第一章 医院感染管理组织及职责Word格式文档下载.docx

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3.副组长由医院感染管理科主任、临床科室主任担任。

4.组员由药学中心主任、临床科室主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医院感染管理科主任及专职人员担任。

（四）质量控制管理组

1.组长由后勤副院长担任

2.组员由医务管理部门主任、护理管理部门主任、家庭医学科主任、门诊管理办公室主任、总务管理部门主任、器械管理部门主任、手术室护士长、供应室护士长、后勤部门主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。

三、医院感染管理委员会职责

1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。

积极引进推广新的消毒技术和方法。

2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技能的培训、考核。

6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。

7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。

9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

10.依照北京市爱国卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。

第二节医院感染管理科及各组工作职责

一、医院感染管理科工作职责

1.在院长的领导下，医院感染管理科对全院医院感染工作进行监督、控制和管理

2.根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准拟定全院医院感染控制规划和工作计划，组织制定全院及各科室医院感染管理规章制度。

经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价。

3.与继续教育管理部门共同负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核工作，对医务人员职业安全防护提供指导。

4.负责医院感染发病情况的检测，对医院感染的流行、暴发进行调查分析，及时汇总、分析检测结果，提出控制措施，组织实施和效果评价并向医疗机构负责人报告。

5.定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果等感染相关危险因素进行监督检测，及时汇总分析并反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

6.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

7.对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、传染病的医药感染控制等工作提供指导并监督制度的实施。

8.对购人消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。

9.开展医院感染预防与控制方面的科研工作，引进感染控制先进理念，推广科学的感染控制方法与技术。

10.完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。

二、医院感染管理组工作职责

1.在科主任指导下进行工作，负责制定各种预防及控制医院感染的规划、规章制度和实施方案。

2.制定全院各科室消毒隔离制度，监督和指导其落实情况，确保医院感染各项监控制度的实施及有关医院感染登记报告制度的落实。

3.定期从检验科收集、了解申请病原菌培养的病例情况，及时深入病区，对可疑院感病例进行调研和追踪，做好前瞻性监测工作，以减少漏报，提高确诊率。

4.定期到病区查阅使用抗菌药物及发热的病历，及时了解医院感染的发病情况，集中监测数据进行分析，以确定并报告医院感染发生率，做到每天有登记，每月有总结，并以表格方式月报医院感染管理委员。

5.定期到病案室查阅出院病历进行医院感染回顾性和医院感染漏报率监测，并监测抗菌药物的使用情况。

6.负责编制有关医院感染管理的统计报表，汇总医院每月的消毒隔离工作的检测情况和医院感染发病率，每月将监测结果反馈至科主任和院领导，并于规定日期将结果上报区卫生监督所；

北京市医院感染管理质量控制和改进中心和全院医院感染监测网。

7.提供医院感染相关知识的咨询。

8.发生可疑医院感染流行时，及时进行感染原因调查，协助发生单位查找原因，采取有效措施，提出改进方案，确保其实施，并进行效果评价。

9.每半年监测一次医院各科室使用中的紫外线灯照射强度。

10.完成科主任和医院感染管理委员会交办的其他任务和临时性工作。

三、检验组工作职责

1.认真完成医院环境卫生、消毒、灭菌效果监测任务。

2.严格遵守操作规程，并按要求做好个人防护。

3.认真核对检验结果，填写报告单，做好登记，及时发放检验报告。

4.检验结果不达标者，与被检验科室联系，采取相应措施后重新采样进行检测，至合格为止。

5.检验用的习惯、玻璃侵泡消毒，其他实验用物品均应高压蒸汽灭菌后废弃或清洗，实验室产生的病原体培养基、标本和毒（菌）种保存液等实验室废物，经压力蒸汽灭菌后焚烧处置。

6.仪器专业管理、分工负责。

定期校队仪器的灵敏度，并建立仪器设备维修登记。

7.建立、健全试剂管理制度，建立药品、试剂明细账。

剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱等药品、试剂及菌（毒）种指定专人严加保管、定期检查，防止过期或意外事故发生。

8.发生可疑医院感染流行时，在科主任的指导下，积极开展感染原因调查，对可疑物品进行采样和分析。

9.积极配合医疗、科研开展新的检验项目和技术革新。

10保持实验室环境卫生，疑有污染用消毒液擦拭或用紫外线照射消毒。

11.坚持安全生产责任制，每日上、下班检查水、电开关及电动仪器是否正常。

12.团结协作，按时完成上级领导安排的临时性工作。

四、医院感染管理科消毒隔离组工作职责

1.在科主任的指导下，负责医院清洗、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术等工作的咨询、指导及各种感染控制制度落实情况的督查工作。

根据督查问题及时反馈并提出整改建议。

2.负责安全消毒、杀虫、灭鼠药的贮存、发放工作，建立健全登记制度，并负责拟定其工作计划和工作总结。

3.熟悉各种消毒剂的基本原理，了解国内外消毒剂的使用方法，并引进、推广新的消毒药械.

