医保办法绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行办法.docx

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医保办法绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行办法

【医保办法】绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行办法

城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为保障我市城镇职工的基本医疗需求，维护职工参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）等法律、法规和有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市辖区内企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工和退休人员，以及灵活就业人员（以下统称参保人员）。

本办法所称的灵活就业人员是指无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

第三条市人力资源和社会保障行政部门主管本市的基本医疗保险工作。

医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险费的征缴、支付和基本医疗服务的日常经办工作。

第四条建立城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医疗保险”）的原则：

（一）职工医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应；

（二）用人单位及其职工、退休人员都要按规定参加职工医疗保险，并实行属地管理；

（三）职工医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）职工医疗保险基金实行统筹基金和个人账户相结合。

第五条建立和完善多层次的职工医疗保障体系，在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用补助制度，实行国家公务员医疗补助办法，企业和事业单位可以建立补充医疗保险，鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。

第六条结合基本医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为参保人员提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗的需求。

第二章基本医疗保险基金

第七条基本医疗保险费由医疗保险经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定征缴。

第八条基本医疗保险基金由以下各项构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险费的利息；

（四）基本医疗保险费的滞纳金；

（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

第九条用人单位参加基本医疗保险，医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

用人单位以本单位职工上年度职工工资为缴费基数，按7%的比例缴纳；职工以本人上年度工资收入为缴费基数（新参加工作或新调入单位的职工以本人当月工资收入为缴费基数），按2%的比例缴纳，由单位依法从其工资中代扣代缴。

参保职工上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的，以本市上年度职工月平均工资为缴费基数；参保职工上年度月平均工资高于本市上年度职工月平均工资的，以参保职工本人上年度实际月平均工资为缴费基数。

无法确定上年度工资总额的，以本市上年度职工平均工资为参保人的缴费基数。

第十条灵活就业人员参加基本医疗保险，由个人以本市上年职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳。

年满26周岁以上灵活就业人员参保，需补缴二年（自办理参保登记的上月向前补缴）的基本医疗保险费。

第十一条参保人员达到国家规定的法定退休年龄办理退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，缴纳基本医疗保险费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男满30年、女满25年，且实际缴费年限满10年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

缴费年限不满上述规定的，由用人单位或本人按照本市上年度职工平均工资为缴费基数，按9%的比例一次性补足不足年限的基本医疗保费，享受退休人员医疗保险待遇。

本办法执行前参保的灵活就业人员达到法定退休年龄时实际缴费年限不得低于15年，不足规定年限的，按本市上年度职工平均工资为缴费基数，按9%比例一次性补齐不足年限基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；不能一次性补足的，可以继续按月缴纳。

缴费年限计算方法：

先计算实际足额缴费年限，实际足额缴费年限不连续的，须补齐后再计算视同缴费年限。

第十二条国家机关、企事业单位的职工和退休人员，其连续工龄可作为职工医疗保险的视同缴费年限。

（一）财政全额拨款的机关、事业单位和差额预算管理医疗机构的职工参加基本医疗保险的视同缴费年限为本人自参加工作之日起至1994年12月31日期间的连续工龄；

（二）差额拨款和自收自支事业单位职工参加基本医疗保险的视同缴费年限为本人自参加工作之日起至1996年12月31日期间的连续工龄；

（三）企业单位职工参加基本医疗保险的视同缴费年限为本人自参加工作之日起至2000年12月31日期间的连续工龄。

（四）参加基本医疗保险的城镇灵活就业人员中具有视同缴费年限的人员，视同缴费年限为本人自参加工作之日起至2005年12月31日期间的连续工龄。

第十三条困难企业职工个人不缴费，用人单位按照本单位全部职工缴费工资基数的5%为职工缴纳基本医疗保险费。

第十四条职工医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，专款专用，任何单位和个人不得侵占挪用，也不得用于平衡财政预算。

第十五条基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计算；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款计算，并不低于该档次利率水平。

第十六条职工医疗保险基金的管理和核算严格按照《社会保险基金财务制度》及《社会保险基金会计制度》的规定和要求，执行统一的社会保险预决算制度、财务制度和内部审计制度。

第十七条职工医疗保险基金的支出实行年度总额控制，坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

当基金出险，统筹基金收不抵支时，由同级政府给予补贴。

第三章基本医疗保险个人账户

第十八条医疗保险经办机构应当为参保人员建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。

困难企业职工和退休人员不建立个人账户。

第十九条个人账户由下列各项构成：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）按照规定划入个人账户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（三）个人账户存储额的利息。

（四）依法纳入个人账户的其他资金。

第二十条用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人账户：

职工45周岁（含45周岁）以下的，按照本人月缴费基数的1.5%划入个人账户；职工45周岁以上的，按照本人月缴费基数的2%划入个人账户；退休人员按照本市2018年职工平均工资的5%划入个人账户。

