第一章医院功能任务.docx

1、第一章医院功能任务第一章 医院功能任务一、 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点考评办法考评意见1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模1.1.1.1 医院的功能、任务和 定位明确，保持适度 规模，符合卫生计生 行政部门规定二级综 合医院设置标准【C】1医院符合卫生计生行政部门规定 设置“二级综合医院基本标准” 全部要求，获得批准等级至少正 式执业3年以上。2人员编制至少达到： （1） 医院病床与工作人员之比， 300床位以下的按1：（130 1.40）；300500床位的按1： （1.401.50）；500床位以上的 按1：（1.60

2、1.70）。 （2） 每床至少配备0.88名卫生 专业技术人员。每床至少配备 0.4名护士，且实际从事临床工 作的在编护理人员数不少于卫生 专业技术人员总数的50。3实际从事临床护理工作的护士人 数不少于卫生专业技术人员总数 的50，病房护士人数与床位数 之比0.4：1。4重症监护室护士人数与患者之比 达到（2.53）：1，手术室护士 人数与手术台之比3：1。5至少有3名具有高级专业技术职 称的医师。6各专业科室至少有1名具有主治 医师以上职称的医师。【查阅资料】（时限为1个年度）1卫生计生行政部门核定等级 文件。2在岗正式职工和各类卫生专业技 术人员（医师、护士、医技人员 等）名册。3医院专

3、业科室人员一览表。4医院具有主治医师及以上技术职 称人员一览表。5医院上年度劳资报表。6床位编制批准文件。【现场核查】1抽查10的在岗人员（医师、护 士）的执业资格证原件。2核对医院病床与工作人员之比、 开放床位与配备卫生专业技术人 员之比、从事临床护理工作护士 与卫生专业技术人员之比、病房 在岗护士与床位之比。3全院具有卫生专业副高以上专业 技术职称人数3人，各专业科! 室（含临床、医技辅助科室）至 少有1名具有主治医师以上职称 的医师。4县医院临床重点专科（至少21 个）科主任须具有卫生专业副高 以上专业技术职称。 达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1卫生专业技术岗位占医院

4、岗位总 量80。2临床科室主任均具有主治医师以 上专业技术职称，应从事相关专 业工作6年以上。3护士中具有大专及以上学历者 20。4平均住院日10天。【查阅资料】（时限为2个年度）1医院岗位设置一览表。2临床科室主任名单（含技术职 称、从事专业工作年限）。3医院在岗护士名单（含学历、技 术职称、工作年限）。4医院上年度工作报表。5年床位使用率8593，年平 均住院日10天（连续2年）。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见5保持适宜的床位使用率93。6开放床位明显大于执业登记床位 时，有增加床位的申请记录。6年平均床位使用率1。O时 （连续2年），有向卫生计生行政 部门

5、申请增加床位的文件。【现场核查】1核对临床科室卫生专业技术职称 证书原件。2抽查10在岗护士学历原件。3抽查2个病区，核查床位使用 率、年平均加床数。4核对医院统计资料。【A】符合“B”，并1临床科室主任具有副高及以上专 业技术职称50。2护士中具有大专及以上护理专业 学历者30。【现场核查】1核对临床科室主任技术职称证书 原件，具有副高及以上专业技术 职称人员50。2抽查20在岗护士学历原件。达到要求认定符合；反之为不符。1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能可提供24小时急危重症诊 疗服务1.1.2.1主要承担常见病、多 发病、部分疑难病的 诊疗

6、工作。可提供 24小时急诊诊疗服 务（）【C】1有承担本辖区常见病、多发病、 部分疑难疾病诊疗的设施设备、 技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急 症患者的诊疗。3预防、保健、康复独立设置相应 的科室或部门。4重症医学床位数占医院总床位数 2。5医学影像（含放射、超声）可提 供24小时急诊诊疗服务。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院设置急诊科、预防保健科、 康复科的文件，为独立一级临床 科室。2医院急诊科床位设置与人员一 览表。3急诊科近3年收治病种一览表。4急诊科装备的医疗设施设备 目录。5全院重症医学床位设置与分布一 览表。6医学影像科人员一览表与近3个 月的排班表。【现场核

