老年人代谢与内分泌系统疾病诊疗指南.docx

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老年人代谢与内分泌系统疾病诊疗指南

老年人代谢与内分泌系统疾病诊疗指南

第一节老年人内分泌系统的生理性改变

三、骨骼和矿物质代谢改变

对于绝大多数人来说，骨矿物盐密度在20岁以前一直在增加，此后稳定地保持到35岁，骨密度峰值的高低决定了以后生活中骨质疏松风险的大小，峰值由遗传因素和环境因素决定，35岁以后，骨量以相对稳定的速度降低。

在女性围绝经期期间骨量丢失突然加速，以后5~10年丢失速度的增长逐渐减弱至基线水平。

骨矿物盐密度降低与脆性骨折发生率增加有关，包括压缩性骨折和股骨骨折。

女性股骨骨折发生率在45岁前约为每年15~20人/10万人，此后发生率呈指数增加，每6~7年增加一倍，到85~90岁时达到每年的3%。

与此相类似，男性在50岁以前股骨骨折发生率约为每年20~30人/10万人，此后发生率呈指数增加，每6~7年增加一倍，到85~90岁时达到每年的1.5%。

在女性，激素替代疗法和阿仑膦酸钠能够减少髋骨骨折的发生。

在有的研究中发现维生素D和钙的补充也可减少髋骨骨折发生，而有的研究则并未发现这种结果。

目前还缺少有关预防男性骨折的研究。

在肠黏膜上钙的吸收和转运随年龄而降低；钙的摄入一般也随年龄而减少。

肾功能，包括1-α-羟化酶活性，随年龄增长而降低。

1-α-羟化酶促成250HD3向1，25（OH）2D3转变，后者为活性维生素D，它的减少导致维生素D-敏感的钙吸收减少。

至少有三个因素在肠道钙吸收减少方面起着一定作用：

①钙摄入减少；②钙吸收减少；③维生素D依赖的钙吸收减少。

钙吸收减少的结果是对骨钙依赖的增加，骨钙成为机体所需要的钙的来源。

甲状旁腺激素（PTH）随年龄增长而增加，血清250HD3随年龄增长而降低。

PTH的增加与破骨和成骨反应活性增高有关，进而可能与更迅速的骨丢失有关，而与此相反在甲状腺及甲状旁腺功能减低的状态下骨的细胞活性降低，骨矿物盐密度则是增高的。

老年人皮肤合成维生素D随年龄增长而减少，同时由于他们体力活动减少，日照也减少，也使维生素D合成减少。

第五节老年人高尿酸血症和痛风

一、概述

高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病，其共同的生化本质是血尿酸升高，多数高尿酸血症可以终生不发生症状，称为无症状高尿酸血症。

约有15%~20%的高尿酸血症患者出现一种或一种以上临床表现，称为痛风。

痛风石沉积和临床类型包括急性痛风性关键炎、痛风石沉积和慢性关节炎，尿酸性尿路结石和痛风肾。

高尿酸血症和痛风属慢性代谢性疾病，病情发展缓慢，未累及肾脏者预后良好，一般不影响寿命。

如防治不当，不仅痛风性关节炎急性发作有很大痛苦，且易导致肾结石，肾功能损害等严重后果。

二、流行病学

痛风是一种古老的疾病，西医始祖希波克拉底在2000多年前曾有过描述，历史上与痛风齐名的疾病只有瘟疫和精神病。

以往认为痛风在中国较为少见，但最近的调查显示，高尿酸血症和痛风的发病率明显上升，1998年上海市调查15岁以上人群中，高尿酸血症发病率在男性为14.2%、女性7.1%。

