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质量分析
2015年护理质量分析报告
2015年，在院领导的正确领导下，在护理质量管理委员会成员的共同努力下，护理部全面实施护理质量管理，落实三级质量管控，各级质控人员通过现场检查、访视、追踪、问卷调查等方法进行质量监控，运用PDCA循环管理法达到持续改进护理质量、不断提升护理内涵及服务水平的目的，确保了护理安全。
具体分析报告如下：
一、护理工作运行情况及特点分析
（一）护理工作满意率调查。
护理部每季度对临床和非临床科室的护理工作进行问卷调查，现将调查情况汇总如下：
1、2014-2015年满意率对比曲线图
2015年平均满意率98.3%，2014年为97.8%，同比增长0.5个百分点；从曲线图看，2015年二季度满意率下跌，各科室积极采取整改措施，第三、四季度满意率呈持续上涨趋势，高达99.1%。
2、临床科室满意率调查
大部分科室满意率同比呈上升趋势，其中，外三科、妇产科进步较大，排名前三的科室分别是：
骨二科（第一名）、内三科（第二名）、五官科及外三科（并列第三名）；下降幅度较大的科室是内一科、骨一科。
3、
非临床科室满意率调查
非临床科室满意率整体提高，门诊部、支持中心护理质量保持较好，稳步提升，平均满意率达99%以上。
4、军队病人满意率调查
严格落实为兵服务“七优先”，设立军人病人专用病房，完善各项基础设施，坚持为军队病员庆生12次，军队病员满意率达98.9%。
4、问卷调查中反映的问题
（二）护理不良事件上报情况
1、护理不良事件统计
落实《非惩罚性护理不良事件上报制度》，根据黎秀芳护理单元评选标准，医院护理不良事件上报率：
每5张床≥1起／年，而2015年全院上报例数为44例，上报比例不达标。
2、科室上报情况
内一
内二
内三
外一
骨一
骨二
外三
五官
妇产
烧伤
急诊
7
5
5
3
3
2
9
2
2
3
3
从上报情况来看，外三科、内一科上报例数基本达标，个别科室上报例数过少，可能存在漏报或隐瞒不报的现象。
3、按等级分类
Ⅶ级8例：
常见问题一是将两种相似药品混淆加错或葡、盐不分、溶液剂量错误等，经再次查对后发现及时改正；二是手术患者未及时备皮
Ⅵ19例：
主要问题一是采血标本与化验单、电脑信息不符，导致标本退回，二次采血；二是未正确、按时执行医嘱，如将静脉滴注执行为静推，硫酸镁导泻执行为甘露醇导泻
Ⅴ15例：
主要问题一是药液外渗致局部肿胀；二是紫外线消毒导致眼部不适；三是静脉治疗后未及时松解止血带；四是跌倒、脱管等
Ⅳ2例：
主要问题一是患儿液体外渗后行局部热敷致皮肤烫伤；二是心电导联线长期受压于患者背部，导致局部皮肤出现水泡。
4、按原因分类
（三）护理工作指标合格率
1、护理指标合格率对比图
护理质量同比呈上升趋势，持续改进成效显著；其中，归档病历、病区管理质量进步明显，合格率涨幅较大达2.7个百分点，整改成效好；其余指标均有小幅增涨。
2、科室护理指标合格率综合情况
科室年度护理质量指标综合排名：
内三科（第一名）、内一科（第二名）、五官科（第三名）；护理质量进步较大科室是内三科、急诊科；烧伤科、骨二科、外三科下降幅度大。
3、存在的主要问题。
一是对于特殊患者（老年、手术、心肺疾病等）卧位及药品滴速控制不符合要求；二是专科护理措施不突显，落实不到位；三是归档病历把关不严，存在缺页现象；四是特殊病情观察、治疗、处置、用药无效果观察跟踪记录；五是健康宣教存在“命令式”教育，缺乏亲和力和沟通技巧；六是操作中缺乏人文关怀，解释工作不到位，个别护理人员操作不规范，存在随意性；七是个别科室病区物品摆放不规范。
