杜邦理念案例.docx

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杜邦理念案例

一切事故皆可预防

随着中国改革开放的逐步深入，由于经济利益驱动导致安全事故层出不穷，这与科学发展观、可持续发展是格格不入的。

安全问题已经被放在了社会发展的第一位，它是现今社会和企业经营管理首先考虑的问题。

安全的对立面是事故，怎样预防事故呢？

两千多年前的荀子说：

“一曰防，二曰救，三曰戒。

先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒。

防为上，救次之，戒为下。

”意思是说对付事故保障安全有三种办法，第一种办法是在事情发生之前就预设警戒，防患于未然，这叫预防；第二种办法是在事情或者征兆刚出现就及时采取措施加以制止，防微杜渐，防止事态扩大，这叫补救；第三种办法是在事故发生后再进行责罚教育，这叫罚戒。

荀子列出了这三总方法后认为，预防为上策，补救是中策，罚戒是下策。

安全管理的对象是风险，管理的结果要么是安全，要么是事故。

我们说“安全的规律”，确切地说，就是事故发生的规律，就是事故是怎样发生的。

世间的事都有个前因后果，事故这个结果也有原因，原因就是在于事故相关的各个环节，就是说，事故是一系列事件发生的后果。

这些事件是一个系列的，一件接一件发生的，就是“一连串的事件”。

所以，这就是所谓的“事故链”，由初始原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

这是一个链条，传统、社会环境、人的不安全行为或物的不安全状态、人的失误、事故伤害。

按照“事故链”原理解释，事故是因为某些个环节在连续的时间内出现了缺陷，这些不止一个的缺陷构成了整个安全体系的失效，酿成大祸。

“事故链”很有价值，任何人了解到“事故链”以后，都会得出结论：

事故是可以预防的。

只要这一系列和一连串事件中有一件不发生，事故就会停止，不会发生。

所以只有制止一连串事件中的任何一个事件的发生，而不仅仅是最后一个导致事故的行为，就能截断“事故链”。

2003年底，重庆开县“12.23”特大井喷失控事故，夺取了243条人命，震惊全国。

事故发生后，从事故调查报告中，让人不由得一再感叹——

如果长时间停机检修后，没有卸下钻具中防止井喷的回压阀，事故就不会发生；即使卸下钻具中的回压阀，如果起钻前按规定的足够时间循环泥浆，将井下气体全部排出，事故就不会发生；即使循环时间不够，如果起钻过程中按规定灌入泥浆，悲剧也不会发生；即使没有按规定灌注泥浆，如果及时发现溢流征兆，悲剧就不会发生；即使没有及时发现溢流征兆，如果能及时在放喷管点火，将高浓度硫化氢点燃，也不会导致人员中毒伤亡的事故发生。

面对一个个事故，我们总是忍不住感叹，太多太多的“如果”，太多太多的“即使……如果……也不会发生……”。

这些是一个事故的共同特征。

事故不仅仅是可以预防的，而且所有事故都是可以避免的。

用杜邦公司的话说，“从科学出发，一切事故均可避免。

”

而我们现阶段在生产过程中，要通过斩断“事故链”来预防事故，就必须对整个作业过程中存在的风险做到清楚的认识，在作业过程中严格按照作业规程进行施工，对存在的风险做到认真分析，不能盲目的进行生产作业，对于标准化的作业规程不可自己降低标准，给事故以可乘之机，对于事故要及时切断环节中的联系，保证施工过程安全进行。

对于此，这就要求我们全员行动起来，发动群众战争，自我监督，相互监督，对作业过程认真分析，不能盲目的进行施工，对于不安全行为要敢于制止，对于不安全工况要敢于停，从而在事故将可能发生的过程中切断“事故链”，将所有事故消灭在萌芽阶段。

所有事故都可以预防的，为了达到这一安全管理目标，只有在员工中通过具体的安全活动和安全文化建设的过程，逐步引导员工建立这一安全理念，我们才能超越事后的、被动的传统的“事故追究型”管理，进入超前的、系统的“事故预防型”管理阶段。