7、查】1核查10台（件）（2万元以上的） 急诊科的设施设备。2核查急诊科的分区与布局。3核查重症医学床位数，全院重症 医学床位数占全院开放床位数 2（县医院）。4核查医学影像科（含放射、超 声）检查登记本（包括白、晚 夜班）。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1重症医学床位数占医院总床位 数3。2重症患者符合重症评估标准的比 例30。3医学影像（含CT、MRI）可提 供24小时急诊诊疗服务。【查阅资料】(时限为2个年度)1重症医学管理架构图。2重症医学科专业人员一览表(设 有重症医学科的)。3抽查2个临床科室(设有重症医 学床位的)医护人员排班表，如 设有独立重症监护室的应实行监

8、 护室医护独立排班，达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见4医学影像（含CT、MRI）科患 者检查登记本。【现场核查】1核查重症医学床位数占医院总床 位数的比例3。2随机抽查重症出院病历20份， 按照重症医学科建设与管理指 南(试行)中重症收治标准， 符合率75（县医院90）。【A】符合“B”。并1重症医学科床位数占医院总床位 数5。2且符合重症评估标准的患者 40。【现场核查】1核查重症医学床位数占医院总床 位数的比例5。2随机抽查重症出院病历10份， 按照重症医学科建设与管理指 南(试行)中重症收治标准， 符合率90(县医院100)。达到要求认定符合；反之为不符。1

9、.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到国家和省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合国家和省级卫生计生行政部门规定的标准【C】1诊疗科目符合二级综合医院设置 “基本标准”并获得执业许可 登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯 队与诊疗技术能力符合省级卫生 计生行政部门规定的标准，至少 保持在上周期医院评审时的层 次。（提供评审前1年住院病种 前10位的病例） （1）一级科室：内科、外科、妇 产科、儿科、急诊科、重症医学 科、感染性疾病科、中医科、耳 鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤 科、康复科、麻醉科、影像科、

10、病理科、检验科、药剂科、输血 科或者血库。有条件的设立临床 营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、 神经内科、心血管内科、肾内 科、内分泌科等专业科室（专业 组）中至少3个： 2）外科：普通外科、神经外科、 骨科、泌尿外科、胸外科等专业 科室(专业组)中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划 生育等专业科室（专业组）。【查阅资料】（时限为1个年度）1已设置的一、二级诊疗科目 清单。2已开展的临床技术项目清单（电 子版）。3评审当年手术和住院患者排名前 10位的病种名单，并提供每个病 种的临床主要诊断、病理诊断符 合率、非计划再手术率的统计 数据。【现场核查】1

11、核查医院实际开设的诊疗科目 （抽查一级科目3个，二级科目5 个）是否取得卫生计生行政部门 的执业许可，符合率100。2核查评审前1年住院患者排名前 10位的病种的临床主要诊断与病 理诊断符合率和24小时内非计 划再手术率符合国家规定的标 准，符合率1.0。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见4）儿科：小儿内科、新生儿科等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并1有卫生计生行政部门批准的临床 重点专科。 (1)内科：二级专业科室中至少 1个。 (2)外科：二级专业科室中至少1个。2一级临床专业科室设置齐全，无 科

12、室缺失。3应当设置的二级临床专业科室未 设置的，医院应有明确的建设 规划。【查阅资料】1医院规划建设的临床重点专科 名单。2政府支持医院建设的临床重点专 科名单。3卫生计生行政部门批准设置的临 床重点专科文件。4临床重点专科建设实施方案和所 开展工作的情况报告。【现场核查】1核查临床重点专科的人才梯队情 况（专业人员名单）。2核查一、二级临床重点专科建设 情况（已开设的和拟开设的 名单）。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并有卫生计生行政部门批准的临床重点科室2个。【现场核查】1核查临床重点专科（至少2个） 的专业人员的技术专业职称、开 展的技术项目。2统计近2年辖区内涉及临床重

13、点 专科诊治前j位病种的患者向三 级医院转诊率10（县医院）。达到要求认定符合；反之为不符。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准【C】1医院医技科室、人员编制、设备 设施、技术能力符合省级卫生计 生行政部门规定的二级综合医院 标准。2全院工程技术人员占卫生专业技 术人员总数的比例0.5。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院设置的医技科室一览表。2医技科室主要设备（10万元以 上）一览表（电子版