（四）学术组工作运行情况
院内压疮小级会诊例数18例，其中院内发生1例，院外带入11例，高危压疮人群6例；全院各类管道例数共计2000余例，但管道小组全年无会诊。
（五）护理晨会交接班。
2015年，护理部对工作人员的礼仪、团队精神及沟通技巧进行了系列的专题培训，借此契机，对导医及护士晨会交接班流程予以设计和改造，率先在骨二科试行，组织全院科室进行观摩学习并推行，期间不定期对科室此项工作的开展情况进行调研，外请讲师予以专业指导，现已在全院推广并形成固有模式。
护理晨会通过仪容仪表互检、工作交接、交流学习、互勉互励等环节，达到了进一步规范仪容仪表、构建和谐工作氛围、知识共享和提升团队精神的目的。
二、存在的问题及原因分析
（1）护理质量管控认知偏差。
个别护理人员对护理质量管控存在错误的认知和误解，认为质控员就是专门找问题、考评扣罚的，因此，对此项工作存在排斥心理，在工作中出现的问题往往是能瞒则瞒，不能正视自己存在的不足，导致护理工作中一些安全隐患不能及时排除。
（2）护理质量管控工作开展不够深入。
今年，科室的一级质量管控体系得以完善，制度健全，分工明确，但从具体工作开展来看，查找问题不够深入具体，仅停留于表面现象。
（3）安全意识淡化。
个别护理人员安全意识淡漠，思想上不够重视，工作责任心不强，存在侥幸心理，导致查对制度未能得到较好落实，从上报的不良事件可以看出，因查对不认真发生的问题占较大的比例。
（4）专业技术水平有待提高。
个别人员缺乏专业知识及临床经验，对护理工作中存在的风险问题未能做出预见性的评估，采取应对防护措施。
（5）学术活动开展不经常。
我院现有压疮、管道两个护理学术小组，其中，压疮小组工作已在全院广泛推广，全年会诊18例，愈后良好，尚需提高会诊质量；管道组工作相对滞后，未得到普及，需加强宣传力度。
三、下一步打算
（一）实施标准化护理质量管理。
根据标准质量年建设活动及等级医院评审要求，进一步建立建全各项护理规章制度、岗位职责、工作质量标准及绩效考评方案，做到各项工作有章可循、有据可依，使质量管理工作更加科室化、标准化、规范化、细化。
（二）护理质量管控前移。
采取护理质量管控前移的方法，将一级质控工作延深到临床的一线护理人员，将部分护理骨干纳入院级质量管控，使更多的工作人员参与管理，树立护理质量人人有责的思想理念，点滴渗透，改变观念。
（三）提高护理人员综合素质。
注重护理队伍整体素质的提升，进行法律法规、增强团队精神、礼仪规范、沟通技巧等专题培训学习
（四）加强学术建设。
为深化护理学术研究，拟增建1-2个护理学术小组，各学术组建立完善的管理体系，工作制度、职责、分工明确，制定会诊流程图、评估会诊单及上报表格等，加大全院宣传力度，组织全院人员进行培训学习，定期组织召开学术交流会。
（五）注重专科护理建设。
近年来，我院重视专科护理人才培养，专科护士越来越多，专科护士作为学科带头人、临床护理专家，具有丰富的临床经验及护理学前沿的新知识、新技术、新思维，为使其充分发挥其效能，学有所用，带动科室业务建设，拟制定《专科护士管理使用办法》，以规范管理。
（六）提高护理人员的专业技能。
按计划落实《护理人员分层次培训考核》，加强护理人员基础知识及专业技能的学习，多渠道组织学习各类相关专业知识，拓宽知识面。
（七）注重团队精神建设。
在2015年团队精神培训的基础上，继续外请讲师进行效果固化培训学习，同时，进一步推进护理晨会交接班，今年，计划组织科间相互学习、交流，开展“比、学、赶、超”活动，营造良好的工作学习氛围，全面推进此项工作。
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