妊娠中晚期检查法.docx

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妊娠中晚期检查法

妊娠中晚期检查法（产科四步触诊法、听胎心法） 

一、适应证 

妊娠20周以后。

二、准备工作 

用物：

血压计、体重秤、皮尺、胎心听筒或多普勒胎心仪。

三、操作方法 

包括测量血压、称体重、测量腹围、宫高、四步触诊、听胎心、骨盆外测量。

1．测量血压：

患者取坐位，手臂与心脏在同一水平，测量血压，如产妇血压较基础血压增高时，应先休息15分钟后重复测量，并做记录。

2．称体重。

3．测量宫高腹围：

孕妇排空膀胱，取仰卧位，塑料软尺测量子宫底到耻骨联合上缘中点的距离，此为宫高。

用软尺经脐水平测量腹周径，此为腹围。

并做记录。

4．腹部四步触诊法：

孕妇同样是在排空膀胱，取仰卧位，两腿稍屈曲时检查。

前3步手法，检查者面向孕妇，第4步手法时，检查者面向孕妇右侧。

第一步手法：

检查者双手置于子宫底部，确定子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且形状不规则的为胎臀。

第二步手法：

检查者双手置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替进行。

分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。

触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。

第三步手法：

检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部，经一步查清先露是头还是臀，再左右推动先露部，以确定是否衔接。

能被推动，表示尚未衔接入盆。

若已衔接，则胎先露部不能被推动。

第四步手法：

检查者左右手分别置于先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。

先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。

枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

5．听诊：

使用胎心听筒或多普勒胎心听诊器在胎背一侧听取胎心，头先露时胎心于脐下右侧或左侧；臀先露时胎心于脐上右侧或左侧；肩先露时，胎心于脐周听到，正常胎心120～160次/分。

四、注意事项 

1．体重增加在孕期约12.5Kg，其中妊娠期平均每周增加0.5Kg，如短时间内增加过快，应注意巨大胎儿、羊水过多、妊娠水肿等，若体重增加不多，或一段时间不增加，应注意孕妇营养状况及胎儿生长情况。

2．血压：

正常妊娠期血压不应超过 140/90mmHg，或基础血压相比不超过30/15 mmHg，于孕20-26周应测平均动脉压（MAP），计算公式为舒张压+1/3脉压，正常<85 mmHg，若≧85 mmHg，妊娠晚期有发生妊娠期高血压疾病的可能。

3．用皮尺测量腹围和宫高时，皮尺松紧要适宜，如果腹围和宫高增长缓慢，不符合人周，应注意胎儿生长受限。

4．做腹部检查时，检查者手要温暖，用力度适当，不宜过重过轻。

 5．听胎心时，应注意胎心的频率、律是否齐，注意与脐带杂音、孕妇脉搏相鉴别。

骨盆外测量 

    一、适应证 

妊娠20周以后，为妊娠中晚期检查的内容之一。

 二、准备工作 

用物：

骨盆外测量器、骨盆出口测量器。

三、操作方法 

孕妇排尿后，仰卧于检查床上，露出腹部。

检查者位于孕妇右侧进行检查。

 1.髂棘间径（IS）孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值23～26cm。

2.髂嵴间径（IC）取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。

3.骶耻外径（EC）孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18～20cm。

第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1～1.5cm处。

此径线间接推断骨盆入口前后径长度，使骨盆外测量中最重要的径线。

骶耻外径于骨质厚薄相关，EC值减去1/2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。

4. 坐骨结节间径（IT）或称出口横径（TO）孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内缘间的距离，正常值8.5～9.5cm。

也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。

此径线直接测量骨盆出口横径长度。

若小于8 cm因加测骨盆出口后矢状径。

5.耻骨弓角度）体位同上，用两手拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度，正常值为90o，小于80o为异常。

此角度反映骨盆出口横径的宽度。

正常分娩基本操作（接生过程） 

一、适应证 

产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4～5cm且宫缩规律时，应作接产准备工作。

二、准备工作 

用物：

产包、消毒棉球、便盆、碘伏、消毒手套2付。

三、操作方法 

1．臀下置一便盆，消毒外阴部并铺单（顺序见阴道手术消毒）。

2．接生人员按无菌操作常规洗手、消毒、穿手术衣。

3．接生人员站在孕妇右侧，当抬头拨露时，应保护会阴，保护会阴的方法是在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。

