术中心电监测的新进展.docx

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术中心电监测的新进展

麻醉相关新技术、新业务进展

术中心电监测的新进展

山西医科大学第一医院麻醉科030001刘保江聂丽霞

麻醉手术期间由于各类缘故容易致使循环系统方面的紊乱，发生心血管事件，同时麻醉手术病人术前归并有冠心病及其它心脏疾病，需术中心电监测。

术中心电监测是保证循环功能稳固的重要手腕之一，能及时发觉心肌缺血和心律失常等，幸免严峻意外发生，目前已成为手术病人术中必需的一项常规监测方式。

本文对术中心电监测的一些新的概念、方式、观点和熟悉综述如下。

一、术中心肌缺血和心肌梗塞的监测进展

心肌缺血可引发心脏功能的明显转变，并诱发一系列严峻事件，如心肌梗死、心律失常、肺水肿，乃至死亡。

整个围手术期监测心肌缺血可达到多个目的。

因此，围手术期心肌缺血的监测不仅应完整，而且应采纳各类方案，以提供重要的诊断与判定预后的信息。

㈠术中心肌缺血的监测

术中紧密监测缺血事件的要紧目的是避免缺血所造成的严峻阻碍，如肺水肿，血流动力学不稳固，心律失常和心肌梗死。

经常使用于手术中监测心肌缺血的方式有心电图（ECG）、肺动脉导管（PAC）和经食道超声心动图（TEE），其中ECG是最经常使用和最方便的监测手腕。

第一，应将监测仪中ECG监测调至诊断模式，以检测ST段转变。

一旦心电图显现缺血性改变那么提示心肌缺血严峻。

第二，ECG导联的数量与位置可阻碍心肌缺血的检出结果，在12导联中，V4和V5导联最为灵敏；多数学者推荐应用Ⅱ、V5，但对心肌缺血检出率仅为80％，如联用Ⅱ、V5和V4可进一步提高灵敏性，检出率达96％，如联用Ⅱ＋CS5＋V4R即可100%监测到左右心缺血时ST段的转变。

Landesberg等以为联合V3、V4、V5检出率最高，同时应具有ECG打印设备，以利于更深切的分析。

第三，研究说明，即便有体会的医师亦只能分辨出荧光屏上显示心肌缺血的15％～40％。

因此，应注意监测仪上ST段趋势，ST段监测用先进的手术监测系统能够追踪其转变趋势，通过量变量分析，能够做出定性和定量。

ST段升高或降低超过正常值即提示心肌缺血。

另外，必需记住，并非是所有ST段转变都是缺血所致。

有报导应用ST段自动分析监测系统后，由于能及时监测到ST段的轻微转变而得以处置，结果缺血的发生率由17%降到6%。

㈡术中心肌梗塞的监测

心肌梗塞（MI）是麻醉科围术期的严峻并发症，在美国每一年大约有5万人被证明发生围术期MI，其中2万人死亡，尤其是在冠心病外科，围术期心肌缺血的发生率可达～55%，有～%发生MI。

由于病人常处于麻醉和镇定状态，故很少主诉心绞痛或其它提示MI的病症,而MI的预后要紧取决于初期和医治。

尽管MI能够引发血流动力学的转变、心律失常、心脏传导紊乱和心功能不全等，但对发觉MI均缺乏灵敏性和特异性，尤其是小的MI在临床上很难，因此需要其它特殊检查。

持续的围术期监测，如血清酶学、心电图、超声心动图和核医学等技术，能够提供进一步的信息，但在手术中应用仍面临着挑战，心电图仍是最经常使用和最方便的监测手腕。

关于心电图监测，目前普遍以为多导联监测能够提高其灵敏性。

用12导联心电图监测，最灵敏的导联为V4和V5，联用Ⅱ、V5和V4R（右胸前导联）可使灵敏性提高。

对MI的仍然要紧依据新Q波和损伤性ST段的转变。

　　⒈新Q波宽度≥秒、或原Q波增宽和新QS下移，均提示MI。

但这种标准使大量无Q波的MI漏诊，在美国无Q波MI的发生率约占MI的1/3，而通过体表记录的Q波又较心外膜记录的Q波少得多，因此降低了这一标准的灵敏性。

Q波标准无高度特异性，部份缘故是Q波可能不是来自新MI，而是由于旧MI的显露。

新Q波，尤其在下肢导联转变更大，QRS的转变超过必然的时刻，就可能消退，在头两个月QRS的转变，心脏手术MI后较非心脏手术MI后消退更快，以后两组消退的速度相似。