其中痛风在男性为0.77%、女性0.34%。

金门地区30岁以上人群的调查发现，高尿酸血症的发病率在男性为25.8%、女性15%；痛风男性为11.5%、女性3%。

高尿酸因症和痛风的患病率随年龄有逐渐增多趋势，发病高峰年龄在40岁左右。

天津一项调查发现，60岁以上老人高尿酸血症发生率为11.25%~16.9%。

痛风患者中32.7%为老年人。

由此可见，痛风和高尿酸血症已成为中老年人的常见病和多发病。

三、尿酸的代谢和生理意义

高尿酸血症是导致痛风的根本原因，37℃时，血中尿酸的饱和度为420μmol/L（7mg/dl），如血中尿酸超过此饱和点，则称为高尿酸血症。

人体内尿酸来源有二种途径：

①外源性，从富含嘌呤和核蛋白的食物中核苷酸分解而来，约占体内尿酸的20%。

②内源性，由体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解而来，约占体内总尿酸的80%。

正常人每天产生尿酸约750mg。

体内尿酸约2/3由游离尿酸钠盐形式经肾脏排出，另1/3由肠内排出，此途径在肾功能不全时对机体尿酸排出有重要意义。

近年经实验室和动物实验发现，尿酸是体内最强的天然抗氧化剂，具有以往未被认识的生理作用。

尿酸对机体的有益作用包括：

①清除氧自由基，尿酸有比维生素C（抗坏血酸）更显著的增强红细胞膜脂质抗氧化，防止细胞调亡的作用。

②保护肺、肝、血管内皮细胞的DNA，防止细胞过氧化，延缓自由基所引起的器官退行性改变。

③延缓T、B免疫淋巴细胞和巨噬细胞的调亡，维护机体的免疫防御能力。

四、发病机制和病理生理

高尿酸血症的原因包括尿酸产生过多或肾脏排泄障碍，尿酸生成过多占原发性痛风病因的15%~20%，多系常染色体显性遗传。

年龄、性别、饮食及肾功能均可影响痛风遗传的表现形式。

但肾排泄尿酸不足才是高尿酸因症和痛风的最主要原因。

以下因素可影响肾脏尿酸的排泄：

（1）高血压肾动脉硬化、脱水导致肾内血循环量不足及尿酸排泄减少。

（2）肾小球肾炎、糖尿病肾病等致肾小球滤过率下降，致尿酸潴留体内。

（3）利尿剂、非固醇类抗炎镇痛药、小剂量阿司匹林（<300mg）、左旋多巴、烟酸、环孢素等均可抑制尿酸排泄。

（4）饮酒，乙醇代谢使血乳酸浓度增加，后者可抑制肾脏对尿酸的排泄。

乙醇能促进腺嘌呤核苷酸分解而使尿酸增多，酒类还可提供嘌呤原料。

（5）慢性铅中毒可抑制尿酸排泄。

（6）代谢综合征，由于胰岛素抵抗，高胰岛素阻碍肾脏近曲小管排泄钠和尿酸，钠潴留与高血压相关。

高胰岛素血症与肥胖，脂代谢失常相互作用，故临床上常见高尿酸血症与超重和肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等共存的现象。

五、临床表现

临床上痛风以男性患者多见，男女之比为20∶１；女性很少发病，如发生也多在绝经期后。

痛风的临床类型有：

（一）急性痛风性关节炎

急性痛风性关节炎是原发性痛风最常见的临床类型，也是促使痛风患者就医的主要原因。

急性痛风性关节炎初次发作常在夜间，多为单关节受累，好发于下肢承重关键，50%以上患者首发于足跖趾关节，在整体病程中90%以上患者足跖趾关节被累及，跖、趾、踝、膝、指、腕、肘关节也常受累，而肩、髋部、脊椎等关节则很少发病。

典型发作起病急，数小时症状发展到高峰，关节及周围软组织出现明显红肿热痛，并可伴头痛、发热、白细胞升高等全身反应。

饱食、饮酒，劳累、感染都可能是诱发因素。

（二）痛风石及慢性关节炎

尿酸盐结晶在关节内沉积，可引起关节骨质侵缺缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸形，活动受限，部分病人在慢性病变的基础上有急性关节炎反复发作，使病变愈发加重，严重影响关节功能，尿酸盐结晶还可在关节附近、腱鞘及皮下结缔组织中沉积。

形成黄白色赘生物即所谓痛风石，常发生于耳轮，前臂伸面，第一跖趾、手指、肘部等处。

关节附近易磨损处经常破溃形成瘘管，可有尿酸结晶排出，瘘管周围组织呈慢性炎性肉芽肿而不易愈合，但由于尿酸盐有抑菌作用，一般不易发生继发性感染。

痛风石发生与血尿酸水平有关。

文献报告血尿酸<480μmol/L，90%患者无痛风结节，而血尿酸水平超过540μmol/L者，50%有痛风石形成，发生时间较短的痛风结节在限制高嘌呤饮食、降尿酸治疗后可逐渐缩小甚至消失。

（三）尿酸性尿路结石

原发性痛风患者约20%~25%并发尿酸性尿路结石，肾结石形成可早于关节炎发作。

继发性高尿酸血症尿路结石发生率更高，常因结石引起肾绞痛、血尿和尿路感染，单纯尿酸结石普通X线摄片不能发现。

混合钙盐较高者，尿路平片可显影，B超检查无损伤、经济、简便、阳性率高，推荐B超作为筛查尿酸性结石的首选方法。

（四）痛风肾病

尿酸性结石沉积于肾脏趋化单核细胞和巨噬细胞反应可引起间质性肾炎，组织学改变为间质纤维化，肾小管萎缩、肾小球硬化和肾小动脉硬化，早期有间歇性蛋白质和血尿，随病情的发展变为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能减退，最终演变为氮质血症和尿毒症。