每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。

宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。

当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。

此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气以便缓解腹压的作用。

让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。

当胎头娩出时，胎头娩出后，右手仍然注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应以左手自鼻根部向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。

然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。

接产者的左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。

双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。

4．新生儿娩出后首先清理呼吸道，即使用吸管清除新生儿口腔鼻腔的粘液和羊水，呼吸道清理干净后仍无哭声时，应拍打新生儿足底促其啼哭，并作Apgar评分，然后断脐，用两把血管钳夹紧脐带，在中间剪断，在距脐轮处 0.5cm 用气门芯扎紧或用粗丝线结扎，如用丝线结扎脐带应再在结扎线外 0.5cm 处结扎第二道。

脐带断端用 20％高锰酸钾液消毒，待脐带断端干燥后，用无菌纱布包扎。

将新生儿交台下，由台下人员处理新生儿。

5．观察子宫收缩、阴道出血及胎盘拨露征象。

当子宫体变硬、宫底升高、阴道口外露脐带子向下降变长，阴道有少量出血或手压耻骨联合上子宫下段时，子宫体上升脐带不再回缩时，为胎盘剥离征象。

当确定胎盘剥离后，于子宫收缩时，将左手握子宫底按压子宫底部，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出，当胎盘至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，将胎盘完整剥离排出。

6．检查胎盘胎膜：

将胎盘铺平，先检查母体面，有无胎盘小叶缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘。

副胎盘为一小胎盘，与正常胎盘分离，但两者间有血管相连。

若有副胎盘、部分胎盘残留或大块胎膜残留时，应在无菌操作下，手伸人官腔内，取出残留组织；若仅有少量胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。

7．检查软产道：

在胎盘娩出后，应仔细检查会阴、阴道壁及宫颈有无裂伤，若有裂伤，应立即缝合。

8．注意子宫收缩及阴道出血。

四、注意事项 

1．胎儿未娩出前，切记不能使用静脉推注或肌肉注射催产素。

2．保护会阴时，用力不可过大，并应协助胎头俯屈，让抬头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道，宫缩间歇时保护会阴的手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。

3．胎头娩出后，仍应注意保护会阴，初步处理新生儿口鼻内的粘液和羊水后，再娩胎肩。

4．胎盘未全部剥离不应强行压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离甚至子宫内翻。

附1：

枕左前位的分娩机转 

1．衔接：

胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。

胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接，由于枕额大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎儿枕骨在骨盆前方。

经产妇多在分娩开始后胎头衔接，小部分初产妇可在预产期前1～2周内胎头衔接。

若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。

2．下降：

胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降。

下降贯穿在整个分娩过程中，与其他动作相伴随。

下降动作是间歇的，宫缩时胎头下降，间歇时胎头有稍退缩。

促使胎头下降的因素有：

宫缩时通过羊水传导的压力，经胎轴传至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；腹肌收缩使腹压增加；胎体伸直伸长。

初产妇胎头下降速度较经产妇慢，系因子宫颈扩张缓慢及软组织阻力大的缘故。

临床上观察胎头下降的程度，可作为判断产程进展的重要标志之一。

胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。

3．俯屈：

当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颌贴近胸部，变胎头衔接时的枕额径（11.3cm）为枕下前囟径（9.5cm）,以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。

4．内旋转：

胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转。

内旋转从中骨盆开始至骨盆出口平面完成，胎头于第一产程末完成内旋转动作。

内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头进一步下降。

枕先露时，胎头枕部位置最低，枕左前位时遇到骨盆肛提肌阻力，肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方，胎枕自骨盆左前方向右旋转45°至正枕前位，后囟转至耻骨弓下方。

5．仰伸：

胎头完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达到达阴道外口时，子宫

收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下降向下前方向转向前，胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。

当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

6．复位及外旋转：

胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆左斜经下降。

胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45°时，称为复位。

胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线转动45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，枕部需在外继续向左转45°，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转。

7．胎肩及胎儿娩出：

胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出。

继之，后肩（左）从会阴前缘娩出。

双肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。

至此胎儿娩出过程全部完成。

附2                     新生儿Apgar评分 

体征 0分 1分 2分

心率0分＜100次＞100次 

呼吸   0         浅、慢、不规则 佳 

肌张力 松弛      四肢稍屈曲 四肢活动好 

喉反射 无反射 有些动作 咳嗽、恶心 

皮肤颜色 全身苍白 躯干红四肢青紫 全身红润

人工流产术（负压吸引术） 

一、适应证 

 妊娠6～10周以内非意愿妊娠而无禁忌症者或因医学原因不宜继续妊娠者。

 二、准备工作 

用物：

手术包一个（腿套2个、会阴中单1个，腹部小单1个、卵圆钳、窥器、镊子、宫颈钳、探针、宫颈扩张器5～7.5号、6号吸管、7号吸管、弯盘、）吸引器管、负压吸引器、碘伏棉球。