4.按计划完成消毒、杀虫、灭鼠、灭蟑工作，做好监测记录，及时向上级行政主管部门汇报监测结果。

5.对采购中心购进行消毒剂等药品严格审核消毒药械证件、药品有效期，确保进货质量，并严格执行国家有关规定，建立进行登记制度。

6.认真做好库房管理工作，保证药品不过期使用，放置浪费.

7.及时完成科主任交给的临时性工作。

五、医院感染管理科行政主任（副）职责

1.在院长领导下，全面做好科内各项管理工作，制定科内的工作计划，并组织实施，督促检查，按期总结、汇报。

2.负责监督，检查全院各项消毒隔离制度的落实情况、医院感染的监测管理工作、消毒药械管理工作和杀虫灭鼠工作。

3.加强对科室职工的思想教育，定期组织政治理论学习，提高全科人员的思想道德素质，树立良好的职业道德形象，杜绝违反职业道德和各项规章制度的现象发生。

4.定期组织业务理论学习，组织全科人员学习国内外医院感染管理的先进经验，开展新技术，不断提高本科室工作人员的的业务水平，开展对本科室工作人员的业务培训和技术考核，妥善安排本科室工作人员外出学习，做好实习人员和外来进修人员的培训工作。

5.指导监督全科人员，认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，提高检测合格率，完成医院制度的各项指标，杜绝差错事故发生。

6.加强科室精神文明建设，搞好科室内外团结协作，积极参加管理干部理论学习和培训，每年撰写一篇管理论文。

7.认真做好科室工作人员的聘任、使用及考核工作。

8.组织全科人员配合各级卫生行政部门完成相关工作。

六、医院感染管理组组长职责

1.在科主任领导下开展工作，协助科主任制定科内工作计划和工作总结。

2.制定本组工作计划，负责本组人员的工作安排及分工，检查、督促本组工作人员按期完成各项工作。

3.组织本组工作人员学习掌握《医院感染管理学》、《消毒学》、《传染病学》、《流行病学》及相关专业知识，提高医院感染管理理论水平。

4.负责安排对医院感染发生及危险因素的监测工作，指导组内成员主动深入病区进行前瞻性监测，对监测资料定期进行汇总、分析、反馈。

5.及时掌握医院感染动态，定期组织本组工作人员分析医院感染现状，提出改进意见，以降低医院感染发病率，防止医院感染的暴发流行。

6.培养应对工作中各种问题的处理能力，提高本组人员的应急工作水平。

7.定期组织本组工作人员到病案室查阅出院病历，进行医院感染回顾性监测。

8发生可疑医院感染流行时，组织医院感染管理组人员的检验组人员协作开展调查，采取相应处理措施。

9.在科主任的指导下，组织本组工作人员积极开展医院感染管理的专题研究工作，鼓励组内人员开展目标性监测。

10.积极完成医院和科内交给的其他临时性任务。

七、检验组组长职责

1.负责本组工作人员分工及安排工作，保证本组检验工作的完成。

2.根据科内计划，制定本组的工作计划，并督促贯彻执行。

3.监督本组工作人员严格按照操作规程工作。

4.监督本组工作人员对检验室各种仪器管理，使仪器的保管、清洁及维修责任到人，并记录归档。

5.负责日常工作所需要化学试剂的订购及保管。

6.及时上报每月常规工作的监测结果，并签发报告单。

7.不断提高细菌学检验学检验水平，在科主任指导下开展新的检验项目，研究新课题。

8.同医院感染管理组通力协作，完成医院感染各项指标的监测，提高医院感染管理水平。

9.协助科主任完成科内其他任务。

八、消毒隔离组组长职责

1.在科主任的领导下开展本组工作。

2.负责制定本组的年度工作计划及完成年度工作总结。

3.负责本组工作人员的工作安排及分工，做到责任到人，职责分明。

4.对本组各岗定期进行监督，并做好监督记录。

5了解国内外各种消毒药械及其他使用方法，引进、推广新的消毒技术，掌握医院使用的各项消毒剂的基本原理和使用方法，指导本院各科室正确使用消毒药械。

6.为控制和杜绝医院感染的发生，领导全组人员团结协作，认真完成医院消毒、杀虫、灭鼠和灭蟑工作。

第三节医院感染临床管理小组组长及职责

一、临床医院感染管理小组人员组成

1.临床医院感染管理小组由科室主任、主治医师、护士长组成。

二、临床医院感染管理小组工作职责

1.在医院幡然管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染监控工作。

2.督促检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术并建立无菌物品使用登记制度。

要求记录使用日期、无菌包名称、无菌操作名称、医师签名、护士签名、灭菌指示卡、消毒日期等项目。

3.督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况，研究存在问题，并及时采取有效控制措施。

4.负责医院感染的诊断把关，负责督促主管医师及时填报医院感染病例登记表、医院感染病例登记本，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。

