化工安全事故案例分析共篇doc.docx
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化工安全事故案例分析共篇doc
★化工安全事故案例分析_共10篇
范文一：
化工安全事故案例分析化工安全事故案例分析
——松花江水污染事件
专业：
安全工程学号：
姓名：
摘要：
化工行业是我国国民经济的一个重要基础产业,为我国经济的发展做出了突出的贡献。
然而,由于化工行业工艺复杂,物料本身危险性大,且存在高（低）温、高压、易燃、易爆和腐蚀等作业环境,使其成为潜在危险性较大的行业,一旦发生安全生产事故,往往造成严重的经济损失和人员伤亡。
1事故背景
2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。
爆炸发生后，约100吨苯类物质（苯、硝基苯等）流入松花江，造成了江水严重污染，沿岸数百万居民的生活受到影响。
根据调查，爆炸事故的直接原因是，硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸气阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。
1.1污染情况
事故发生后，在松花江水体中发现高浓度污染物，硝基苯是对环境有害的，易在水生物中产生生物的蓄积，对生态环境有影响，重金属含
量也较高，松花江鱼类重金属的综合污染程度较高,特别是第二松花江江段已达到重污染水平。
重金属释放至环境中后易于通过食物链传递和累积,因此,进入水体中的重金属可最终通过鱼类等水产品的消费进入人体,在对鱼类产生毒性作用的同时,也对人类健康构成严重威胁。
因为哈尔滨市的饮用水源松花江。
所以，2005年11月21日，哈尔滨市政府向社会发布公告称全市停水4天，动员居民储水。
本文根据松花江污染的事件过程，以及近年来的化工事故来统计分析事故原因，并提出改进措施，防范此类事故的发生。
1.2分析方法
目前,国内外对化工行业安全事故统计分析的主要形式或方法有以下7种:
①以公报形式定期发布一定区域内的安全事故概况;②对单个事故案例进行详细剖析;③对某一特定区域内的各类安全事故进行统计分析;④对一定时间范围内的各类安全事故进行统计分析;⑤对某一事故类型（如火灾爆炸、中毒窒息等）进行统计分析;⑥根据事故伤亡情况进行统计分析;⑦其他。
其中,最为常见的是第①、第②种形式或方法,采用第③～第⑦种形式或方法进行统计分析的相对较少。
2化工行业典型事故统计分析
本文通过媒体、网络和各种公开出版物等渠道收集了从1974年6月1日到2010年7月28日36年间发生重大伤亡或造成较大影响的114例化工企业典型事故案例[1-4]。
这114例事故共造成至少1366人死亡,3115人受伤。
2.1事故发展趋势分析
图1给出了事故发生次数随年份变化的曲线。
从图中可以看出,20世纪70年代以来,随着改革开放的不断深入,化工企业不断增多,化工企业内典型安全事故发生次数呈明显增长的趋势,特别是20世纪末21世纪初,各类化工事故频发,呈现出激增的趋势。
进入21世纪后,国家出台了一系列法律法规,并加大对化工行业的监督检查力度,有效地遏制了化工行业安全事故频发的局面[5]。
虽然近年来我国化工行业内事故频发的局面得到了有效改善,但与发达国家相比还存在一定的差距,所面临的安全形势依然严峻。
2.2事故类型统计分析
所统计事故案例中,火灾爆炸事故发生次数最多,其次为中毒窒息事故,灼烫事故和其他类型事故（触电、机械伤害、坍塌、坠落、物体打击等）发生次数较少（见图2）。
这种现象在一定程度上说明了火灾爆炸是造成化工行业安全事故频发的首要因素,其次为中毒窒息事故,应加强此两类事故的监控和预防,保证化工企业的安全运行。
图2事故发生次数随事故类型变化分布
2.3事故原因统计分析
所统计事故中,由于违章操作引起的事故次数最多,由于管理过程中存在漏洞造成的事故次数次之,工艺或设计中存在缺陷和违法经营引起的事故次数大致相同,位列第3位,意外因素和设备故障造成的事故次数最少（见图3）。
图3事故发生次数随事故原因分布
这种现象一定程度上说明了违章操作、管理漏洞和违法生产经营是造成化工企业安全事故频发的主要原因。
因此,应加强企业员工的上岗培训教育,加大对违法生产经营活动的执法力度,从根源上防止事故的发生。
[1]中国安全生产科学研究院.危险化学品事故案例[M].北京:
化学工业出版社,2005.
[2]邓奇根.化工企业风险监控与安全管理预警技术[D].山东青岛:
山东科技大学,2006.
