第一章医院功能任务.docx

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第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准

评审要点

考评办法

考评意见

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模

1.1.1.1医院的功能、任务和

定位明确，保持适度

规模，符合卫生计生

行政部门规定二级综

合医院设置标准

【C】

1．医院符合卫生计生行政部门规定

设置“二级综合医院基本标准”

全部要求，获得批准等级至少正

式执业3年以上。

2．人员编制至少达到：

（1）医院病床与工作人员之比，

300床位以下的按1：

（1．30～

1.40）；300～500床位的按1：

（1.40～1.50）；500床位以上的

按1：

（1.60～1.70）。

（2）每床至少配备0.88名卫生

专业技术人员。

每床至少配备

0.4名护士，且实际从事临床工

作的在编护理人员数不少于卫生

专业技术人员总数的50％。

3．实际从事临床护理工作的护士人

数不少于卫生专业技术人员总数

的50％，病房护士人数与床位数

之比≥0.4：

1。

4．重症监护室护士人数与患者之比

达到（2.5～3）：

1，手术室护士

人数与手术台之比≥3：

1。

5．至少有3名具有高级专业技术职

称的医师。

6．各专业科室至少有1名具有主治

医师以上职称的医师。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1．卫生计生行政部门核定等级

文件。

2．在岗正式职工和各类卫生专业技

术人员（医师、护士、医技人员

等）名册。

3．医院专业科室人员一览表。

4．医院具有主治医师及以上技术职

称人员一览表。

5．医院上年度劳资报表。

6．床位编制批准文件。

【现场核查】

1．抽查10％的在岗人员（医师、护

士）的执业资格证原件。

2．核对医院病床与工作人员之比、

开放床位与配备卫生专业技术人

员之比、从事临床护理工作护士

与卫生专业技术人员之比、病房

在岗护士与床位之比。

3．全院具有卫生专业副高以上专业

技术职称人数>3人，各专业科!

室（含临床、医技辅助科室）至

少有1名具有主治医师以上职称

的医师。

4．县医院临床重点专科（至少21

个）科主任须具有卫生专业副高

以上专业技术职称。

达到要求认

定符合；反

之为不符。

【B】符合“C”，并

1．卫生专业技术岗位占医院岗位总

量≥80％。

2．临床科室主任均具有主治医师以

上专业技术职称，应从事相关专

业工作6年以上。

3．护士中具有大专及以上学历者

>20％。

4．平均住院日≤10天。

【查阅资料】（时限为2个年度）

1．医院岗位设置一览表。

2．临床科室主任名单（含技术职

称、从事专业工作年限）。

3．医院在岗护士名单（含学历、技

术职称、工作年限）。

4．医院上年度工作报表。

5．年床位使用率85％～93％，年平

均住院日≤10天（连续2年）。

达到要求认

定符合；反

之为不符。

评审标准

评审要点

考评办法

考评意见

5．保持适宜的床位使用率≤93％。

6．开放床位明显大于执业登记床位

时，有增加床位的申请记录。

6．年平均床位使用率≥1。

O％时

（连续2年），有向卫生计生行政

部门申请增加床位的文件。

【现场核查】

1．核对临床科室卫生专业技术职称

证书原件。

2．抽查10％在岗护士学历原件。

3．抽查2个病区，核查床位使用

率、年平均加床数。

4．核对医院统计资料。

【A】符合“B”，并

1．临床科室主任具有副高及以上专

业技术职称>50％。

2．护士中具有大专及以上护理专业

学历者>30％。

【现场核查】

1．核对临床科室主任技术职称证书

原件，具有副高及以上专业技术

职称人员>50％。

2．抽查20％在岗护士学历原件。

达到要求认

定符合；反

之为不符。

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能．可提供24小时急危重症诊

疗服务

1.1.2.1主要承担常见病、多

发病、部分疑难病的

诊疗工作。

可提供

24小时急诊诊疗服

务（★）

【C】

1．有承担本辖区常见病、多发病、

部分疑难疾病诊疗的设施设备、

技术梯队与处置能力。

2．急诊科独立设置，承担本区域急

症患者的诊疗。

3．预防、保健、康复独立设置相应

的科室或部门。

4．重症医学床位数占医院总床位数

≥2％。

5．医学影像（含放射、超声）可提

供24小时急诊诊疗服务。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1．医院设置急诊科、预防保健科、

