糖尿病.docx
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糖尿病
第一部分：
概述
1、糖尿病的定义：
糖尿病是一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，而以长期高血糖和糖尿为其特征的一种全身性慢性疾病。
2、流行病学状况：
估计全世界现有糖尿病患者1.5亿人，到2025年将达到3亿人。
中国2002年18岁以上居民糖尿病的患病率为2.6%（2004.10.12国务院新闻公报的2002年全国营养调查），预计2010年我国糖尿病患病率将达到10%，且有发病年轻化趋势。
我国糖尿病发病的总体特点是：
中老年人高于年轻人，脑力劳动者高于体力劳动者，超重和肥胖者发病率较高，富裕地区高于贫困地区，城市高于农村。
3、糖尿病的分型：
1型（Type1DM，T1DM）糖尿病：
也称胰岛素依赖型，胰腺β细胞破坏，胰岛素绝对不足或缺乏，多为儿童青少年。
发病率5－10％，多与病毒感染和自身免疫有关，多饮、多尿、多食、消瘦等三多一少症状明显，有效治疗为饮食＋胰岛素注射。
2型（Type2DM，T2DM）糖尿病：
也称非胰岛素依赖型，是最常见的糖尿病。
胰岛素分泌相对不足伴胰岛素抵抗，占糖尿病的90－95％，多发生于40以上成年人，常伴肥胖，症状不典型，发病较隐蔽，饮食＋口服降糖药和/或注射胰岛素有效。
妊娠糖尿病（GDM）：
一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的2%—3%。
发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌的激素抵抗胰岛素的作用有关，大部分病人在分娩后可恢复正常，但成为今后发生糖尿病的高危人群。
其它类型糖尿病：
是指某些内分泌疾病、化学物质、感染、以及其它少见的遗传、免疫综合征所致的糖尿病，国内非常少见。
4.糖尿病诊断标准：
以下任意一项符合都可以诊断糖尿病：
1、糖尿病症状任何时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L
2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L
3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L
注：
儿童同成人的糖尿病诊断标准一致。
补充：
★空腹血糖（FastingBloodGlucose，FBG）
正常：
3.9－6.1（单位：
mmol/L）
空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose，IFG）：
≥6.1
★餐后2小时（Postprandial2hBloodGlucose，2hPBG）
正常：
<7.8（单位：
mmol/L）
糖耐量受损（ImpairedGlucoseTolerance，IGT）：
≥7.8
补充：
OGTT试验膳食：
主要用于协助诊断糖尿病。
膳食要求：
试验前数日，病人正常进食，每日进食碳水化合物不少于250-300g。
试验前一天晚餐后禁食，忌喝咖啡和茶。
试验当日清晨空腹抽血，同时留尿标本。
然后取无水葡萄糖75g或82.5g结晶水葡萄糖溶于300ml水中口服。
服后30，60，120，180分钟各抽血一次，同时留尿标本，测定血糖和尿糖。
5、糖尿病的危险因素：
1、遗传因素：
节约基因学说
2、环境因素：
包括饮食因素（长期高能量、高脂肪、低膳食纤维膳食等）
生理因素（年龄增大、妊娠等）
病理因素（高血脂、高血压、肥胖、感染、应激、化学毒物等）
社会因素（体力活动减少、生活富裕、享受增多等使能量消耗减少，压力增大等）
6、糖尿病的主要临床表现：
多尿：
血糖升高---血浆渗透压身高---渗透性利尿---尿量和次数增加
多饮：
尿量增加---机体脱水---饮水增多
多食：
大量葡萄糖从尿中排出---机体可利用的能量缺乏---饥饿感---多食
体重下降：
为了维持机体能量供应---动员机体的脂肪、蛋白质供能---机体呈负氮平衡---体重下降--消瘦
7、糖尿病的主要并发症：