3、操作方法 

1．一般准备：

术前排空膀胱，取膀胱截石位，按顺序消毒外阴，铺消毒巾。

施术者核实子宫位置、大小及附件情况。

2．消毒：

窥器扩张阴道，消毒阴道和宫颈。

3．探测宫腔深度：

用探针顺子宫方向，探测宫腔深度。

4．扩张宫颈：

扩条按顺序扩张宫颈，扩张时用力要均匀，不宜过猛，以防宫颈内口损伤和子宫穿孔。

5．吸引：

将吸管末端与已消毒好的皮管相连，并与吸引器连接，按子宫位置方向将吸管头部缓慢送入宫底，深度不超过探针测得的宫腔深度，负压在400-500mmHg，习惯在子宫镜与子宫内口之间上下反复移动。

子宫内容物吸净时，感宫壁粗糙。

6．检查宫腔是否吸净，必要时重新放入吸管，再开动负压吸引。

7．检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，与孕周是否相符，如无绒毛组织，应送病检，详细填写手术记录。

四、注意事项 

1．实施手术者应在门诊检查，确认为早孕后填表。

2．有禁忌症者暂不宜行人流术。

3．术者术前应核实子宫位置、病史。

4．扩宫时按顺序扩张宫口，切记跳号。

5．吸宫后常规检查绒毛，以免漏吸或吸宫不全。

6．术后观察2小时，注意有无阴道流血、腹痛等异常情况。

7．术后休息2周，1个月内不宜性生活，禁止盆浴。

术后给予抗生素及促进子宫收缩的药物。

8．有发热、腹痛、阴道流血较多等异常情况应及时就诊。

9．术后14日复诊，月经恢复后落实避孕措施并指导避孕。

会阴切开缝合术的方法及步骤

（一）会阴斜侧切开术，临床上以左侧斜切开为多。

1.切开术者以左手中、示指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀，一叶置于阴道内，另叶置于阴道外，使剪刀切线与会阴后联合中线向旁侧呈45°角放好，于宫缩时，剪开会阴4～5厘米医学，教育|网搜集整理。