康复科的文件，为独立一级临床

科室。

2．医院急诊科床位设置与人员一

览表。

3．急诊科近3年收治病种一览表。

4．急诊科装备的医疗设施设备

目录。

5．全院重症医学床位设置与分布一

览表。

6．医学影像科人员一览表与近3个

月的排班表。

【现场核查】

1．核查10台（件）（2万元以上的）

急诊科的设施设备。

2．核查急诊科的分区与布局。

3．核查重症医学床位数，全院重症

医学床位数占全院开放床位数≥

2％（县医院）。

4．核查医学影像科（含放射、超

声）检查登记本（包括白、晚

夜班）。

达到要求认定符合；反之为不符。

【B】符合“C”，并

1．重症医学床位数占医院总床位

数≥3％。

2．重症患者符合重症评估标准的比

例≥30％。

3．医学影像（含CT、MRI）可提

供24小时急诊诊疗服务。

【查阅资料】（时限为2个年度）

1．重症医学管理架构图。

2．重症医学科专业人员一览表（设

有重症医学科的）。

3．抽查2个临床科室（设有重症医

学床位的）医护人员排班表，如

设有独立重症监护室的应实行监

护室医护独立排班，

达到要求认定符合；反之为不符。

评审标准

评审要点

考评办法

考评意见

4．医学影像（含CT、MRI）科患

者检查登记本。

【现场核查】

1．核查重症医学床位数占医院总床

位数的比例≥3％。

2．随机抽查重症出院病历20份，

按照《重症医学科建设与管理指

南（试行）》中重症收治标准，

符合率≥75％（县医院≥90％）。

【A】符合“B”。

并

1．重症医学科床位数占医院总床位

数≥5％。

2．且符合重症评估标准的患者

≥40％。

【现场核查】

1．核查重症医学床位数占医院总床

位数的比例≥5％。

2．随机抽查重症出院病历10份，

按照《重症医学科建设与管理指

南（试行）》中重症收治标准，

符合率≥90％（县医院100％）。

达到要求认定符合；反之为不符。

1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到国家和省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准