急性并发症：
脂肪大量分解：
酮症酸中毒
高血糖：
高渗性昏迷
胰岛素分泌失常：
低血糖症
糖多：
细菌生长，各种急性感染
慢性并发症：
高血糖毒性，对血管产生毒害，危及神经功能。
心脏疾病：
冠心病，心肌病
脑血管疾病：
脑梗死及脑出血
糖尿病肾病：
衰竭，尿毒症
糖尿病眼病：
视网膜病变，白内障
下肢血管病变：
腾云架雾，踩棉花感
周围神经病变：
肢端麻木，蚁感
糖尿病足：
长久不愈
第二部分：
营养治疗原则
1、糖尿病临床治疗基本原则
早期治疗
综合长期治疗
治疗措施个性化
2、糖尿病的综合治疗方案
营养治疗
运动治疗
药物治疗
心理治疗
手术治疗
自我检测
健康教育
3、营养治疗具体原则
合理控制总能量
保证碳水化合物摄入
限制脂肪和胆固醇
适量的蛋白质
充足的维生素
合适的矿物质
丰富的膳食纤维
合理安排餐次
营养分型治疗
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4、原则一：
合理控制总能量
首要原则。
能量摄入以维持或略低于理想体重为宜。
肥胖者应减少能量摄入，使体重降至正常值的±5%以内。
计算原则：
以饮食史为基础，考虑到病情、年龄、性别、体重状况、活动状况和强度及有无并发症等。
儿童、孕产妇、营养不良及消瘦者：
能量摄入可增加正常值10％～20％。
补充：
体重计算和评价
简易计算法
1.理想体重（Kg）＝身高（cm）－105（MALE）
理想体重（Kg）＝身高（cm）－110（FEMALE）
肥胖：
体重≥20％标准值
消瘦：
体重≤20％标准值
2.理想体重（Kg）＝22×[身高（m）]2
3、体重指数（BMI）＝体重（公斤）/[身高（米）]2BMI的中国标准：
<18.5体重不足
18.5～23.9正常
24～28超重
>28肥胖
4、糖尿病每日能量供给量：
0
2、原则二：
保证碳水化合物摄入
占总能量50～60％，可达65％，但不宜超过70％，根据血糖、尿糖和用药情况随时调整CHO摄入量。
粗细粮搭配，粗粮膳食纤维含量较高，膳食纤维可阻止或延缓葡萄糖的吸收和转化。
限制双糖（蔗糖、乳糖、麦芽糖）和单糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）及其制品。
多选用低血糖生成指数（GI）/低血糖生成负荷（GL）的食物或合理搭配，降低就餐GI。
（后面会详细讲到）
补充：
GI和GL
1、血糖指数（glycemicindex,GI）:
指摄入含50g碳水化合物食物的餐后2小时血糖应答曲线下面积与参考食物（葡萄糖或白面包）餐后2小时血糖应答曲线下面积的比值，是反映食物引起血糖应答特性的生理学指标。
食物的GI值：
<55，低GI食物；
55～70，中GI食物；
>70，高GI食物。
高GI食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高。
低GI食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低。
但是，任何一种食物的GI值都不是固定不变的，受到很多因素的影响，包括：
1、成熟度。
例如，香蕉越成熟，其GI值越高。
这尤其适用于那些收获后还会继续成熟的水果。
2、食品的酸性。
食品中含酸时，就会降低人体消化这种食品的速度。
消化速度降低意味着吸收更慢，对血糖的影响也更有益。
3、碳水化合物消化速度的个体差异。
对五位受试者进行测试，会发现他们对相同食品的反应各不相同。
应以GI值为指导，同时监测碳水化合物食品对您的影响，特别是患有糖尿病时。
4、产品中面粉（如果有）的类型。
产品中的精白面粉越多，GI值越高；粗粮面粉越多，则GI值越低。
5、烹调时间。
烹调过程使淀粉分子膨胀，从而软化食品（烹调时间越长，食品越松软），使食品消化起来更容易，吸收更快。
GI值通常随烹调时间的延长而增高。
6、其他成分。
如果同时食用高GI值食品和含有蛋白质或脂肪的食品，碳水化合物的GI效果会比单独摄入时低，因为脂肪和蛋白质会减缓其消化速度。
同理，低GI值的食品，如果加入碳水化合物，GI值就会升高。
2、血糖负荷（glycemicloan）:
是指食物中可利用碳水化合物数量与其GI乘积，更全面地考虑了碳水化合物的质和量，能更真实直观反映食物血糖应答效应。
计算公式：
GL/100g食物=该食物GI*可利用碳水化合物%
血糖负荷的生理意义：
当GL大于或等于20时为高GL，提示食用的相应重量的食物对血糖的影响明显。
当GL在10-20之间时为中GL，提示食用的相应重量的食物对血糖的影响一般。
当GL小于或等于10时为低GL，提示食用的相应重量的食物对血糖的影响不大。
血糖负荷计算方法：
假如我们要吃一块3两的西瓜，查食物成分表可知西瓜的碳水化合物含量为100（2两）中5.5克，3两西瓜中所含的可利用碳水化合物为5.5*150/100=8.25，GI值为72。
西瓜的GL值计算如下：
8.25*72/100=5.94，约等于6。
这样一来，我们一次吃3两的西瓜对血糖的影响并不大。
同理如果我们要吃一块1斤的西瓜，查食物成分表可知西瓜的碳水化合物含量为100（2两）中5.5克，1斤西瓜中所含的可利用碳水化合物为5.5*500/100=27.5，GI值为72。
西瓜的GL值计算如下：
27.5*72/100=19.8，约等于20。
这样一来，我们一次吃1斤的西瓜对血糖的影响就比较明显了。
此外，梳打饼干的血糖指数也是72，但其每100克含碳水化物约76克，食用其3两（150克）中所含的可利用碳水化合物为76/100*150=114，这3两苏打饼干的GL=72*114/100=82.08，对血糖的影响是很大的；
而我们食用20克苏打饼干时，其GL=72*76/100*20/100=10.944，对血糖的影响很少。
3、原则三：
限制脂肪和胆固醇
糖尿病人因胰岛素分泌不足，体内脂肪分解加速，合成减弱，脂质代谢紊乱。
一般膳食脂肪占总能量的20%-30%。
其中饱和脂肪酸占总能量<10%；多不饱和脂肪酸虽有降血脂和预防动脉粥样硬化的作用，但也不宜太多，一般占总能量<10%；多不饱和脂肪酸占总能量的10%-20%。
推荐SFA：
MUFA：
PUFA为<1:
1:
<1。
动物油脂主要富含SFA,如猪油，牛油，奶油等，但鱼油除外；富含MUFA的油脂有橄榄油、茶籽油、花生油、各种坚果油等；富含PUFA的油脂有豆油、玉米油、葵花籽油等，但椰子油和棕榈油富含饱和脂肪酸。
胆固醇摄入应小于<300mg/d，合并高脂血症者，应低于200mg/d。
因此，糖尿病人应该避免吃富含高胆固醇的食物，如：
动物脑、动物内脏（肝、肾、肠）、鱼子、虾籽、蟹膏、蛋黄等食物。
0票票数4、原则四：
适量的蛋白质
占总能量：
10～20％；
每天每公斤理想体重：
成人0.8～1.2g/sbt.d；
糖异生增强，出现负氮平衡时：
成人1.2～1.5g/bt.d；
儿童、孕妇、乳母、营养不良时：
1.5～2.0g/bt.d；
伴有肾功能不全时：
0.5～0.8g/bt.d。
膳食中1/3以上的蛋白质为优质蛋白质，如瘦肉5、原则五：
充足的维生素
糖尿病病人因主食和水果摄入量受到限制，且体内物质代谢相对旺盛，高渗性利尿作用易引起水溶性维生素的丢失。
抗氧化维生素：
维生素C、维生素E、β－胡萝卜素
◇B族维生素：
改善神经系统
维生素B1、B2、PP、B12
◇维生素A：
防治视网膜病变
β－胡萝卜素转化成维生素A出现障碍
◇维生素C：
防止微血管病变、鱼、禽、蛋、奶、豆制品等。
所以通过应用GL我们就会知道，将高GI值食品纳入饮食计划是可以的。
也就是说，对于任何食品，糖尿病病友都是可以食用的，只不过要严格控制食品的重量。
切记，拒食某些食品——尤其是高GI值的水果、蔬菜、粗粮和豆类，您就会漏失大量的维生素、矿物质和纤维。
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6、原则六：
合适的矿物质
钙不足易并发骨质疏松，许多糖尿病人有并发骨质疏松的潜在危险。
镁：
低镁血症可引起2型糖尿病患者组织对胰岛素不敏感，且与并发视网膜病变和缺血性心脏病有关。
铬：
三价铬葡萄糖耐量因子的主要成分之一，有增强葡萄糖的利用和促进葡萄糖转变为脂肪的作用。
锌、锂：
锌、锂与胰岛素的合成、分泌及其活性有关。
锌有助于维生素A的转化。
锰是羧化酶的激活剂，参与碳水化合物和脂肪的代谢，锰缺乏可加重糖尿病患者的葡萄糖不耐受。
钠与高血压的发生存在一定的关系。