⒉ST段的转变：

当ST段举高伴有Q波时，通常表示MI后室壁运动异样和冠脉完全阻塞。

无Q波的MI通常伴发新ST段举高或下移，并在几小时内达稳固状态，它与Q波不同，后者可能无穷期存留。

因为围术期ST段的转变可由药物、体位、低温、除颤、体外循环（CPB）后短暂的心脏传导紊乱、水电解质和酸碱平稳紊乱、低血糖、胰腺炎和心包炎等引发，故与Q波相较，ST段举高对MI的特异性较低。

　　心电图的其它许多特征对MI检出的特异性和敏感性都较低，如出现高尖、双向、低平或倒置T波，以及R波振幅消失、心脏传导异常、QRS轴偏移和室性心律失常等。

另外，安放心脏起搏器的病人不能发现MI。

二、术中心律失常的监测进展

病人在麻醉和手术进程中，由于麻醉、药物、手术进程、电解质紊乱、低温、低氧血症等易引发心律失常，其中很多心律失常具有临床意义，因此术中心电作为常规监测项目，是超级必要的，能够及早发觉心律失常，及时作出处置，保证围术期病人的平安。

㈠心电图是术中监测心律失常的最经常使用和最大体的方式。

最近几年来心电图记录技术迅猛进展，心电图自动分析仪被普遍应用，为临床心脏病的诊断带来极大的方便。

目前，世界卫生组织（WHO）、美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、国际心脏联盟协会（ISFC）、欧共体心电图标准化（CSH）工作小组，和相应的研究中心正致力于仪器性能、心电图术语、概念、测量和分类标准化的成立，以增进各国之间的心电信息的交流和研究功效的可比性。

当前国际上的明显趋势是12导联同步记录心电图仪正慢慢替代单导或3导心电图仪，前者可同时在12导上描记同一心动周期的心电信号，便于对单源或多源早搏的识别和定位，和各类心律失常的分型和辨别，同时也便于心电图大体参数标准化的成立。

㈡心律失常性猝死的预测

猝死和恶性室性心律失常传统的预测是心律失常学研究的一个重要课题，最近几年来在无创心电图领域，进展了一些新的预测方式和指标，这些指标对预测恶性室性心律失常有特殊意义。

这些预测指标为：

（1）Brugada综合征；

（2）特发性J波；（3）QT间期；（4）T波电交替；（5）Epsilon波。

⒈Brugada综合征

西班牙学者Brugada于1992年首先报道，心电图上有Brugada波的患者常伴发特发性心室纤颤或猝死者，称为Brugada综合征。

多见于

（1）40岁左右的青壮年健康男性；

（2）有晕厥或心律失常史；（3）家族中有晕厥史或猝死病例；（4）患者猝死发生在夜间。

主要表现多为无器质性心脏病的年轻男性，心电图V1导联呈右束支阻滞型，V1~V3导联的ST段呈马鞍型至弓背型持续上抬，可间歇显现，并伴有动态改变；心内电生理可诱发多形性室速或室颤。

晕厥和猝死是Brugada综合征的首发症。

目前以为猝死的缘故与自主神经失调有关，即迷走神经兴奋亢进或交感神经兴奋降低，引发心室初期复极或心室局部除极，心肌电学活动不稳固而产生心室纤颤所致。

⒉特发性J波

1994年Bjerregard等报道特发性室颤患者的心电图出现明显的J波，后来有人发现J波与临床出现的室性心动过速、心室颤动等有关。

其机理尚不清楚，可能由于心外膜层及M肌层心肌细胞动作电位时程缩短，2相平台期消失，3相快速复极期提前出现，由于心室复极提前，除极复极重叠时间加宽，因而出现明显J波。