（五）急性肾功能衰竭

尿酸性肾病的一种特殊类型，因大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔，导致尿流梗阻而致急性肾功能衰竭，临床上见于继发性痛风患者，常因骨髓增生性疾病和急慢性白血病、红细胞增生症，多发性骨髓瘤、淋巴瘤等多种癌症化疗时，细胞内核酸大量分解而致短时间内尿酸急剧增多。

六、诊断

凡中老年男性有典型关节炎或肾绞痛发作，都应考虑痛风的诊断，如再符合以下任一条件，诊断即可成立。

（1）血尿酸增高。

（2）关节液白细胞内有针状尿酸盐结晶。

（3）痛风石活检见尿酸盐结晶。

（4）关节X线摄片有痛风典型改变。

（5）秋水仙碱试疗阳性。

七、治疗

治疗目的：

①尽快终止急性关节炎的发作。

②防止关节炎复发。

③防止尿酸盐结晶沉积于肾脏、关节等所引起的并发症。

④防止尿酸性肾结石形成。

（一）急性关节炎期的治疗

秋水仙碱对本病有特效，经典用法为0.5~1mg，每1~2小时一次，直至疼痛缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应时停用。

最大剂量以6mg为极限，一般24小时内有效。

每次0.5~1mg每日3次也有效，为减少秋水仙碱的不良反应，对已确诊的痛风患者，现多不主张经典给药法。

非甾体解热镇痛药有较好疗效，不能耐受秋水仙碱的患者可考虑选用。

对COX的抑制是此类药物的治疗作用和不良反应的基础。

非甾体解热镇痛药非选择性的抑制COX-1和COX-2，容易导致消化道出血等不良反应，新近上市的非甾体解热镇痛药选择性地抑性COX-2（如西乐葆），不良反应小，应优先选用。

糖皮质激素治疗：

对严重关节受累患者，可用关节腔内注射泼尼松龙，大关节10~40mg，小关节5~20mg，不仅不良反应小，而且可关节腔检查尿酸盐结晶以利确诊.

（二）间隙期和慢性期的治疗

1.一般治疗

一般治疗包括限制高嘌呤食物，戒酒，多饮水，避免过度劳累、紧张、受凉、关节损害等，慎用影响尿酸排泄的药物。

注意即使严格饮食控制也只能使血尿酸下降60~100μmol/L，故目前多鼓励低嘌呤饮食。

2.降尿酸药物应用指征

（1）经一般治疗而血尿酸浓度仍在420~480μmol/L以上者。

（2）每年急性发作在两次以上者。

（3）有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者。

（4）有肾结石及肾功能受损者。

3.降尿酸药物包括

（1）抑制尿酸生成的药物：

目前为止有别嘌呤醇，剂量100mg每日3次。

血尿酸下降可减量维持，用药期间可发生转移性痛风，可辅助秋水仙碱治疗。

（2）排尿酸药物：

常用的有：

①羧苯磺酸（丙磺舒），主要抑制肾小管对尿酸的重吸收，应从小剂量开始，补用0.25g每日2次。

两周内增加至0.5g每日3次，最大剂量不超过每日2g，不良反应有皮疹、发热、胃肠道反应，肾绞痛和急性痛风性关节炎发作。

②苯溴马隆（痛风利仙），25mg每日一次，逐渐增量共100mg，不良反应较少，但也有胃肠道反应，肾绞痛发作等。

注意在排尿酸药物使用过程中，一般需同时口服碳酸氢钠每日3g左右，以碱化尿液，并多饮水以利尿酸排出。

（3）其他：

氯沙坦有促进尿酸的作用，对高尿酸血症合并高血压者实为不错的选择。

（三）继发性痛风的治疗

对继发性痛风的治疗应重在原发病的治疗，急性关节炎治疗同原发性痛风，降尿酸治疗别嘌呤醇为首选。

八、老年人高尿酸血症和痛风的特点及处理

（一）老年人高尿酸血症的特点

老年人血尿酸增高降遗传因素外，更主要与老年人脏器功能减损和伴发其他疾病有关，常见导致老年人血尿酸升高的原因有：

①老化致生理性肾功能减退。

②多种疾病如高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病、血脂异常等可使肾动脉硬化，肾内循环血量不足，肾小迂滤过率下降及肾小管排泄功能降低，均可使血尿酸排泄障碍而引起血尿酸升高。

③合并其他疾病治疗用药，如（噻嗪类、袢利尿利），小剂量阿司匹林、非甾体解热镇痛药，均可影响尿酸排泄。

老年高尿酸血症和痛风患者常伴发高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、老年人肾功能损害常常是上述因素综合作用的结果。

老年人痛风性关节炎与非老年人比较无特异性，但老年人痛风性关节炎与老年人常见的退行性骨关节病常需鉴别，在指节间产