１２·２３井喷事故如何演变为难以逆转的灾难

井喷现象在石油天然气开采过程中十分常见，但“１２·２３”中石油川东北气矿特大井喷事故造成的巨大伤亡，在国内乃至世界气井井喷史上也是罕见的：

２４３人因硫化氢中毒死亡、２１４２人因硫化氢中毒住院治疗、６５０００人被紧急疏散安置、直接经济损失达６４３２．３１万元。

透过法庭调查、举证等过程的细节，不难看出：

吴斌、王建东、宋涛、吴华、向一明、肖先素６名被告人，每人都只是灾难链条上的一个环节，他们单一个体的疏忽还不至铸成大错。

但是，每个环节一次次的疏忽和违章，一连串关键时刻的迟疑与失误，却使一个常见的事故演变为一场难以逆转的灾难。

３４岁的罗家１６Ｈ井现场组负责人的王建东，在明知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况下，却向技术员宋涛提出卸下回压阀的钻具组合方案。

面对这明显的违规行为，作为现场技术人员的宋涛没有提出异议。

一个看似无关紧要的“回压阀”由此埋下灾难的“定时炸弹”。

两人的行为是导致“１２·２３”井喷发生后，无法做到及时、有效控制的直接原因。

单一的隐患并非一定会发生事故，但隐患的增多和积累必然会导致事故发生。

当这一重大事故隐患出现在钻井队队长吴斌面前时，由于他的疏忽大意，安全隐患与他擦身而过。

当前两个环节都发生问题后，２７岁的向一明在负责灌注钻井液时的违规操作又使灾难走近了一步，其行为是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。

在灾难慢慢靠近的步伐中，负责录井监测的肖先素仍然没有发现上一“环节”的错误，从而丧失了最后一次将事故“消灭”在萌芽状态的时机。

在井喷事故发生后，４１岁的四川石油管理局川东钻探公司副经理、总工程师、公司应急指挥中心主任吴华，成为在这场特大灾害面前能够作出决策的人。

然而，他却错失了一次次果断决策，放喷点火制止含有高浓度硫化氢的天然气扩散的机会，致使井喷事故扩大，高于正常值６０００倍的“毒气”－－硫化氢扩散达１８个小时之久，一个常见的事故终于演变为一场难以逆转的灾难。

辽宁铁岭钢厂钢水包滑落事故

2007年4月18日7时45分左右，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包滑落事故，装有26吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，2名操作工轻伤。

经专家对事故现场勘察分析，造成这起事故的主要原因,一是该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。

据目击网友称，“去现场了。

一屋子人什么都没了。

融合到冷却了的钢里了。

一块70平米左右的大铁饼子。

”

事故发生在4月18日上午7时45分，该公司生产车间的钢水包在平移到铸锭台车上方时，突然整体脱落，钢水包倒向5米外正在进行班组开会的交接班室，造成32人死亡，6人受伤。

辽宁省安全生产监督管理局相关负责人向记者介绍，由于事故现场钢水温度很高，救援人员目前还无法进行搜救。

2名轻伤人员均为自行逃离现场。

事故生还者讲述最悲惨一瞬

正开安全会议钢包就砸下来了

“那包钢水有二十六七吨，当时我在钢包附近正在哈腰拿工具，突然听到钢包吊车闸发出尖叫声，钢包快速下滑，吊车闸失灵了！

我抬脚就跑，钢包下坠过程中好像磕到了台车上，一下子倾斜，钢水就涌向附近的会议室了……”当时几十名接班的工人正在里面召开接班安全会议，这是最悲惨的一瞬。

“你想想，钢水1500多度啊，落到地上，再溅身上，热浪涌上来，把衣服都烤着了，我什么也顾不上了，只顾往前跑，才捡了一条命。

”