[3]王凯全.化工生产事故分析与预防[M].北京:
中国石化出版社,2008.
[4]陈洪伟.化工企业安全管理人员胜任力研究[D].西安:
西安建筑科技大学,2009.
[5]叶永峰.化工行业典型安全事故统计分析.[J]上海市安全生产科学研究所,2012.
范文二：
化工安全事故典型案例分析氯乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故
1.事故经过：
2007年10月25日上午10:
30分，某化工厂氯乙酸工段C1氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。
其中C1氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏，炸坏后的碎片造成附近D2、E1、E2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。
爆炸发生后，当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理，氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。
经维修人员紧急检查、抢修后，氯化岗位于11:
00部分氯化釜恢复开车（4主4副），下午18:
30分氯化系统开满正常。
这次事故由于设备造成的直接经济损失约为2万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。
2.事故调查：
1）C1氯化釜停用前后的情况调查：
根据查看相关记录，该氯化釜最后一次投料使用时间为10月13日下午15:
36，到14日21:
00转为主釜，在15日15:
00氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。
停用后，工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2）化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液（约500㎏）等进行了
化验分析，具体结果如下：
a）主釜尾气组成：
HCl：
64.5%；Cl2：
1.75%；H2Cl2：
3.17%；b）副釜尾气组成：
HCl：
73%；H2Cl2：
3.15%；
c）氯化釜釜内残液：
HAc34.55%；HCl2.10%；另外氯化釜残液内含有大量Fe离子。
3）维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上DN100气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死，存在内漏现象。
4）维修人员对氯化釜水洗处理后，打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400mm处（方向分别为西南侧一处，孔径φ8mm），同时发现穿孔处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。
3.事故原因分析：
1）由于该氯化釜几处通氯阀门内漏，造成氯气进入氯化釜系统内。
2+
2）由于釜换热夹套进水阀内漏，造成釜内料液虽然当时抽净，但反应釜夹套内穿孔部位以下料液无法抽净，而进水阀门由于内漏进水，水与夹套内的料液经穿孔部位进入氯化釜，并形成酸性溶液（500㎏），同时酸性溶液与脱瓷部位碳钢材质发生化学反应，生产氢气，而由气相大阀内漏的主釜尾气（气体成分HCl、Cl2、H2）经釜内酸性溶液后，HCl气体被继续吸收为盐酸溶液，同时Cl2、H2则积聚在氯化釜玻冷器中。
3）通氯阀门内漏的氯气与釜体腐蚀产生的氢气混合，达到爆炸极限，形成潜在的爆炸性气体混合物，经日光照射后发生爆炸。
4）氯化釜停用后，未能拆除连接管道，或者添加盲板进行彻底隔绝，阀门内漏是造成爆炸性气体积聚的直接原因。
4.预防措施：
1）氯化釜脱瓷穿孔后。
应立即对其进行彻底处理臵换，拆除或有效断开一切与系统联接的阀门、管道、法兰，做到有效隔绝，并以问题设备做到及时检修。
2）对玻冷器、塑料阀等易损件进行保温冷、增加防护层等隔绝处理防止因外界冲击而损坏。
3）氯乙酸系统楼顶所有氯化釜的玻冷器上方增加防晒网，一定程度上杜绝阳光直接照射。
4）相关职能及专业管理人员，对生产装臵查找安全隐患，进行整改，同时加强职工业务培训，提高应对各种突发事故的应急处理能力。
二、醋酸泄漏引起的火灾爆炸事故
1.事故经过：
1995年5月18日下午3点左右，某化工厂，在生产对硝基苯甲酸过程中，当班生产副厂长王某组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75Mpa，温度160℃。
不久工人发现氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏（物料主要是醋酸），当班长杨*在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，杨*就离开现场去冲洗眼睛。
之后工人刘**、星**在王**的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘**、星**对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王**同意，刘**将手中的2只扳手交给在现场的工人陈**。
自己去修理间去管钳，当刘**离开操作平台约45秒钟左右，其走到修理间前时，操作平台上发生爆炸，接着整个生产车间起火，当场烧死2人，重伤5人，
至19日上午又有2名伤员因抢救无效伤亡，该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等烧毁，直接经济损失为10.6万元。
2.事故原因
1）直接原因
经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王某指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料（其成分主要是醋酸）从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。
遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。
因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王某违章指挥，工人无知作业。
2）事故发生的间接原因
（1）管理混乱，生产无章可循。
该化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是某新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法
建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。
没有明确如何处理，也没有任何安防范措施。
（2）工人未经培训，仓促上岗。
该化工厂自租赁以后，生产操作人员全部重新招用外来劳动力，进厂做早的在95年4月中旬，最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。
因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。
整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王某具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。