1.1.3.1临床科室诊疗科目设

置、人员梯队与诊疗

技术能力符合国家和

省级卫生计生行政部

门规定的标准

【C】

1．诊疗科目符合二级综合医院设置

“基本标准”并获得执业许可

登记。

2．一、二级诊疗科目设置、人员梯

队与诊疗技术能力符合省级卫生

计生行政部门规定的标准，至少

保持在上周期医院评审时的层

次。

（提供评审前1年住院病种

前10位的病例）

（1）一级科室：

内科、外科、妇

产科、儿科、急诊科、重症医学

科、感染性疾病科、中医科、耳

鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤

科、康复科、麻醉科、影像科、

病理科、检验科、药剂科、输血

科或者血库。

有条件的设立临床

营养科/室。

（2）二级科室或专业组：

1）内科：

呼吸内科、消化内科、

神经内科、心血管内科、肾内

科、内分泌科等专业科室（专业

组）中至少3个：

2）外科：

普通外科、神经外科、

骨科、泌尿外科、胸外科等专业

科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：

妇科、产科、计划

生育等专业科室（专业组）。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1．已设置的一、二级诊疗科目

清单。

2．已开展的临床技术项目清单（电

子版）。

3．评审当年手术和住院患者排名前

10位的病种名单，并提供每个病

种的临床主要诊断、病理诊断符

合率、非计划再手术率的统计

数据。

【现场核查】

1．核查医院实际开设的诊疗科目

（抽查一级科目3个，二级科目5

个）是否取得卫生计生行政部门

的执业许可，符合率100％。

2．核查评审前1年住院患者排名前

10位的病种的临床主要诊断与病

理诊断符合率和24小时内非计

划再手术率．符合国家规定的标

准，符合率1.0％。

达到要求认定符合；反之为不符。

评审标准

评审要点

考评办法

考评意见

4）儿科：

小儿内科、新生儿科

等专业科室（专业组）。

5）中医科：

中医综合、针灸科、

推拿科等专业科室（专业组）。

【B】符合“C”，并

1．有卫生计生行政部门批准的临床

重点专科。

（1）内科：

二级专业科室中至少

1个。

（2）外科：

二级专业科室中至少

1个。

2．一级临床专业科室设置齐全，无

科室缺失。

3．应当设置的二级临床专业科室未

设置的，医院应有明确的建设

规划。

【查阅资料】

1．医院规划建设的临床重点专科

名单。

2．政府支持医院建设的临床重点专

科名单。

3．卫生计生行政部门批准设置的临

床重点专科文件。

4．临床重点专科建设实施方案和所

开展工作的情况报告。

【现场核查】

1．核查临床重点专科的人才梯队情

况（专业人员名单）。

2．核查一、二级临床重点专科建设

情况（已开设的和拟开设的

名单）。

达到要求认定符合；反之为不符。

【A】符合“B”，并

有卫生计生行政部门批准的临床重

点科室≥2个。

【现场核查】

1．核查临床重点专科（至少2个）

的专业人员的技术专业职称、开

展的技术项目。

2．统计近2年辖区内涉及临床重点

专科诊治前j位病种的患者向三

级医院转诊率≤10％（县医院）。

达到要求认定符合；反之为不符。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的二级综

合医院标准

1.1.4.1医技科室服务能满足

临床科室需要，项目

设置、人员梯队与技

术能力符合省级卫生

计生行政部门规定的

二级综合医院标准

【C】

1．医院医技科室、人员编制、设备

设施、技术能力符合省级卫生计

生行政部门规定的二级综合医院

标准。

2．全院工程技术人员占卫生专业技

术人员总数的比例≥0.5％。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1．医院设置的医技科室一览表。