第二十一条个人账户金额按月划入，用人单位或个人未按时足额缴费的，个人账户停止划入，补缴后按照规定补划。

第二十二条个人账户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。

第二十三条个人账户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

参保人员死亡时，其个人账户存储额划入其继承人的个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，个人账户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，个人账户的存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

第四章基本医疗保险待遇

第二十四条基本医疗保险统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。

符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人账户分别支付。

第二十五条基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合黑龙江省基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理及服务设施范围和支付标准。

第二十六条个人账户支付下列医疗费用：

（一）门诊、急诊的医疗费用；

（二）到定点零售药店购药的费用。

个人账户资金不足支付部分由本人自付。

第二十七条基本医疗保险统筹基金支付下列费用：

（一）住院治疗的医疗费用；

（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

（三）恶性肿瘤放射治疗、肾透析、器官组织移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

（四）规定的慢性病门诊治疗费用；

（五）《黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见》规定的“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目”的费用。

第二十八条基本医疗保险基金不予支付下列费用：

（一）在非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

（二）在非定点零售药店购药的；

（三）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（七）按照国家、省和本市规定应当由个人自付的。

第二十九条用人单位已经参加工伤、生育保险的，因公负伤、患职业病发生的医疗费用，女职工生育的医疗费用按工伤生育保险规定执行；没有参加工伤、生育保险的，由用人单位按照有关规定执行。

第三十条统筹基金支付住院医疗费用设立起付标准，由参保人员个人承担。

参保人员在一个年度内，在三级医院首次住院起付标准为500元，第二次住院为300元，第三次及以上住院为200元；在二级及以下医院首次住院起付标准为300元，第二次住院为200元，第三次及以上为100元。

第三十一条在一个年度内基本医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费用累计最高支付限额为8万元。

第三十二条基本医疗保险统筹基金支付起付标准和最高支付限额需要调整时，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门提出，经市人民政府批准后，由市人力资源和社会保障行政部门发布。

第三十三条基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费用，超过起付标准以上部分，在职职工统筹基金支付88%，个人自负12%；退休人员统筹基金支付92%，个人自负8%。

参保人员门诊特殊慢性病及住院治疗使用乙类药品，先由本人自负5%，再按相关规定支付。

第三十四条特殊检查、特殊治疗的医疗费用，转诊转院发生的医疗费用，参保人员患特殊、慢性病发生的门诊医疗费用支付办法、支付比例由人力资源和社会保障行政部门根据基金的使用情况会同财政部门制定和调整。

特殊检查、特殊治疗的医疗费用，职工和退休人员按以下比例负担：

心脏彩超、核磁共振、CT和ECT、体外震波碎石治疗机、基本医疗保险规定单项费用100元以上项目的门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用，统筹基金支付70%，个人自负30%；住院特殊检查、特殊治疗的医疗费用，统筹基金支付85%，个人自负15%。

第三十五条参保人员特殊慢性病发生的门诊医药费用，按特殊慢性病管理办法由统筹基金支付70%，个人自负30%。

恶性肿瘤门诊放疗化疗、尿毒症门诊透析、器官组织移植后门诊服抗排异药品费用，统筹基金支付95%，个人自负5%。

统筹基金支付特殊、慢性病门诊医疗费用每月实际支付最高限额333元（恶性肿瘤门诊放疗化疗、器官组织移植后门诊服抗排异药品、尿毒症门诊透析费用不受此额度限制）。

第三十六条参保人员在乡镇卫生院及社区卫生服务中心住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例在上述比例基础上提高5%。

第三十七条参加基本医疗保险的困难企业职工发生的门诊医疗费用由职工本人承担；住院发生的医疗费用，特殊检查、特殊治疗及患门诊特殊慢性病发生的医疗费用，按本办法的第三十三条至第三十六条规定执行。

第五章参保管理

第三十八条本市辖区内的用人单位及其职工应依法整体参加职工医疗保险。

用人单位取得营业执照或者批准成立之日起30日内，应到医疗保险经办机构办理职工医疗保险参保登记手续；新录用人员从录用之日起30日内由用人单位为其办理职工医疗保险参保手续。

第三十九条用人单位应于每年11月30日前向医疗保险经办机构申报下一缴费年度参保人名单、职工工资收入和单位职工工资总额。

由医疗保险经办机构审核确定其缴费基数，并将医疗保险缴费情况向参保单位反馈，参保单位应向职工公布。

缴费基数在一个职工医疗保险缴费年度内不变。

第四十条每年1月至12月为一个职工医疗保险缴费年度。

第四十一条已参加职工医疗保险