滚烫的钢渣溅到身上回一下头命就没了

晓飞回忆说：

“当天我值夜班，18日早晨8点交班，估计还有十多分钟就要下班了，工友们正在准备交班，突然我就听‘嗡’的一声，我一下子意识到‘不好’！

拔腿就拼命往厂外跑，滚烫的钢渣溅到身上，像用铁块击打一样疼，当时头脑一片空白，根本没时间回头看一下，要是回一下头，恐怕命早就没了。

”

钢水外泄爆炸事故分析

一、事故经过

2003年4月23日0时20分00：

20，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。

该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。

00：

30，陈把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶着3号80t天车落钩挂包（双钩）准备运到4号连铸机进行铸钢。

陈站在钢包东侧（正确位置应站在钢包5m处）进行指挥挂包。

陈看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。

天车工听到起吊哨声后开始起吊。

开车后由1号炉方向向4号车行驶约8m后，班长指吊工陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜随时都有滑落坠包的危险，陈立即吹哨示意落包。

在2号烘烤器工作的清渣工、吹氩工听到陈的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便一同与陈追着天车喊停车，并对在天车下滑板作业场地1号包坑作业的滑板工施某等人及在3号包坑作业的山东某耐火材料公司的滑板工卢某等人喊：

“快跑，趁还疑?

”（每坑相距5m）。

当天车行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。

在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包严重倾斜（钢包自重30t，钢水40t）挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸（钢水温度1640℃）在一号坑包作业的3名工人先是赵某听到钢包坠地“咣当”一声侧头一看钢包坠落，钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊，跑了约15m之后摔倒。

施等2人随后跑到赵身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。

赵被灼成轻伤。

距离钢包坠地最近的3名山东某耐火材料公司的工人2名当即死亡，1名在被送往医院经抢救无效死亡。

施等2人被送往急救中心抢救。

集团公司领导和市里有关部门领导接到事故通知后立即赶到现场组织抢救人员、恢复生产。

这是一起严重的起重伤害事故，事故造成了3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。

    二、事故原因

1．直接原因

（1）3号天车起吊钢水包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩顶尖在耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。

指吊工陈某指挥起吊时站位不对，只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有到西侧检查确定后是否挂住就吹哨指挥起吊。

造成钢包受力不均匀、倾斜，随时都有坠包的危险，因刹车惯性力使西侧板钩从耳轴上脱落，挣弯东侧耳轴钢包坠地倾翻是造成重大伤亡责任事故的直接原因。

（2）天车工刘某违规操作，发现陈指车工站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”操作，造成中途急刹车惯性力作用下钢包西侧板钩脱落，钢包受力不均匀挣弯东侧挂钩后坠地倾翻的重大伤亡责任事故的直接原因。

2．间接原因

（1）生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。

炼钢股份公司确认制第1条、第3款规定：

“要保证做到确认、确实、确认安全无误再进行作业”。

指车工安全操作规程规定：

“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂靠就指吊。

天车工在明知指车工在一侧指挥，没有确认两侧吊钩是否挂靠就位的情况下就吹哨起吊，两道工序操作严重违章，造成重大责任事故的发生。

该厂厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但如同虚设，落不到实处，有关安全管理人员检查督促不到位。

（2）立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不利。

该厂炼钢产量现已超出原设计能力。

虽然厂房做了扩充改造，生产场地仍不能满足生产需要。

由于生产工艺衔接的需要换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。

但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员来车时躲闪，但在实际作业中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。

（3）生产车间噪音较强天车行驶时预警铃声较弱，很难听到。

所以，发生事故躲闪不及。

再者，天车行驶时频率较大，来回躲闪影响作业。

（4）作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无法躲闪，出现伤亡事故是必然的。

四、事故责任划分及处理

（1）炼钢车间清渣工段班长（指车工），在没有去人另一侧吊钩是否挂靠的情况下，违章指挥起吊钢包。

违反了指车工安全操作规程中：

“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”、“指挥吊物时，必须将被吊物体拴挂牢固”等有关规定和要求。