全日控制在2400毫克以内，即<6克食盐。
因此，应该保证矿物质的供给，适当增加钾、镁、钙、铬、锌等微量元素的量。
7、原则七：
丰富的膳食纤维
膳食纤维具有较好防治糖尿病的作用：
1、能有效改善糖代谢；
2、水溶性膳食纤维吸水膨胀，吸附并延缓碳水化合物在消化道的吸收，减弱餐后血糖的急剧升高，如：
苹果、香蕉、海带、银耳、燕麦、蘑菇、草莓。
3、还具有降血脂的作用；
4、非水溶性膳食纤维具有促进肠蠕动的作用，加快食物通过肠道，减少吸收，具有间接延缓餐后血糖和减肥的作用。
但是，膳食纤维不宜过多，会在一定程度上影响矿物质的吸收。
建议膳食纤维摄入量：
20-35g/d。
9、原则九：
营养分型治疗
糖尿病膳食因人而异，个体化特点突出，应结合血糖变化，血脂水平和合并症等情况调整饮食，进行营养分型治疗。
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第三部分：
食谱设计
1、膳食计算：
1.1、确定全天能量供给量：
（见原则一：
合理控制总能量的表）
1.1.1、求出理想体重
1.1.2、体型评价
1.1.3、计算全日能量供给量
1.2、确定碳水化合物、脂肪、蛋白质三大产能营养素的供给量
1.3、餐次分配
2、食谱内容与用量：
2.1、配餐步骤：
2.1.1、计算主食谷类的用量
2.1.2、计算蔬菜的用量
2.1.3、计算肉、蛋、奶、豆的用量
2.1.4、全日烹调用油的用量
2.2、食物交换分法的食物分类：
第一类：
谷类（富含淀粉的食物）
第二类：
蔬菜类（富含矿物质、维生素和膳食纤维）
第三类：
水果类（富含矿物质、维生素和果糖）
第四类：
肉鱼蛋类，包括瘦肉类、水产类、鱼类和部分豆制品（富含蛋白质）
第五类：
豆乳类，包括牛奶和豆浆（富含蛋白质、脂肪和碳水化合物等）
第六类：
油脂类，包括烹调用油和含脂肪丰富的硬果类。
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2.3、基于90kcal的食物交换分法：
“份”的概念：
某食物能提供90kcal时，该食物重量计为一份
谷类：
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蔬菜类：
0
蔬菜类：
0
水果类：
0
肉类：
0
豆类：
油脂类：
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2.4、食物选择：
1、宜用食物：
粗杂粮，如荞麦面、燕麦面、玉米等
大豆及其制品
蔬菜
2、忌用食物：
精制糖，如白糖、红糖、甜点心、雪糕、甜饮料等
高碳水化合物低蛋白质食物，如马铃薯、芋头、藕、山药等
动物油脂
高血糖指数和血糖负荷的食物
酒
其他刺激性食物补充一点食物GI值和GL值的数据：
0
豆类GI
水果类GI
低GI食物选择技巧
影响GI因素甚多，但也有一定规律。
一般而言，纤维含量高的食物，GI较低，如粗杂粮、蔬菜、某些水果。
再就是，奶类、豆类GI普遍较低。
比如：
（仅供参考）
谷类：
大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米、甜玉米
奶类：
牛奶，低脂奶粉
豆类：
黄豆、豆腐、绿豆、豌豆、四季豆、扁豆
水果：
橘子、苹果、樱桃、杨桃、柑、柚
饮料：
苹果汁、水蜜桃汁粮谷类的GL值：
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最后谈一点糖尿病医学营养治疗（medicalnutritiontherapy,MNT）
糖尿病的MNT包括：
1、评估病人的营养状况和糖尿病自我管理的知识和技能
2、商定个体化的营养目标
3、营养干预使饮食计划和教育资料满足病人的需要，营养干预计划要具有灵活性，使患者接受并实施
4、效果评估，随访监测
MNT三级预防指南2007
1、一级预防：
延缓或停止糖尿病的发生，重点在公众健康管理，减缓肥胖流行趋势
2、二级预防：
控制糖尿病，改善患者生活质量
3、三级预防：
治疗和控制糖尿病的并发症
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