药品经营许可证变更.docx

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药品经营许可证变更

《药品经营许可证》变更申请表

拟变更企业名称：

荆州药房

申请人：

联系：

1379796

填报日期：

2010年6月30日

受理部门：

受理日期：

年月日

变更申请

荆州市食品药品监督管理局：

本店因原质量负责人不能正常从事药店经营管理工作，现根据实际情况，将质量负责人变更为，现特向药品监督管理局提出变更申请，恳请批准！

企业名称：

荆州大药房

二0一0年六月三十日

药品零售企业变更申请事项

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

注册地址

仓库地址

法定代表人、负责人或质量管理负责人

法定代表人：

企业负责人：

质量管理负责人：

法定代表人：

企业负责人：

质量管理负责人：

经营围

中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品

证号

鄂DA0600106

流水号

00064994

发证日期

2005．11．29

有效期

2010．11．28

联系人

1388630

邮政编码

434000

法定代表人签字：

年月日

食品药品监督管理局

签字（盖章）：

年月日

表样三

1、《药品经营许可证》正副本原件和复印件；

2、《药品经营质量管理规认证证书》；

3、《工商营业执照》复印件。

表样四

一、变更法人、负责人需提供下列复印件：

1、明；

2、、学历证明；

3、职称证明；

4、个人简历（见下表）。

二、变更质量负责人需提供下列复印件：

1、复印件；

2、学历证复印件；

3、职称证复印件；

4、简历表（见表五）

6、企业对质量管理人员聘用的聘书（见表六）；

5、质量管理人员工作经历证明（见表七）。

简历表

姓名

性别

出生年月

文化程度

所学专业

技术职称

家庭住址

个人简历

聘书

二0一0年八月

工作证明

同志于2005年5月至2008年5月在荆事药品质量管理工作。

特此证明。

荆州市荆州大药房

二0一0年十月十日

《药品经营质量管理规》要求的质量体系文件目录；

⑴

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⑶

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⑹

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⒀

⒁

⒂

设施、设备一览表

序号

设施、设备名称

数量

生产厂家

用途

备注

表样十一

稽查证明：

企业所在地食品药品监督管理局提供的没有因经营被食品药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明

表样十二

经营企业保证声明

荆州市食品药品监督管理局：

本店所提交申请办理《药品经营许可证》的资料真实有效，复印件由原件复印而成，如有虚假，本店愿承担一切责任。

单位：

年月日

自我保证声明

荆州市食品药品监督管理局：

本人无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。

声明人：

（签名）

年月日