14、）。3医技科室（检验、影像、病理、 药剂）人员一览表(技术职称、 工作年限)。4检验、影像、病理等医技科室已 开展技术项目一览表（电子版）。5全院工程技术人员一览表（岗 位、专业、学历）。【现场核查】1核查医技科室的设置是否符合卫 生计生行政部门的有关规定。2抽查2个医技科室的人员排班表 与设备核对人员编制与专业职 称，评估其技术能力是否达到省 级卫生计生行政部门的要求，符 合率100。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见3核查全院工程技术人员占卫生专 业技术人员总数的比例O5。【B】符合“C”，并1医技科室主任均具有中级及以上 专业技术职称。2医技实验室实行集中设置

15、、统一 管理、资源共享。【现场核查】1核查医技科室主任技术职称证书 原件，符合中级专业技术职称要 求，符合率100。2抽查已开展的检验检查项目，核 实是否实行统一管理（除 POCT）。3核查检验、病理科所开展的检查 项目实施室内质控的比例 为100达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1医技科室为本县(市)的质控中 心或重点学科。2医技科室主任具有副高以上专业 技术职称的比例30。【现场核查】1核查县(市)卫生计生行政部门 确认县(市)级医技质控中心或 重点学科的文件。2核查医技科室主任专业技术职称 原件，其中检验、影像、病理、 药剂中须有2位科主任或在岗技 术骨干具备副高以上专业

16、技术 职称。达到要求认定符合；反之为不符。二、科学规范的内部管理机制评审标准评审要点考评办法考评意见1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（县医院）1.2.1.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位【C】1医院文化建设和服务宗旨、院 训、发展规划体现坚持公立医院 公益性，把维护人民群众健康权 益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度 与规范。3参加并完成各级卫生计生行政部 门指定的社会公益项目。有评审 前3年完成项目数量、参加的医 务人员总人次、资金支持等 资料。 (1)各类扶贫、防病、促进基层 医疗卫生事业项目。 (2)完成农村地区医疗服务援助

17、 项目。 (3)开展或举办多种形式的社会 公益性活动（如义诊、健康咨 询、募捐等）。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院制定的医院文化建设规划， 确定的“服务宗旨”、“院训”。2医院组织开展的文艺、体育活 动、主题教育活动资料。3组织职工参加公益性活动（如下 乡、义诊、无偿献血、健康咨I 询、募捐等）的资料。4每年开展医务人员职业道德、行 为准则教育与行为规范礼仪培训 的资料。5医院制定的保障医疗服务质量的 制度、规范。6参加政府部门组织的社会公益活 动的资料。7参加各类扶贫、防病、对口支援 等方面活动的材料。8医院深化改革、优化质量、优化 服务、降低成本、控制费用的工 作方案和改革实施计划、

18、考核办 法及评价指标体系。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【B】符合“C”，并1有深化改革，坚持“以病人为中 心”，优化质量、优化服务、降 低成本、控制费用的措施2评审前3年所参与或开展的各类 社会公益活动受到政府、媒体、 社会好评或获得嘉奖。【现场核查】1核查医院评审前3年中至少获得 县级以上政府(含国家、省级卫 生计生行政部门)嘉奖1次， 县、市级政府(含卫生计生行政 部门)书面表扬或新闻媒体相关 报道2次。2核查年度相关工作检查考核方 案、考核结果与总结，了解各项 工作落实情况。3核查医院组织满意度调查的 资料。【访谈调查】卫生计生行政部门组织或委托第三方开

19、展的患者满意度调查，住院患者满意率90，门急诊患者满意率80。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在深化公立改革方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证。【访谈调查】卫生计生行政部门组织或委托第三方开展的患者满意度调查，住院患者满意率95，门急诊患者满意率85达到要求认定符合；反之为不符。1.2.2 按照国家和省级卫生计生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作1.2.2.1 按照卫生计生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作【C】1

20、有保证所有住院医师接受规范化 培训的制度与计划。2严格执行住院医师规范化培训 计划。【查阅资料】（时限为1个年度)1医院制定的住院医师规范化培训 制度、管理考核办法。2医院制定的年度住院医师规范化 计划、评估总结。3医院近3年送出接受规范化培训 的住院医师名单（含培训时间、 专业）。【现场核查】核查评审前1年住院医师规范化培训计划执行情况，符合有关规定要求，符合率100。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并征求参加培训的住院医师对培训内容、方式的意见和建议，并及时反馈给承担培训的机构。【现场核查】1核查医院征求参加培训的住院医 师对承担培训机构提出意见和建 议的有关资料。2核查承