（3）生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。
该化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。
尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而
且连设备资料都没有就违法使用。
生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。
因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。
3）整改措施：
这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，影响极坏。
为此，调查组认为：
（1）该化工厂如需恢复生产或从事其他化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。
（2）应该牢记“5.18”事故血的教训，强化企业的安全管理，建立安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和管理。
范文三：
2013年安全工程师事故案例分析：
某化工厂爆炸事故原因分析2013年安全工程师事故案例分析：
某化工厂爆炸事故原因分析
一、企业概况
某化工厂于1999年6月创办，企业注册资金为58万元，建筑面积：
1000多平方米，职工25人，产品有无色促进剂、洗衣粉、过氧化甲乙酮、过氧化苯甲酸叔丁酯。
企业建有一个南北向4开间单层砖混结构的生产厂房和其他辅助用房。
生产厂房内设3个车间：
东面一间是过氧化甲乙酮车间，西面一间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗衣粉车间。
过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有南面一扇双开门，西面靠南墙有一过道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这一开间内，没有任何隔离。
过氧化甲乙酮（MEKP）和过氧化苯甲酸叔丁酯（TBPB）车间的厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装。
二、事故经过
2002年1月3日07：
30，过氧化甲乙酮车间1号釜开始生产第一批号产品。
08：
30，2号釜开始生产第二批号产品。
当天上午回收来的lO桶（250kg）不合格过氧化甲乙酮（退货产品）临时堆放在邻间的洗衣粉车间内。
约12：
00，2号釜开始生产第五批号产品。
此时，在配制作业点上有2l桶（525kg）半成品，在合成釜西侧地面手推车上有275kg成品。
12：
25左右，运料工袁某看到2号釜加料口冒出大量橘黄色烟雾并冲出料液，瞬间燃烧爆炸，大约15min后，洗衣粉车间发生更猛烈的爆炸，除西面过氧化苯甲酸叔丁酯车间外，整个厂房坍塌，造成过氧化甲乙酮车间当班的4名作业人员死亡。
三、事故原因
1.直接原因
（1）操作不当使合成釜内物料剧烈反应导致冲料，在釜外发生可燃性气液夹带物产生静电火花引起可燃性混合气体燃烧爆炸。
（2）车间结构不合理，从而使可燃性混合气体燃烧爆炸导致车间内存有的约800kg过氧化甲乙酮成品和半成品发生持续燃烧。
（3）临时堆放在邻间的10桶不合格过氧化甲乙酮遇爆炸和持续燃烧，产生分解，发生更猛烈的爆炸。
2.间接原因
（1）某化工厂车间厂房及工艺设备均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装，不具备危险化学品生产的基本条件。
（2）企业没有相应的安全生产管理制度和操作规程，没有事故应急救援预案。
大部分作业人员没有经过危险化学品安全培训教育，对突发事故应急处理能力差。
（3）政府有关基层组织和职能部门监管不力，对辖区内危险化学品生产企业存在的问题和严重事故隐患没有给予有力的监督和及时查处。
问题：
l.每起事故分析时，都分析直接原因和间接原因，怎样区分于直接原因和间接原因。
2.这起事故结案归档材料应包括哪些资料。
参考答案：
1.按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，属于下列情况者为直接原因：
（1）机械、物质或环境的不安全状态：
见GB644l—1986附录A中A.6不安全状态。
（2）人的不安全行为：
见GB64411986附录中A中A.7不安全行为。
属下列情况者为间接原因：
（1）技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题。
（2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识。
（3）劳动组织不合理。
（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。
（5）没有安全操作规程或不健全。
（6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。
（7）其他。
2.按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，这起事故结案归档材料如下：
（1）职工伤亡事故登记表。
（2）职工死亡、重伤事故调查报告书及批复。
（3）现场调查记录、图纸、照片。
（4）技术鉴定和试验报告。
（5）物证、人证材料。
（6）直接和间接经济损失材料。
（7）事故责任者的自述材料。
（8）医疗部门对伤亡人员的论断书。
（9）发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。
（10）处分决定和受处分的人员的检查材料。
（11）有关事故的通报、简报及文件。
（12）注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
范文四：
2013年安全工程师事故案例分析：
某化工厂爆炸事故原因分析2013年安全工程师事故案例分析：
某化工厂爆炸事故原因分析
一、企业概况
某化工厂于1999年6月创办，企业注册资金为58万元，建筑面积：
1000多平方米，职工25人，产品有无色促进剂、洗衣粉、过氧化甲乙酮、过氧化苯甲酸叔丁酯。
企业建有一个南北向4开间单层砖混结构的生产厂房和其他辅助用房。
生产厂房内设3个车间：
东面一间是过氧化甲乙酮车间，西面一间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗衣粉车间。
过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有南面一扇双开门，西面靠南墙有一过道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这一开间内，没有任何隔离。
过氧化甲乙酮（MEKP）和过氧化苯甲酸叔丁酯（TBPB）车间的厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装。
二、事故经过
2002年1月3日07：
30，过氧化甲乙酮车间1号釜开始生产第一批号产品。
08：
30，2号釜开始生产第二批号产品。
当天上午回收来的lO桶（250kg）不合格过氧化甲乙酮（退货产品）临时堆放在邻间的洗衣粉车间内。
约12：
00，2号釜开始生产第五批号产品。
此时，在配制作业点上有2l桶（525kg）半成品，在合成釜西侧地面手推车上有275kg成品。
12：
25左右，运料工袁某看到2号釜加料口冒出大量橘黄色烟雾并冲出料液，瞬间燃烧爆炸，大约15min后，洗衣粉车间发生更猛烈的爆炸，除西面过氧化苯甲酸叔丁酯车间外，整个厂房坍塌，造成过氧化甲乙酮车间当班的4名作业人员死亡。