所谓特发性J波，是指无低体温、高钙血症和急性脑血管疾病而显现的异样J波。

最近几年报导特发性J波与恶性心律失常有紧密关系，而引发人们的重视。

特发性J波多见于

（1）健康的中青年人或运动员；

（2）常与窦性心动过缓并存；（3）常出现胸闷、乏力以及叹息性呼吸；（4）常出现室性早搏；（5）有家族性晕厥或猝死史。

发生猝死的原因可能与自主神经失调有关。

特别是迷走神经兴奋性增高易引发心肌电生理不均匀，是诱发恶性心律失常而猝死的主要原因。

心室提前复极可能是产生特发性J波的细胞学基础。

随着年龄的增加，特发性J波有逐渐变小的倾向。

⒊Q-T间期

（1）特发性长Q-T综合征（LQTS）

是由于心肌离子通道蛋白的基因编码发生变异而造成的一组临床综合征。

主要临床表现是发作性晕厥、心源性猝死；它的心电图特点为Q-T间期延长，Q-T间期易变和尖端扭转性室性心动过速，另外T波和U波异常也是主要表现，且与基因型有关。

现已证明遗传性长Q-T间期综合征（LOTS）相关基因有3个类型，LQT1和LQT2属于儿茶酚胺依赖性，晕厥和室性心律失常多与运动或精神紧张有关。

LQT3则为长间歇依赖性，晕厥和室性心律失常发生于休息或睡眠中。

女性QTC≥秒或男性QTC≥秒可作为独立的诊断标准。

关于QTC延长未达到上述标准的应进一步结合病史、临床表现和心电图改变；基因普查检测尚不能普遍应用。

（2）短Q-T综合征是2000年以来才被熟悉并引发普遍关注的一组新型有高度猝死危险的综合征。

研究说明是一种单基因突变引发心肌离子通道功能异样，致使恶性心律失常的家族性遗传性疾病。

临床表现以Q-T间期明显缩短（QTC＜300毫秒）、心室的有效不该期明显缩短（ERP＜170毫秒）、胸前导联T波对称高尖、心脏结构无明显异样、阵发性心房哆嗦、室性心动过速或心室哆嗦、晕厥反复发作和心脏性猝死为特点。

⒋T波电交替

目前临床上已在变异性心绞痛、心肌梗塞、冠脉旁路术、PTCA术、心肺移植术等观看到T波电交替。

另外，还在LQTS、扩张性心肌病、二尖瓣脱垂征及无器质性心脏病人中，在室速或室颤发生前记录到T波电交替。

因此，T波电交替已是国际上公认的恶性心律失常的预测信号。

T波电交替预测室性心律失常和电生理检查有一样价值。

大量临床和动物研究说明，T波电交替是预测恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立指标。

T波电交替对预测电生理检查中诱发的室性心律失常，其灵敏度为81%、特异性为84%、相对危险度为、阳性预测值为76%、阴性预测值为88%。

因此，T波电交替预测室性心律失常和电生理检查有一样价值。

而有几组报导，ST段压低仅反映心肌缺血程度，与室颤的发生无相关性。

室早在预测室速和室颤上也不靠得住。

⒌Epsilon波

Epsilon波是近几年才被人们注意的心电图小棘波，已被证明是引发恶性心律失常的心电图上的一个标志。

多见于

（1）表现健康的年轻人；

（2）有晕厥发作史；（3）有晕厥或猝死的家族史；（4）有右心室发育不良的影像学改变。

由于右心室发育不良（右心室心肌病），或急性右心室梗死，使右心室除极电位延迟或离散，导致激动折返，成为产生恶性心律失常或猝死的原因。

表现为QRS波后、ST段初始的一个小棘波。

常规心电图在V1和V2导联QRS末最清楚，也可能出此刻V3、V4导联。

三、无创心脏电生理技术领域的进展

㈠心率变异性（HRV）

HRV反映了自主神经系统对心脏的调剂操纵作用。

自主神经系统对心律失常发生的作用已被普遍评定:

