帮我夹起来，我自己感觉到要小便的时候护士帮我翻开夹子。
此刻感觉很多了，就是希望能快点转到一般病房，这样还可以下床逛逛。
对于自己这个缺点，我此刻知道此后要注意御寒保暖，防备感冒受凉免得加大病情，还有啊回去必定把烟戒了，再不抽了，我这老身子骨受不了了，此后假如不舒畅不
能自己随意买药了，省得耽搁了病情，必定尽早到正规医院治疗。
场景
（二）：
病人躺床上，活动自如。
为进一步改良呼吸功能，护士指导病人缩唇呼吸和腹式
呼吸。
注意事项
（一）：
本考站查核考生的护理评论能力和呼吸功能锻炼知识与技术的宣教能力，为
了查验考生护理评论的全面性，考生问什么，SP回答什么，不问的不说，也不予提示。
在做
宣教时要求SP实质跟从考生进行呼吸功能的训练。
假如考生不过迅速的说，而不是现场教
SP做，SP需说;”护士慢点说，最好边说边演示，我学着做！
”在学的过程中SP成心出错，如学习缩唇呼吸时，成心在呼气时不缩唇，假如考生未发现此错误，SP则向来保持错误动作，不予提示。
假如考生在指导中说医学术语或SP不理解的内容，SP需追问是什么意思，直到完整理解为止。
（四）【评分表——考官用】：
护理评论评分表
健康教育评分表
【评分表——SP用】：
护理评论评分表
健康教育评分表
问诊评分表（10分）考号：
序号
问诊内容评分项目
分值
得分
一般项目
1
检查者自我介绍
2
咨询患者姓名、年纪、职业等
3
咨询患者医疗花费支付形式
主要症状
4
主要症状：
呼气性呼吸困难、胸闷、气短
5
诱因：
感染
6
程度：
没法平卧
7
程度：
活动受限
陪伴症状：
咳嗽咳痰
8
陪伴症状：
咳嗽咳痰
9
陪伴症状特色：
白色泡沫样痰，近来转为黄脓痰
10
陪伴症状特色：
早晚咳嗽严重
诊疗、治疗及护理经过
11
20年前被诊疗为慢性支气管炎、肺气肿
12
曾用药治疗，详细剂量不详
平时生活状况
13
活动受限
14
睡眠欠佳
15
尿少、腹泻、食欲差
16
抽烟史：
40余年
既往史
17
“麻疹”、“水痘”罹患史，否定手术史、高血压等
18
无药物过敏史
19
当地出生，无外处居住史
家族史
20
父亲病故，详细病因不详
21
母亲因肺气肿病故
22
配偶、儿女体健
婚育史
23
适龄婚育
心理社会状况
24
情绪忧虑、惧怕
25
经济及社会支持系统优秀
考号：
问诊技巧评分项目
26
从一般带特别的发问
27
无引诱性发问，连续性发问
28
按项目的问诊评分次序系统的发问
29
引证核实病人供给的信息
30
问诊过程中有小结，有过渡语言及结束语
31
咨询者注意倾听，不轻易打断病人发言
32
不出现尴尬的停留
33友善的眼神，大方体语及鼓舞的语言
34赐予赞誉性必定与鼓舞
35不用医学名词与术语发问，如使用术语，一定立刻向病人解说
36衣冠整齐、举止庄重、发展与病人的和睦关系
37谦逊礼貌、尊大病人，获生病人的相信
38有怜悯心，使病人感觉暖和
共计
10
考官：
体格检查评分表（5分）
考号：
序号
体格检查内容评分项目
分值
得分
1
用物准备（体温表、血压计（心电监护）、手电筒、听诊器、治疗
盘、迅速手消剂）
2
检查洗手，与病人交流，判断病人神志、察看患者瞳孔
3
丈量患者生命体征
4
做好解说工作，正确裸露胸部
5
视诊胸部外形、皮肤、呼吸运动、频次、节律、深度等
6
触诊胸部扩充度
7
触诊两侧语音震颤（三个部位）
8
扣诊两侧前胸和侧胸
9
听诊两侧前胸和侧胸
10充足裸露背部，视诊背部外形、皮肤
11触诊胸廓活动度及对称性
12嘱病人双上肢交错，双手分别置于对侧肩部，身体稍前倾
13叩诊背部