三、事故原因
1.直接原因
（1）操作不当使合成釜内物料剧烈反应导致冲料，在釜外发生可燃性气液夹带物产生静电火花引起可燃性混合气体燃烧爆炸。
（2）车间结构不合理，从而使可燃性混合气体燃烧爆炸导致车间内存有的约800kg过氧化甲乙酮成品和半成品发生持续燃烧。
（3）临时堆放在邻间的10桶不合格过氧化甲乙酮遇爆炸和持续燃烧，产生分解，发生更猛烈的爆炸。
2.间接原因
（1）某化工厂车间厂房及工艺设备均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装，不具备危险化学品生产的基本条件。
（2）企业没有相应的安全生产管理制度和操作规程，没有事故应急救援预案。
大部分作业人员没有经过危险化学品安全培训教育，对突发事故应急处理能力差。
（3）政府有关基层组织和职能部门监管不力，对辖区内危险化学品生产企业存在的问题和严重事故隐患没有给予有力的监督和及时查处。
问题：
l.每起事故分析时，都分析直接原因和间接原因，怎样区分于直接原因和间接原因。
2.这起事故结案归档材料应包括哪些资料。
参考答案：
1.按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，属于下列情况者为直接原因：
（1）机械、物质或环境的不安全状态：
见GB644l—1986附录A中A.6不安全状态。
（2）人的不安全行为：
见GB64411986附录中A中A.7不安全行为。
属下列情况者为间接原因：
（1）技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题。
（2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识。
（3）劳动组织不合理。
（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。
（5）没有安全操作规程或不健全。
（6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。
（7）其他。
2.按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，这起事故结案归档材料如下：
（1）职工伤亡事故登记表。
（2）职工死亡、重伤事故调查报告书及批复。
（3）现场调查记录、图纸、照片。
（4）技术鉴定和试验报告。
（5）物证、人证材料。
（6）直接和间接经济损失材料。
（7）事故责任者的自述材料。
（8）医疗部门对伤亡人员的论断书。
（9）发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。
（10）处分决定和受处分的人员的检查材料。
（11）有关事故的通报、简报及文件。
（12）注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
范文五：
安全工程师安全事故案例分析试题四四、×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元（时价）。
该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。
一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。
库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。
二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。
三楼是车衣车间。
该厂实施封闭式管理。
厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。
起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。
起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。
在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。
一楼工人全部逃出。
正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。
二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。
由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。
路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。
经调查确认以下事实：
1、该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；
2、厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；
3、该厂多处违反消防安全规定。
对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以?
向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。
该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。
试根据上述材料，
1、?
分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡得主要原因和间接原因；
2、根据有关法律法规，提理建议；
3、?
提出整改措施。
答：
1、直接原因及主要原因：
?
直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。
一楼裁床车间内设置库房，用可燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人?
自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡得主要原因。
间接原因⑴该厂没有履行安全生产职责：
在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；……是根本原因。
⑵镇政府没有履行安全监督管理职责。
在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂整改，还支持其向有关方面人员行贿。
⑶市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。
?
在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。
1、处理意见
⑴根据《安全生产法》第80、81、82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任；业人员的法律责任；
⑶根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任；
⑷根据《安全生产法》第77、78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关荣誉的法律责任。
3、⑴教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观；树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。
⑵安全生产监督管理部门
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