由于其违章指挥直接导致该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，应对事故承担直接责任。

建议司法机关追究其刑事责任。

（2）运检车间天车工，在明知指车工站位不对不能确认另一侧吊钩是否挂靠的情况下，听从指挥盲目起吊。

起吊钢包时分别进行点动试闸即起吊行车。

接到危险信号后，操作不当，违反了严禁快速定点停车等天车工岗位安全操作规程及天车工确认制的有关规定。

由于其违章作业致使该起重大伤亡事故发生，是该事故的直接责任者，对该事故承担直接责任。

建议司法机关追究其刑事责任。

（3）炼钢车间清渣工段工段长，负责清渣工段的安全工作，负责组织工段的安全活动。

对工段职工进行安全教育和培训，向职工提出安全生产要求等。

其工段班长，日常作业中对指吊金属液体作业的危险认识不足，违规指挥，暴露出工段的安全只停留在口头上，未落到实处。

工段长对该事故负有不可推卸的责任，给予其行政撤职处分。

（4）运检车间天车工段副段长，负责天车工段的安全生产工作。

从天车工违章作业酿成事故看出，职工的岗位安全操作尚不能得到很好的落实，暴露出天车工段安全工作上的纰漏，工段副段长对本起事故应负重要责任。

给予其行政记大过处分。

（5）运检车间天车工段段长，负责天车工段的全面工作。

负责组织本工段的安全活动和对职工进行安全教育、培训，向职工提出安全生产要求。

根据工段长安全职责的要求和规定，应对该事故负重要责任。

给予其行政记大过处分。

（6）精炼车间滑板工段段长。

事故发生时虽然已调离本岗位，但在岗位期间对本工段职工作业现场的作业环境的危险性认识不足，没有采取积极的有效防范措施，对该起事故负有重要责任。

给予行政记过处分。

（7）炼钢车间副主任，负责炼钢车间的安全工作。

作为最基层的安全管理者，对本车间职工安全生产责任制落实情况的检查督促不力，对事故应负主要责任。

给予其行政记大过处分。

（8）炼钢车间主任。

对炼钢车间的安全生产负第一位责任，对该起事故负有直接领导责任。

给予其行政记过处分。

（9）运检车间副主任。

负责运检车间的安全生产工作。

在日常的安全管理中不严不细，对事故应负主要责任。

给予其行政记大过处分。

（10）运检车间主任。

对车间的安全生产负第一位责任，对本事故应负直接领导责任。

给予其行政记过处分。

（11）精炼车间主任是精炼车间的安全生产第一负责人，其车间滑板工人在作业时受到非他们本人违章作业导致的伤害，作为精炼车间的主任，在对职工的安全教育管理、安全防范措施的制订落实上负有一定的领导责任。

给予其行政警告处分。

（12）股份公司安全部长负责公司的安全生产监督检查工作。

在日常的安全管理中虽然做了一定的工作，但监督管理尚不利，未对交叉作业中存在的重大隐患采取有限的措施，对事故负有一定的责任。

给予其行政警告处分。

（13）股份公司副经理，主管公司的安全生产工作。

该起事故中指车工、天车工都有违反岗位操作规程的违章作业行为，而且作为安全管理制度中首要的安全生产确认制没有得到彻底的落实，对立体交叉作业中存在的隐患和可能出现的危险没有制订切实可行的措施，这些都充分暴露出了炼钢公司安全管理工作的不足。