2．医技科室主要设备（10万元以

上）一览表（电子版）。

3．医技科室（检验、影像、病理、

药剂）人员一览表（技术职称、

工作年限）。

4．检验、影像、病理等医技科室已

开展技术项目一览表（电子版）。

5．全院工程技术人员一览表（岗

位、专业、学历）。

【现场核查】

1．核查医技科室的设置是否符合卫

生计生行政部门的有关规定。

2．抽查2个医技科室的人员排班表

与设备．核对人员编制与专业职

称，评估其技术能力是否达到省

级卫生计生行政部门的要求，符

合率100％。

达到要求认定符合；反之为不符。

评审标准

评审要点

考评办法

考评意见

3．核查全院工程技术人员占卫生专

业技术人员总数的比例≥O．5％。

【B】符合“C”，并

1．医技科室主任均具有中级及以上

专业技术职称。

2．医技实验室实行集中设置、统一

管理、资源共享。

【现场核查】

1．核查医技科室主任技术职称证书

原件，符合中级专业技术职称要

求，符合率100％。

2．抽查已开展的检验检查项目，核

实是否实行统一管理（除

POCT）。

3．核查检验、病理科所开展的检查

项目实施室内质控的比例

为100％

达到要求认定符合；反之为不符。

【A】符合“B”，并

1．医技科室为本县（市）的质控中

心或重点学科。

2．医技科室主任具有副高以上专业

技术职称的比例>30％。

【现场核查】

1．核查县（市）卫生计生行政部门

确认县（市）级医技质控中心或

重点学科的文件。

2．核查医技科室主任专业技术职称

原件，其中检验、影像、病理、

药剂中须有2位科主任或在岗技

术骨干具备副高以上专业技术

职称。

达到要求认定符合；反之为不符。

二、科学规范的内部管理机制

评审标准

评审要点

考评办法

考评意见

1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（县医院）

1.2.1.1坚持公立医院公益

性，把维护人民群

众健康权益放在第

一位

【C】

1．医院文化建设和服务宗旨、院

训、发展规划体现坚持公立医院

公益性，把维护人民群众健康权

益放在第一位。

2．有保障基本医疗服务的相关制度

与规范。

3．参加并完成各级卫生计生行政部

门指定的社会公益项目。

有评审

前3年完成项目数量、参加的医

务人员总人次、资金支持等

资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层

医疗卫生事业项目。

（2）完成农村地区医疗服务援助

项目。

（3）开展或举办多种形式的社会

公益性活动（如义诊、健康咨

询、募捐等）。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1．医院制定的医院文化建设规划，

确定的“服务宗旨”、“院训”。

2．医院组织开展的文艺、体育活

动、主题教育活动资料。

3．组织职工参加公益性活动（如下

乡、义诊、无偿献血、健康咨I

询、募捐等）的资料。

4．每年开展医务人员职业道德、行

为准则教育与行为规范礼仪培训

的资料。

5．医院制定的保障医疗服务质量的

制度、规范。

6．参加政府部门组织的社会公益活

动的资料。

7．参加各类扶贫、防病、对口支援

等方面活动的材料。

8．医院深化改革、优化质量、优化

服务、降低成本、控制费用的工

作方案和改革实施计划、考核办

法及评价指标体系。

达到要求认定符合；反之为不符。

评审标准

评审要点

考评办法

考评意见

【B】符合“C”，并

1．有深化改革，坚持“以病人为中

心”，优化质量、优化服务、降

低成本、控制费用的措施

2．评审前3年所参与或开展的各类

社会公益活动受到政府、媒体、

社会好评或获得嘉奖。

【现场核查】

1．核查医院评审前3年中至少获得

县级以上政府（含国家、省级卫

生计生行政部门）嘉奖≥1次，

县、市级政府（含卫生计生行政

部门）书面表扬或新闻媒体相关

报道≥2次。

2．核查年度相关工作检查考核方

案、考核结果与总结，了解各项

工作落实情况。

3．核查医院组织满意度调查的

资料。

【访谈调查】卫生计生行政部门组织

或委托第三方开展的患者满意度调

查，住院患者满意率≥90％，门急

诊患者满意率≥80％。

达到要求认定符合；反之为不符。

【A】符合“B”，并

1．深化公立医院改革取得成效。

2．社会调查满意度高。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医

院在深化公立改革方面所取得的具

体成效（便民惠民、就医模式改革、

临床路径管理、支付方式改革等），

有实例和相关的统计数据为证。

【访谈调查】卫生计生行政部门组织

或委托第三方开展的患者满意度调

查，住院患者满意率≥95％，门急

诊患者满意率≥85％

达到要求认定符合；反之为不符。

1.2.2按照国家和省级卫生计生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作

1.2.2.1按照卫生计生行政部

门规定，落实住院医

师规范化培训工作

【C】

1．有保证所有住院医师接受规范化

培训的制度与计划。

2．严格执行住院医师规范化培训

计划。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1．医院制定的住院医师规范化培训

制度、管理考核办法。

2．医院制定的年度住院医师规范化

计划、评估总结。

3．医院近3年送出接受规范化培训

的住院医师名单（含培训时间、

专业）。

【现场核查】核查评审前1年住院医

师规范化培训计划执行情况，符合

有关规定要求，符合率100％。

达到要求认定符合；反之为不符。

【B】符合“C”，并

征求参加培训的住院医师对培训内

容、方式的意见和建议，并及时反

馈给承担培训的机构。

【现场核查】

1．核查医院征求参加培训的住院医

师对承担培训机构提出意见和建

议的有关资料。

2．核查承担培训的机构对相关意见

与建议的反馈意见。

【访谈调查】询问接受过培训的住院

医师（2名），解对培训内容的知

晓度．知晓率≥95%。

达到要求认定符合；反之为不符。

评审标准

评审要点

考评办法

考评意见

【A】符合“B”，并

积极推进住院医师在岗培训。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医

院定期研究如何对接受过住院医生

规范化培训人员加强在岗学习，不

断改进住院医师的学习条件，提供

学习机会，使每位接受过培训的住

院医师在职业素养、专业水平与能

力等方面都有持续提高。

达到要求认定符合；反之为不符。

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目

1.2.3.1将实施诊疗规范、临

床路径管理和单病种

质量控制作为推动医

疗质量持续改进的重

点项目

【C】

1．根据《临床路径管理指导原则

（试行）》，遵循循证医学原则，

结合本院实际筛选病种，制定本

院临床路径实施方案。

2．根据本考评办法附录的单病种质

量指标，结合本院实际，制定实

施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及