5.指导本科室合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，放置抗菌药物的滥用。

6.可疑或发现医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。

7.负责本科室预防和控制医院感染的宣教培训工资呢。

8.负责本科室实施侵袭性操作次数、紫外线照射累计时间记录数据资料的统计工作，并每月上报医院感染管理科。

9.严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。

10.负责本科室紫外线强度检查及环境微生物检查报告的收集留档工作。

11.建立医院感染管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。

12.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性检测工作及其他临时工作。

三、医院感染兼职医师职责

1.在科室领导下，负责病区感染管理工作。

2.负责对本科室工作人员进行感染知识的培训及宣教工作。

3.发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，及时采样做细菌培养、药敏实验和其他必要的辅助检查，协助主管医院完成感染病例的诊断。

4.执行医院幡然病例检测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例登记表，24H内上报医院感染管理科，并填写医院感染病例登记本。

5.负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。

6.监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物和医疗废物混放，防止利器刺伤。

7.发生医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员开展流行病学调查，查找感染原因，采取有效控制措施。

8.协助医院感染专职人员开张医院感染专题研究工作。

9.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。

四、医院感染兼职护师职责

1.在科主任领带选，负责本病区医院感染管理工作。

3.负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作落实情况，发现问题及时提出改进措施。

4.监督本科室工作人员医疗废物分类存放和登记情况，严禁生活垃圾与医疗废物混放，防止利器刺伤。

5.负责监督本科室使用中消毒液浓度监测、紫外线累计照射时间登记及检测、无菌物品使用登记等工作。

6.在诊疗护理病人的过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。

7.发生医院感染流行趋势或暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，查找感染原因，采取有效控制措施。

8.协助医院感染专职人员开展医院感染专题研究工作。

9.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性检测工作及其他临时工作。

第四节抗菌药物合理应用管理组织及职责

一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责

1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。

2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。

3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。

4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。

5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。

6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。

7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。

二、抗菌药物合理应用管理小组成员

1.组长由业务副院长担任

2.顾问由业内知名教授担任

3.副组长由医院感染管理科主任、临床科室主任担任

4.组员由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。

三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排

定期组织活动，有情况随时召开会议

第五节医疗废物管理委员会组织及责任

一、医疗废物管理组织

（一）医疗废物管理委员会

1、主任委员由院长担任。

2、副主任委员由后勤副院长、医院感染管理科主任、业务副院长担任。

3、委员由医务管理部门主任。

护理管理部门主任、门诊管理办公室主任、供应室护士长、临检中心主任、药学中心主任、总务管理部门主任、血液中心主任、器械管理部门主任、临床科室主任、科研管理部门主任、教学管理部门主任、宣传管理部门主任等相关部门的主任担任。

（二）医疗废物管理委员会核心组成员

由院长、后勤副院长、业务副院长、总务管理部门主任、医院感染管理科主任及副院长、护理管理部门主任、医务管理部门干事、医院感染管理专职人员、医疗废物暂存处负责人担任。

（三）医疗废物管理委员会核心组成员

由临床科室、医学技术部门的负责人担任。

二、医疗废物管理委员会职责

1、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。

2、规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案

3、医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。

对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。

4、核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。

5、组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。

6、建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

第六节一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责

一、一次性使用医疗用品管理组织

（一）一次性使用医疗用品管理委员会

1、主任委员由院长担任

2、副主任委员由后勤副院长担任

3、委员由医务管理部门主任、护理管理部门主任、门诊管理办公室主任、供应室护士长、临检中心主任、药学中心主任、总务管理部门主任、血液中心主任、器械管理部门、临床科室主任、科研管理部门主任、教学管理部门主任、宣传管理部门主任等相关部门的主任担任。

由院长、后勤副主任、业务副院长、科研副院长、医务管理部门主任、护理管理部门主任、医疗管理部门干事、医院感染管理科主任及专职人员担任。

（四）一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员

由院长、后勤副院长、医务管理部门主任、医疗管理部门干事、护理管理部门主任、器械管理部门主任、总务管理部门主任、医疗废物暂存处负责人、供应室护士长、医院感染管理科主任及专职人员担任。

三、一次性使用医疗用品管理委员会职责

参照《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。

1、根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格产品用于临床。

2、对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核

3、管理办公室设在医务管理部门，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。

4、审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。

5、建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。

第七节感染管理部门和医务人员在医院感染管

理工作中履行的职责

本节主要介绍医务管理部门、护理管理部门、药学中心、微生物室、总务管理部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。

一、医务管理部门在医院感染管理工作中履行职责

1、协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染管理科组织相关科室开展调查与控制工作；

根据需要进行医师人力调配；

组织对病人的治疗和善后处理。

二、护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职责

1、协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染知识培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。

3、发生医院医院流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

4、安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院的消毒隔离工作进行监督指导。

三、药学中心在医院感染管理工作中履行的职责

1、负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、分析和通报应用情况（抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列）

2、及时为临床提供感染药物信息。

3、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则

4、参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。

四、微生物室在医院感染管理工作中履行的职责

1、制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。

2、负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3、严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。

4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

5、参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。

五、总务管理部门在医院感染管理工作中履行的职责

1、负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理。

2、监督营养膳食史料的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》要求

3、对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理要求。

4、负责医院环境保洁管理

六、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原