消化内科诊疗常规.docx

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消化内科诊疗常规

   胃  炎

急性单纯性胃炎

   【病史采集】

   1.病因:

各种物理、化学、生物因素等。

   2.症状:

上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。

由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热,重者有脱水、酸中毒或休克等。

   【物理检查】

   上腹或脐周轻压痛,肠鸣者活跃。

呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。

   【辅助检查】

   1.实验室检查:

血、便常规、血电解质。

   2.胃镜检查:

胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。

   3.Ｘ线检查:

胃肠钡透见病变粘膜粗糙,局部压痛、激惹。

   【诊断要点】

   1.临床表现:

上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。

   2.体征:

上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。

   3.胃镜:

胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。

   【鉴别诊断】

   1.早期急性阑尾炎。

   2.急性胆囊炎。

   3.急性胰腺炎。

   【治疗原则】

   1.一般治疗:

去除病因、卧床休息,进清淡流质饮食,必要时禁食１～２餐。

   2.对症治疗:

（1）呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。

（2）细菌感染所致者应给予抗生素。

   （3）腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。

   【疗效标准】

   治愈:

急性症状消失。

   【出院标准】

   达到上述标准者可出院。

急性糜烂性胃炎

   【病史采集】

   1.病因:

包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流与幽门螺杆菌感染等。

   2.症状:

在原发病的病程中突发上消化道出血,表现为呕血及黑粪。

出血一般为少量、间歇性,可自行停止。

大量出血可引起晕厥或休克。

   【物理检查】

   上腹或脐周轻压痛,肠鸣音稍亢进。

大出血者可有休克表现。

   【辅助检查】

   1.实验室检查:

红细胞、血红蛋白减少,粪便潜血阳性。

   2.胃镜检查:

发病24～48小时内行急诊胃镜检查,可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。

   【诊断要点】

   1.上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。

   2.上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。

   3.胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。

   【鉴别诊断】

   1.消化性溃疡。

   2.食管贲门粘膜撕裂征。

   3.胃癌。

   4.食管胃底静脉曲张破裂出血。

   【治疗原则】

   1.积极治疗原发病,去除可能的致病因素。

   2.呕血停止后给流质饮食。

   3.静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,维持胃内pH>4。

   4.弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃。

  6.经内科治疗无效的大出血者,可考虑手术治疗。

   【疗效标准】

   1.治愈:

症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。

   2.好转:

病情明显好转。

   3.未愈:

病因未能去除,反复出血并危及生命。

   【出院标准】

   凡达到临床治愈或好转标准者,病情相对稳定者可出院。

慢性胃炎

   【病史采集】

   1.病因:

各种物理、化学与生物因素等。

   2.症状:

程度不同的消化不良症状,如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。

萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。

   【物理检查】

   主要体征:

中上腹部触压痛,有典型贫血时,可出现舌萎缩与周围神经病变。

   【辅助检查】

   1.实验室检查:

胃酸测定,血清胃泌素测定,幽门螺杆菌检查,或血清壁细胞抗体,内因子抗体,胃泌素抗体测定。

   2.胃镜检查:

（9） 浅表性胃炎:

粘膜充血、水肿,呈花斑状红白相间的改变,以红为主,表面有灰白或黄白色分泌物附着,可有散在出血点与局限性糜烂。

（10） 萎缩性胃炎:

粘膜多呈淡红色或灰白色,也可有红白相间,以白为主,皱襞变细平坦,粘膜下血管透见如树枝状或网状。

有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒,也可见到出血及糜烂灶。

   3.Ｘ线检查:

Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大,但有助于鉴别诊断。

   【诊断要点】

   诊断主要依据临床表现,胃镜检查与直视下胃粘膜活组织检查。

   【鉴别诊断】

   1.消化性溃疡。

   2.胃癌。

   3.慢性胆囊炎。

   4.慢性胰腺炎。

   【治疗原则】

   1.一般治疗:

去除病因,注意饮食,忌烟酒、浓茶等。

   2.根除幽门螺杆菌治疗:

对HP阳性者,可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑与羟氨苄青霉素二联疗法。

   3.健胃及对症治疗:

腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药;高酸者可给予抑酸药;有胆汁反流可给予胃肠动力药及中与胆盐的药物;伴恶性贫血给予维生素B12与叶酸。

   4.外科手术:

萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生,尤其就是大肠型肠化者,必要时可考虑手术治疗。

   【疗效标准】

   1.治愈:

症状消失、胃酸分泌正常。

胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。

   2.好转:

症状基本消失或减轻,胃酸分泌接近正常,胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。

   【出院标准】

   达到上述标准者可出院。

  消化性溃疡

   【病史采集】

   1.诱因:

气候变化,过度劳累与精神紧张,进餐不规律及刺激性食物,烟酒嗜好及服用非甾体消炎药（NSAID）。

   2.上腹痛:

疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。

   3.并发症:

出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

   4.家族史。

   5.用药情况:

对抑酸药物治疗的效果。

   【物理检查】

   1.左锁骨上淋巴结。

   2.腹部体征:

压痛、反跳痛、肌紧张。

震水音,胃型及胃蠕动波,肝浊音界,肝脾触诊。

   【辅助检查】

   1.实验室检查:

（11） 血常规。

（12） 大便或呕吐物潜血试验。

（13） 血清胃泌素测定。

（14） 幽门螺杆菌检查。

   2.器械检查:

（15） Ｘ线胃钡餐检查。

（16） 胃镜检查或胃粘膜活检。

（17） 疑胃穿孔时胸腹联合透视。

   【诊断要点】

   1.慢性、周期性、节律性上腹痛,进食或服用抑酸药可缓解。

   2.Ｘ线钡餐检查见典型龛影。

   3.胃镜及胃粘膜活检可确诊,并可鉴别良恶性溃疡。

   【鉴别诊断】

   1.功能性消化不良。

   2.胃泌素瘤。

   3.癌性溃疡。

   【治疗原则】

   1.一般治疗:

包括精神与生活治疗、休息、饮食等。

   2.药物治疗:

（1）抑酸药物:

       1）H2受体拮抗剂:

能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。

可选用西咪替丁（Cimitidine）、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famotidine）。

       2）质子泵阻滞剂:

抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+-K+-ATP酶,有效减少胃酸分泌,奥美拉唑（Omeprazole）,常用剂量为20～40mg/d。

（2）增强粘膜防御力药物:

       1）胶体次枸橼酸铋:

常用120mg/次,4次/d,餐前服,8周为一疗程。

       2）硫糖铝:

可选用片剂或混悬液。

       3）前列腺素:

合成前列腺素、米索前列醇与恩前列素。

   （3）幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。

   3.手术治疗:

   适应证为:

（1）大量出血经内科积极处理无效者;

（2）急性穿孔;

   （3）器质性幽门梗阻;

   （4）内科治疗无效的顽固性溃疡;

   （5）胃溃疡疑有癌变。

   【疗效标准】

   1.治愈:

（18） 症状及体征消失;

（19） Ｘ线钡餐检查龛影消失;

（20） 内镜显示溃疡愈合或疤痕期。

   2.好转:

（21） 症状、体征消失或好转;

（22） Ｘ线钡餐检查龛影缩小;

（23） 内镜示溃疡缩小。

   3.未愈:

未达到上述标准者。

   【出院标准】

   凡达到临床治愈或好转者均可出院。

   溃疡性结肠炎

   【病史采集】

   病史的内容主要包括:

腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其它相关症状,同时要描述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。

   【物理检查】

   要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。

   【辅助检查】

   1.常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等B超。

   2.大便培养连续三次,大便中找阿米巴。

   3.肠镜及肠粘膜活检。

   4.钡灌肠检查。

   【诊断要点】

   1.临床表现:

有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身症状。

既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。

   2.肠镜所见:

（1）粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡。

病变大多以直肠开始,呈弥漫性分布。

（2）粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血,或附有脓性分泌物。

   （3）可见假息肉,环形皱襞变钝或消失。

   3.粘膜活检:

呈炎症性反应,同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。

   4.钡灌肠所见:

（27） 粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。

（28） 多发性溃疡或有假息肉。

（29） 肠管狭窄、缩短、结肠袋消失可呈管状。

   5、在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎的基础上,可按下列条件诊断:

（1）根据临床及肠镜所见三项中之一项及／或粘膜活检可以诊断本病。

（2）根据临床及钡灌肠所见三项中之一项可以诊断本病。

   （3）临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠所见者可以诊断本病。

   （4）一个完整的诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期。

   【鉴别诊断】

   1.慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎。

   2.结肠癌、克隆病、过敏性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

   【治疗原则】

   1.根据病情严重程度、分期而采用不同的方案。

   2.内科治疗:

（1）一般治疗:

暴发型及急性发作期病人应卧床休息,可适当镇静并禁食数日,其它类型的病人可予易消化、少纤维营养丰富的食物,避免食用乳制品。

注意控制使用解痉药。

（2）抗炎药物:

柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。

   （3）肾上腺皮质激素与促肾上腺皮质激素:

主要应用于溃疡性结肠炎急性期及严重病例。

   （4）免疫抑制剂:

在应用抗炎药或激素无效的病人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等。

   3.外科治疗:

   手术指征:

（30） 肠穿孔或濒临穿孔。

（31） 大量或反复出血。

（32） 肠狭窄并发肠梗阻。

（33） 癌变或多发性息肉。

（34） 中毒性巨结肠内科治疗无效。

（35） 结肠周围脓肿或瘘管形成。

（36） 长期内科治疗无效,影响儿童发育。

   【疗效标准】

   1.治愈:

症状、体征消失,钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活