21、担培训的机构对相关意见 与建议的反馈意见。【访谈调查】询问接受过培训的住院医师（2名），解对培训内容的知晓度知晓率95%。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【A】符合“B”，并积极推进住院医师在岗培训。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院定期研究如何对接受过住院医生规范化培训人员加强在岗学习，不断改进住院医师的学习条件，提供学习机会，使每位接受过培训的住院医师在职业素养、专业水平与能力等方面都有持续提高。达到要求认定符合；反之为不符。1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目1.2.3.1 将实施诊疗规范、临床路径管理和

22、单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目【C】1根据临床路径管理指导原则 (试行)，遵循循证医学原则， 结合本院实际筛选病种，制定本 院临床路径实施方案。2根据本考评办法附录的单病种质 量指标，结合本院实际，制定实 施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及 相关质量管理方案。【查阅资料】(时限为1个年度)1医院制定的实施临床路径管理与 单病种质量管理的工作方案和 规范。2医院确定的临床路径管理病种和 相关实施路径文本。3医院制定病种诊疗指南、临床操 作规范以及相关质量管理标准 (至少有本考评办法附录的住院 重点疾病)。4职能部门的检查记录。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，

23、并有责任职能部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析及时反馈，持续改进。【跟踪核实】从职能部门的督导检查记录中抽取1个事件作为案例，核实职能部门的检查考核与结果应用的情况，以及临床科室对职能部门督促指导效果的评价。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1开展临床路径管理专业和病种 数、入组率、入组后完成率均符 合要求。2对心肌梗死、心力衰竭、脑梗 死、肺炎、剖宫产、围手术期预 防感染等6个病种实行病种规范 管理有完整的统计、分析与评 估资料。3有信息化支持临床路径管理、单 病种管理。【现场核查】1抽取实施临床路径管理病种的病 历(出院或在架，每个病种各2 份

24、)，核实临床路径管理的病 种数。2抽取实施临床路径管理2个病种 近半年的入院病历核查每个病 种的入组率(50)、入组后 完成率(70)。3核查实施单病种管理病种的相关 资料，符合有关要求，符合率 90。达到要求认定符合；反之为不符。1.2.4 提高工作效率优化医疗服务流程，缩短平均住院日和门诊患者就诊等候时间1.2.4.1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短平均住院日和门诊患者就诊等候时间【C】1对医疗服务流程中存在的问题有 研究和系统解决方案，并实施。2对影响平均住院日的瓶颈问题有 研究和系统解决方案并实施。3采取缩短平均住院日和门诊患者 就诊等候时间的措施有评估与 改进。【查阅资料】(时

25、限为1个年度)1医院定期开展医疗服务流程合理 性评价的报告。2评审前1年各临床科室平均住院 日统计分析报告与影响平均住院 日瓶颈问题的评估报告。3医院研究解决医疗服务流程与影 响平均住院日瓶颈问题的办公会 议记录。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【现场核查】现场评估医院所采取的缩短门诊患者就诊等候时间和平均住院日相关措施的实施情况与效果，是否达到预期目标，符合率100。【B】符合“C”，并通过多部门协作，加强系统管理，实施流程再造，实现：1缩短平均住院日，提高病床周 转率。2缩短门诊患者就诊等候时间，门 诊窗口无排长队现象。3普通检查、检验报告24小时内 出具，特

26、殊检查预约时间明显 缩短。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院逐步形成多部门协作机制，从系统管理、流程再造等方面，落实各项整改措施，形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，门诊患者就诊等候时间明显缩短，平均住院日有所下降。【现场核查】1核查门诊候诊秩序与服务设施。2核对普通检查、检验申请与报告 的时间(从普通X线检查和普通 超声、心电图、生化检查登记本 中各抽查2个病例)血、尿、 大便常规检验和生化、凝血、免 疫、超声、心电图、影像常规检 查等，24小时内出具报告率 为100。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”并评审前3年平均住院日呈逐年降低趋势，病床周转率呈逐年增高趋势。【现场核查】核查评审前3年平均住院日、病床周转率监测统计数据，评价其是否符合有关规定要求，符合率100。1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为，确保国家基本药物得到优先合理使用1.2.5.1 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保国家基本药物的优先合理使用【C】1有贯彻落实国家基本药物临床 应用指南和国家基本药物处 方集，优先使用国家基本药物 的相关规定及监督体系。2有专门人员