作为主管安全的副经理应对该事故负主要领导责任。

给予其行政记大过处分。

（14）股份公司经理，是炼钢公司安全生产第一责任者。

负责贯彻各级安全生产责任制，负责领导安全生产中规章制度制订、建立健全、落实实现安全工作目标的措施和方案等具体安全生产职责。

但从该起事故所暴露出的管理方面的原因，作为行政一把手，应对事故负第一位的领导责任。

给予行政记大过处分。

（15）集团安全处副处长，负责集团安全生产管理工作。

虽在安全生产日常监督检查中做了一定的工作，但监督管理不到位。

给予其行政警告处分。

（16）董事、集团副总经理。

作为集团公司的主要安全技术的主管应对炼钢公司发生的重大伤亡事故负一定领导责任。

给予其行政警告处分。

炼钢股份公司发生的这起重大责任事故，给国家财产和人民群众的生命安全造成了巨大损失，带来很多负面影响。

为了吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生，以此为鉴。

实现全市安全生产，责令集团公司向市政府针对此次事故写出书面检查。

事故处理结果通报全市。

另外根据《省劳动保护监察暂行规定》、《省职工因工伤亡事故处理条理》等法规的有关规定对大单位——炼钢股份公司给予人民币3万元的经济处罚。

采油五厂8.15交通事故案例

2002年8月15日17:

40左右，车队司机段建国驾驶冀AF6756“五十铃”客货车回厂执行送液化气罐任务（同车的还有采油五厂员工张连胜），当自东向西行至307国道深州市与辛集市交界处（进入辛集市地界40米左右）时，发现靠右侧路边停着一辆大货车，段建国准备超车，大货车前边一辆拖拉机突然从便道左拐上路，挤占干线，由于大货车影响视线，致使段建国始料不及。

为避免和拖拉机相撞，段建国采取紧急刹车和左打方向避让措施，但终因车速较快，措施不及时，致使在逆行道上与迎面驶来的由王建章驾驶的农用三轮车相撞，造成王建章当场死亡；司机段建国受重伤，张连胜轻伤，两人均被送至深州市人民医院抢救。

8月18日应家属要求，段建国转往河北省第二人民医院救治，并进行了开颅手术，但由于伤势过重，于8月19日9时02分死亡。

从事故现场看，事故发生路段左侧为水果收购站，右侧为面粉厂，情况较为复杂，而段建国从发现险情后采取制动措施到相撞距离为51米，说明当时车速在100公里/小时以上，属违章高速行车。

经现场调查，事发时一辆拖拉机在右侧停放的大货车前突然横穿马路，造成段建国避让不及。

段建国主要受伤部位是头部，且死亡真正原因就是颅脑严重受伤，这与其自我保护意识差，违章不系安全带有着密切关系。

高26拉油点“8.1”摔伤事故

2005年8月1日21时,高阳工区高26拉油点员工潘建新（男，36岁），发现房屋顶东侧探照灯坏，随后与妻在房屋西侧现有的梯子上房准备换灯泡，上房后，由于场地没有照明，视线不清，让其妻回房屋内拿手电筒。

未等其妻返回时，潘建新继续在房屋顶行走,待其妻返回屋顶时，潘建新已走到屋顶尽头，脚步落空摔至地面。

造成腰一椎体爆裂骨折并脱位，椎髓断裂，截瘫。

在特殊高处作业之前潘建新在没有向高29站、高阳工区进行汇报的情况下,便登上3.5米高的房屋顶部作业,由于探照灯安装在距房屋边缘0.1米处，在照明视线不清的情况下，没有采取任何防护措施，造成高处坠落事故。

会议室应急预案

本次会议人员较多，为了保证本次会议的召开和员工的安全，一旦发生紧急情况时，能以最快的速度，有序、有效的撤离，避免伤亡。

现将本次会议的应急疏散程序做一说明：

本会议室有两个出口，一个侧门和一个后门，座次有纵向三个通道，一旦发生紧急情况，全体人员听从主持人的指挥，前四排人员与主席台人员依次从侧门撤离，后八排人员依次从后门撤离，会议组织人员做好紧急情况的疏散、撤离工作。