注意事项：

（1）切开时间应在预计胎儿娩出前5～10分钟，不宜过早。

（2）剪刀应与皮肤垂直。

（3）如会阴高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否则会因角度过小，而误伤直肠或缝合困难。

（4）如为手术助产则应在导尿术前准备就绪后切开。

（5）切开后应立即用纱布压迫止血，如有小动脉出血应钳夹结扎止血。

2.缝合

缝合前应在胎盘，胎膜完全娩出后，先检查其他部分有无裂伤，再以有带纱布塞人阴道内，以免官腔血液流出影响手术。

术毕取出，按层次缝合。

（1）缝合阴道粘膜：

用中、示指撑开阴道壁，暴露阴道粘膜切口顶端及整个切口，用络制0号肠线，自切口顶端上方0.5厘米处开始，间断或连续缝合阴道粘膜及粘膜下组织，直到处女膜环。

应对齐创缘。

（2）缝合肌层（提肛肌）：

以同线间断缝合肌层，达到止血和关闭死腔为目的。

缝针不宜过密，肌层切口缘应对齐缝合切开之下缘肌组织往往会略向下错开，应注意恢复解剖关系。

（3）缝合皮下及皮肤组织：

以1号络制肠线间断缝合皮下脂肪及皮肤。

注意缝针勿过密，缝线勿过紧，以免组织水肿或缝线嵌入组织内，影响伤口愈合，或造成拆线困难。

（二）会阴正中切开缝合术

优点是损伤组织少于斜侧切开术，出血少，易缝合，愈合佳，术后疼痛较轻；缺点是如切口向下延长可能损伤肛门括约肌甚至直肠。

故手术助产、胎儿大或接产技术不够熟练者均不宜采用。

1.切开

局部浸润麻醉后，沿会阴联合正中点向肛门方向垂直切开，长约2～3厘米，注意不要损伤肛门括约肌医学，教育|网搜集整理。

2.缝合

（1）缝合阴道粘膜：

以0号络制肠线间断缝合阴道粘膜及粘膜下组织。

切勿穿透直肠粘膜，必要时可置1指于肛门内做指引。

（2）缝合皮下脂肪及皮肤：

以1号络制肠线间断缝合皮下组织及皮肤，亦可采用0号络制肠线做皮内连续缝合，可不拆线医学，教育|网搜集整理。

（三）缝合后处理

取出阴道内塞纱，仔细检查缝合处有无出血或血肿。

常规肛诊检查有无肠线穿透直肠粘膜。

如有，应立即拆除，重新消毒缝合。

羊膜腔穿刺的检查流程

　　早期羊水检查其实是以盲目的方式，直接由子宫上的肚皮下针来抽取羊水，但这种方式对而言极为危险;一直到1983年，才有医师利用实时超音波来抽取羊水，在超音波的引导下，抽取羊水的细针可以避开、胎盘及脐带，使羊水检查成为一种安全的检查。

　　检查步骤

　　原则上，羊水检查在的第15～16周施行最合适，其步骤如下：

　　在正式抽取羊水之前，医师先帮做超音波检查，决定大小、周数、位置及数目

　　↓

　　找出最适合下针的位置

　　↓

　　为消毒皮肤

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　　在的肚皮上铺上无菌单

　　↓

　　以20或22号脊椎穿刺针在超音波的引导下，逐步刺入之前选定好的羊膜腔内

　　↓

　　确定脊椎穿刺针已在羊膜腔内，开始以负压将羊水抽出

　　↓

　　前面2毫升的羊水必须丢弃（怕引起母源细胞污染）

　　↓

　　大约抽出20毫升的羊水

　　↓

　　将穿刺针的内管置回

　　↓

　　回抽整支穿刺针

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　　在肚皮的针孔上贴上绷带

　　↓

　　羊水检查OK!

　　↓

　　请在羊水检查室外稍坐休息10分钟

　　↓

　　若无不适就可以回家了!

　　哪些人需要做羊膜腔穿刺?

　　年龄满34岁以上者

　　本身或一等亲曾生育先天缺陷儿者

　　习惯性流产者

　　本人或配偶有遗传性疾病者

　　本人或配偶有染色体异常者

　　家族中有遗传性疾病者

　　本次疑似有染色体异常者

　　母血筛检唐氏症异常者

　　羊膜腔穿刺的并发症

准妈妈们都很想知道抽羊水导致死亡的机率有多高?

在早期发表的研究报告指出，因羊水检查而导致死亡的机率约1.5～3.5﹪。

而根据目前最新的研究报告则指出，若是单胞胎接受羊膜腔穿刺，死亡机率为0.6﹪;若是双胞胎接受羊膜腔穿刺，则机率提高到2.7﹪。

人工破膜常规  

一、适应证  

1．羊水过多症。

2．胎盘早剥或部分性、边缘性前置胎盘，一般情况尚好者。

3．妊娠高血压疾病不应继续妊娠者。

4．过期妊娠。

5．胎头已衔接，宫口扩张≥3cm，无头盆不称，活跃期停滞者。

 二、操作步骤：

宫口扩张≥3cm，无头盆不称、胎头已衔接、无脐带脱垂及前置胎盘者，检查阴道清洁度，严格消毒下行阴道检查。

于两次宫缩之间，用左手中、食指伸入阴道引导，右手持有齿钳钳夹，撕开胎膜，并用手指将破口扩大，破膜后术者手指应停留在阴道内，经1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，注意观察是否可见胎发、流出的羊水量及羊水颜色。

破膜后即听胎心，当羊水少时，轻轻上推胎头，以利羊水流出，便于判断。

二、注意事项  

1．破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇，下次宫缩将开始时进行，破膜前听胎心。

2．破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。

破膜后立即听胎心一次。

3．对羊水过多者，宜行高位破膜，使羊水缓慢流出，防止羊水流出过急而引起胎盘早剥或脐带脱垂。

4．用Bishop评分评估人工破膜的效果，≤3分，人工破膜均失败，应改用其它方法。

4～6分，50%患者成功，7～9分，80%患者成功，＞9分均成功。

故宫颈成熟度差者，破膜前宜用苯甲酸雌二醇药促进宫颈成熟。

5．破膜后6小时尚未发动宫缩，应静滴催产素，如＞12小时，应用抗生素预防感染。

6．活跃期停滞，破膜后1～2小时宫缩仍未转强者，应加用催产素静滴。