交感神经使心室哆嗦的域值减低，室颤易于发生;反之，副交感神经（迷走神经）活动提高室颤的阈值，并避免恶性心律失常的发生，对心脏起爱惜作用。

已经证明心脏病患者尤其是急性心肌梗塞和充血性心力衰竭患者的自主神经系统操纵有缺点，这点与病人的结局紧密相关。

窦性心率时RR距离的绝对规那么或心率变异功能消退与心律失常事件和心脏性猝死紧密相关。

但最近几年临床研究以为，HRV对心律失常事件预测的特异性与灵敏性均不高，阳性率不超过30％。

一方面由于阻碍HRV的因素超级多，现行的时域和频域分析方式还远远不能揭露心率变异的全数内涵。

目前研究运用非线性的混沌分析方式，可获取更多的有关自主神经调剂及体液因素等复杂信息，以提高HRV的诊断价值。

㈡QT离散度（QTDispersion）

最先由Campbell于1985年提出，指心电图各导联间QT间期时限变异的程度，经常使用体表心电图十二导联中最长QT间期与最短QT间期的差值表示。

过去以为QT离散度转变主若是心肌存在组织学上的区域性结构异样，造成不同部位心肌复极不均一，反映在心电图不同的导联上那么表现未QT离散度增大。

这种不均一性达到必然程度即可致使恶性心律失常。

但国内外对这一检测技术的立论依据争议甚大。

新近报导以为，QT离散度转变并非能代表相应局部的心肌复极状态，同时，至今没有标准化QT离散度测量方式和公认的正常值，临床意义尚存争议，有关研究目前还处于实验室时期，尚未大规模应用于临床。

㈢心室晚电位（VLP）

心室晚电位是出此刻QRS波群终末部、ST段内的一种高频、低振幅的电活动，是在心室某部小块心肌内延迟发生除极而产生的电活动。

通过信号平均心电图能够体表检测，依照图的时域和频域进行分析，得出检测结果。

临床上应用于：

诊断快速室性心律失常、不明缘故的晕厥、心肌缺血和心肌再灌注损伤、判定外科医治室速的成效及评估急性心梗病人的预后。

1996年美国心脏学会（ACC）专家组对VLP利用范围、检测技术条件和临床应用均作了详细论述。

晚电位的分析方式包括时域分析、频域分析、时频标测、空间叠加等。

目前时域分析开展较多，但标准尚未统一，频域分析、时频标测积存的资料尚少，空间叠加研究才方才起步。

㈣心率震荡（HRT）

HRT是窦房结对室性期前收缩的一种双向生理反映，表现为一次短暂的初期心率加速和随后的心率减慢。

通过两个参数，震荡初始发作（Turbulenceonset,To）和震荡倾斜斜率（Turbulenceslop,Ts）进行定量表达，得出计算To和Ts的公式及中性值。

HRT正常存在时，人体自主神经功能完好；当人体自主神经功能受损时，HRT转变会减弱或消失。

在临床应用上，已确信HRT作为心梗后死亡率的预测指标。

至于在其它心血管疾病及非心血管疾病中的应用尚在探讨时期。

㈤心磁图（MCG）

心磁图检查是对心脏磁场信号转变的记录与分析的一种无创性心电监测技术。

它不同于心电图，不需要电极与受检查者接触，因此不受电极的阻碍，方式简单，而且省时。

应用心磁图仪将探头靠近前胸部进行扫描、搜集、记录心磁信号，然后依照不同图，如空间谱、等磁图、磁流散布图及电流密度散布图等分析，得出诊断。

在临床上适用于心律失常方面的诊断，对异位兴奋点、旁路的定位、束支阻滞的发觉及药物诊断医治的监测有重意义，对心肌缺血、心肌梗死的检测及疗效的评判，还对心脏负荷过重及猝死危险性评估有诊断价值。

心磁图诊断冠心病心肌缺血的准确率达81％至85．7％，这一指标远高于心电图的23．7％。

心磁图较有效地克服了现行冠心病检查方式中无创检查灵敏度低，而灵敏度较高的检查均为有创和费用昂贵的不足。

四、总结

综上所述，随着外科手术和麻醉学的进展，麻醉已不单单局限于提供良好的手术条件及无痛，更注重对病人机体生理功能的调控和保护，术中心电监测是保障循环功能稳固的重要手腕之一。

心电图仍为术中心电监测最大体及最简便的方式，寻觅无创或仅微创、操作简便平安、容易普及并行之有效的监测手腕，来保证病人术中平安、幸免严峻意外发生，降低术中死亡率是麻醉医师面临的新的挑战。

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山西医科大学第一医院麻醉科刘保江聂丽霞

山西省太原市解放南路85号030001