14嘱病人深呼吸，两侧对称的听诊肺部
体格检查技巧评分项目
15按条目次序及局部查体次序的原则认真认真的检查
16手法正确规范、检查娴熟
17注意与病人交流，注意保护病人
共计
5
住院宣教评分表（5分）
考号：
序号
评分项目
分值
得分
1
向病人表示欢迎，自我介绍，介绍主治医生及护士长
1
2
介绍病室环境、床单位等
1
3
介绍住院注意事项：
科室规章制度、探视制度等
1
4
介绍疾病有关知识：
指导辅助取半卧位，鼓舞咳嗽咳痰，戒烟等
1
5
注意人文关心
1
共计
5
考官署名：
问诊评分表（10分）
考号：
序号
问诊内容评分项目
分值
得分
1
检查者自我介绍
2
检查者介绍自己的职务或职责
3
检查者咨询病人姓名及年纪
4
主要症状：
呼气性呼吸困难、胸闷、气短
1
5
发病诱因、程度等
6
陪伴症状：
咳嗽咳痰
7
治疗护理经过
8
平时生活状况
9
既往史
10家族史
11婚育史
12心理及社会支持状况
13与病人议论可能的护理诊疗
问诊技巧评分项目
14从一般带特别的发问
15无引诱性发问，诘难性发问及连续性发问
16按项目的问诊评分次序系统的发问
17引证核实病人供给的信息
18问诊过程中有小结
19咨询者注意倾听，不轻易打断病人发言
20不出现尴尬的停留
21衣帽整齐，动作及语言表现大方得体
22不用医学名词与术语发问，如使用术语，则向病人解说
23眼神友善，与病人和睦相处并获生病人的相信
24有怜悯心，使病人感觉暖和
25问诊中有过渡语及结束语
共计
10
SP署名：
体格检查评分表（10分）
考号：
序号
体格检查内容评分项目
分值
得分
1
洗手
2
检查者位于被检查者右边
专科检查：
胸部视诊
3
外形、皮肤
4
呼吸运动
专科检查：
胸部触诊
5
胸廓扩充度
6
语音震颤
7
胸膜摩擦感
专科检查：
胸部叩诊
8
前、侧胸部
9
肺下界
专科检查：
胸部听诊
10前、侧胸部
11语音共振
12胸膜摩擦音
13专科检查：
背部视诊专科检查：
背部触诊
14胸廓活动度
15对称性
专科检查：
背部叩诊
16肺部
17肺下界挪动范围
18专科检查：
背部听诊（肺部）
体格检查技巧评分项目
19检查的条目正确
20检查的次序正确
21手法正确规范
22检查娴熟
23检查时未造成病人不该有的不适感
24注意与病人交流
共计
10
SP署名：
拟订护理计划评分表（15分）
序号评分项目分值得分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
气体互换受损
护理目标：
患者呼吸困难缓解
体位与环境：
依据病情取适合体位，保持室内洁净，空气流通，温湿度适合。
病情察看：
察看生命体征、血样饱和度、意识状况，察看病情变化
氧疗护理：
连续低流量吸氧，察看成效
饮食护理：
进清单易消化，足够热量饮食，戒烟
用药护理：
遵医嘱用药，察看疗效及不良反响
心理护理：
赐予心理宽慰及劝导
口腔及皮肤护理：
保持皮肤洁净干燥，预防压疮，口腔护理TID
清理呼吸道无效
护理目标1：
病人能正确运用咳嗽等排出痰液，呼吸道畅达
1
1
1
1
1
10护理目标2：
病人咳嗽次数减少或消逝，痰量减少或消逝
11一般护理：
环境适合，合理饮食，鼓舞多饮水
12
病情察看：
察看咳嗽、咳痰状况，察看痰液的颜色、性状、量
1
13
促使有效排痰，保持呼吸道畅达：
指导深呼吸、有效咳嗽，配合胸背部叩击、体位引流
1
14
用药护理：
遵医嘱用药，察看疗效及不良反响
1
扩充护理诊疗（答对任何一条均给分，但总分不超出
4分）
低效性呼吸型态