 叶志平，是安县桑枣中学校长，四川省优秀校长

    “我们学校，学生无一伤亡，老师无一伤亡。

”这所学校名叫安县桑枣中学，与汶川大地震伤亡最为惨烈的北川县毗邻。

据新华网报道，这所在大地震中没被“震倒”的学校全靠一位名叫叶志平的校长加固了“豆腐渣”教学楼,4年坚持组织学生紧急疏散演习。

网友们称其为“史上最牛校长”，网友号召“各地校长好好向叶志平校长学习，借鉴一下桑枣中学的成功经验。

”

    两千学生下楼只消一分半钟

    四川安县桑枣中学紧邻北川，在此次汶川大地震中也遭遇重创，但由于平时的多次演习，地震发生后，全校2200多名学生、上百名老师，从不同的教学楼和不同的教室中，全部冲到操场，以班级为组织站好，用时1分36秒，无一伤亡，创造了一大奇迹。

桑枣中学校长叫叶志平，是四川省优秀校长，他担任校领导后，下决心花40万元将造价才16万元的一栋“豆腐渣”实验教学楼进行了彻底的加固，消除了隐患；更为主要的是，从2005年开始，他每学期都要在全校组织一次紧急疏散演习，工作做得非常仔细，每个班的疏散路线、楼梯的使用、不同楼层学生的撤离速度、到操场上的站立位置等，都事先固定好，力求快而不乱，井然有序。

    逃生模式结果竟与演习无二

    叶志平校长的事迹已经被多个网站及论坛转载，数十万网友浏览，上百网友回帖表达了自己对叶志平校长的崇敬之情。

    很显然，此次桑枣中学创造的奇迹得归功于该校每学期组织一次的紧急疏散演习。

据悉，这类紧急演习从2005年就开始了，每学期一次从不间断。

尤其令人震惊的是，此次逃生的过程、模式及结果与演习一模一样，此种经验值得每位校长、每所学校学习。

胶济铁路“4.28”特别重大事故原因分析

2008年4月28日凌晨4时41分，北京开往青岛的T195次列车运行到胶济铁路周村至王村之间时脱线，与上行的烟台至徐州5034次列车相撞。

已造成72人死亡,416人受伤。

1、济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。

济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。

如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式送递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运行数据，取消了限速条件。

2、济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。

3、王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。

同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

这起事故充分暴露了济南铁路局运输安全混乱的严重问题，不仅有关运输安全文件的制定、发布十分混乱，而且调度命令的发布和管理也非常混乱，对安全隐患的发布和处置极为缓慢，各部门之间配合极不协调。

机车乘务员不认真了望的问题十分突出。

更深层次的问题是，济南局有关干部、有关领导尤其是铁路局党政主要领导和主管运输工作的领导，安全意识和责任意识相当薄弱，管理软弱失控，对去年以来胶济线发生的“8.31”、“9.16”、“1.23”等事故麻木不仁，没有认真吸取事故教训，以致酿成今天的惨祸。

四、纪委书记（工会主席）安全职责

1、贯彻国家及全国总工会有关安全生产、劳动保护的方针、政策并监督执行。

充分发挥广大员工在安全生产工作中的监督作用。

2、按照“谁主管谁负责”的原则，对纪委（工会）系统的安全工作负直接领导责任。

3、发挥各级纪监组织在企业安全生产中的监督保证作用，组织纪委监察部门参加重大伤亡事故调查，参与对负有领导责任的事故责任人的处理。

4、协助安全监督管理部门搞好安全生产竞赛活动和合理化建议活动，参加有关安全规章制度的制订。

5、组织员工开展遵章守纪和预防事故的群众性活动，支持行政关于安全生产工作的奖惩，做好员工伤亡事故的善后处理工作。

6、关心员工劳动条件的改善，保护员工在劳动中的安全与健康，做好女工劳动保护工作，把职业安全卫生工作列入职工代表大会的议题。

7、认真履行关键装置要害部位安全联系（承包）职责，并每季参加一次基层安全活动。

8、按照上述安全职责，制订年度安全工作计划，并在具体工作中逐条落实。