15护理目标：
呼吸安稳有效
16一般护理：
环境适合，取半卧位，赐予基础护理
17指导有效呼吸：
察看病情，保持呼吸道畅达，指导深呼吸
18用药、氧疗护理：
遵医嘱用药和氧疗，察看疗效及不良反响活动无耐力
19护理目标：
病人乏力状况缓解或消逝，活动耐力恢复正常
20一般护理：
合理饮食，增添营养，卧床歇息睡眠型态杂乱
21护理目标：
病人睡眠杂乱改良
22一般护理：
供给舒坦环境，做好晚间护理
23除去影响要素：
遵医嘱采纳举措缓解患者呼吸困难，除去影响睡眠的要素知识缺少
24护理目标：
患者认识COPD的疾病知识、引发要素、用药注意事项及预防保健等
25健康宣教：
向病人解说有关知识，戒烟，预防感染、防止或减罕有害气体、粉尘及烟雾的吸入
忧虑、惧怕
26护理目标：
病人忧虑、惧怕情绪缓解
27心理护理：
关心宽慰病人，有效交流，调换社会支持系统水电解质杂乱
28护理目标：
病人大小便恢复正常
29饮食护理：
平淡易消化少纤维饮食，多饮水
30病情察看：
察看大小便的颜色、性状、量，正确记录24小时进出量
31用药护理：
遵医嘱用药并察看药物的疗效及不良反响
考官署名：
列出护理诊疗及有关要素评分表（5分）
1
1
1
1
1
1
序号评分项目分值得分
1
气体互换受损：
与气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲惫、分泌物过多
和肺泡呼吸面积减罕有关（护理诊疗1分，有关要素占分）
2
清理呼吸道无效：
与分泌物而增加而黏稠、气道湿度减低和无效咳
嗽有关（护理诊疗1分，有关要素占分）
扩展护理诊疗：
（答对任何一条均给1分，护理诊疗与有关要素各
占分，总分不超出2分）
3
低效性呼吸型态：
与气道炎症高反响性有关
1
4
活动无耐力：
与呼吸困难致使机体耗费增添和缺氧有关
1
5
睡眠型态杂乱：
与呼吸困难、没法平卧、夜间咳嗽加重有关
1
6
知识缺少：
缺罕有关疾病发生发展及预防保健等知识
1
7
忧虑、惧怕：
与疾病影响生活、ICU特别环境有关
1
8
水电解质杂乱：
与腹泻、尿罕有关
1
共计
5
考官署名：
氧气吸入法评分表（10分）
考号：
序号评分项目分值得分
操作前准备
1洗手，戴口罩
2核对，评估病人并向病人解说吸氧的目的、方法、注意事项及配合重点
3备齐用物
氧气吸入
4携用物至病人床旁，核对
5检查并洁净病人鼻腔
6装表
7连结湿化瓶
8连结鼻导管和湿化瓶
9调理氧流量1-2L/min
10润湿鼻导管
11将鼻导管塞部轻轻插入病人鼻腔，再将导管围绕其耳部向下，调理松紧度适合
12察看用氧成效
13辅助舒坦体位
14指导安全用氧：
防震防热防火防油，不要任意调理氧流量等
15整理床单位，整理用物
16洗手，记录态度及技巧
17正确指导病人
18按照无菌原则和核对制度
19操作规范，娴熟有序
20操作中表现对病人的人文关心
共计
10
考官署名：
【评分表——SP用】
氧气吸入评分表（10分）
考号：
序号
评分项目
分值
得分
1
按照核对制度
1
2
衣帽整齐，仪表规范，话语温柔，有耐心
1
3
检查洁净鼻腔前，佩带鼻导管前提早见告，操作时未惹起不适
2
4
合时与病人交流，不合用医学术语，或使用后实时解说
2
5
吸氧时，先调理好氧流量，再为病人佩带鼻导管
2
6
操作中随时关心、宽慰病人，着重对病人的人文关心
2
共计
10
SP
署名：
履行医嘱及给药评分表（20分）
考号：
序号评分项目分值得分
履行医嘱
1核对医嘱
2
发现错误医嘱
1
3
说明医嘱错误处（考官
升级会员 